医院病历模板.docx

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医院病历模板

入院记录

姓名：

籍贯：

性别：

单位：

年龄：

入院日期：

婚否：

记录日期：

民族：

病史叙述者：

职业：

可靠程度：

住址及联系电话：

主诉：

现病史：

既往史

系统回顾

头颈五官：

无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无眩晕，鼻出血、无牙痛，牙龈出血，无声音嘶哑。

呼吸系统：

无咳嗽、咯痰，无呼吸困难，无咽痛，无胸痛，无咯血、无低热、盗汗、消瘦。

循环系统：

无心前区不适，无胸闷、气短、无心悸，无下肢无水肿，无晕厥。

消化系统：

无食欲减退、反酸、腹痛，无嗳气、吞咽困难、腹泻、呕吐、黄疸、便秘、呕血，无黑便史。

泌尿系统：

无尿急、尿痛，无腰痛、血尿、尿量异常，无排尿困难，无颜面水肿，无水肿。

内分泌与代谢系统：

无口渴、多饮，多尿，消瘦，无畏寒、多汗、视力模糊，无食欲减退，无头痛、心悸，无水肿，无显著肥胖史。

无双手震颤、性格改变。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

造血系统：

无头晕，无眼花、耳鸣，无齿龈出血、鼻出血，无皮肤淤点及淤斑，无肝脾大，无自发性骨骼痛。

肌肉骨关节系统：

无关节疼痛、红肿及畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩、肌肉痛。

神经系统：

无头痛、头晕、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠，无视力障碍、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。

精神状态：

无幻觉、妄想、情绪异常史。

否认“高血压、冠心病”病史。

否认有“肝炎、结核”等传染病史。

预防接种史不详。

无外伤及手术史。

磺胺药过敏。

个人史：

生于原籍，无疫区及疫地久居史。

无化学性、放射性物质接触史。

无其他不良嗜好。

婚育史：

适龄结婚，育2女1子。

爱人及子女均体健。

家族史：

父母已故，死因不详，否认家族中糖尿病病史。

否认家族遗传病史。

体格检查

体温℃脉搏次／分呼吸次／分血压mmHg

一般状况发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2

皮肤粘膜皮肤色泽正常，无皮疹及皮下出血，无肝掌及蜘蛛痣。

皮肤粘膜温度正常，湿度正常，未见黄疸。

淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部头形正常，头部无疤痕。

眼：

眼睑无水肿，睑结合膜无充血、水肿，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆，左右瞳孔均为3.5mm，对光反射存在，调节及辐辏反射存在。

耳：

听力佳，无流脓及乳突压痛。

鼻：

中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区压痛。

口腔：

颜面及口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿，牙龈无红肿溢脓。

咽部无红肿，扁桃体无肿大，声音无嘶哑。

颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。

肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部胸廓对称。

腹式呼吸为主，呼吸平稳，节律规整。

肺脏：

视诊呼吸运动对称。

触诊肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度均等，双肺语音震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩诊呈清音，肺下缘位于右侧锁骨中线第6肋间，肩胛下角线上第10肋间，移动度为8cm。

听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音。

语音传导正常，无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊心前区无异常隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm。

触诊心尖部无震颤、摩擦感，无抬举性搏动，心尖搏动位置同上。

叩诊胸骨扣击痛阴性，心界不大。

心脏相对浊音界如下：

右侧（cm）肋间左侧（cm）

Ⅱ

Ⅲ

Ⅳ

Ⅴ

注：

锁骨中线与前正中线之间距离为8.5cm。

听诊心率80次/分，心律规整，A2＞P2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

无心包摩擦音。

桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。

周围血管征无毛细血管搏动及枪击音。

腹部

视诊腹平坦、对称。

腹壁静脉无怒张，无皮疹,下腹部脐与耻股联合之间可见10cm手术瘢痕，无胃型、肠型、蠕动波及肿物隆起。

触诊腹壁柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张、无振水音及液波震颤，膀胱不胀，肝、脾和肾肋下未触及。

叩诊无移动性浊音，肝浊音界存在。

肝上界在右侧锁骨中线第5肋间，双侧肾区无叩击痛。

听诊肠鸣音2－3次/分，无血管杂音。

肛门与直肠未查。

外生殖器未查。

脊柱弯曲正常，无畸形，活动度正常，无压痛或叩痛。

四肢无畸形，杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折，活动正常，无红肿、压痛和畸形、关节活动不受限。

神经反射皮肤划纹征（-），腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Hoffmann征（-），Babinski征（-），Oppenheim征（-）,Kernig征（-），Brudzinski征（-）。

专科情况无。

辅助检查：

血常规：

尿常规：

随机血糖：

糖化血红蛋白

糖耐量试验+胰岛功能+C肽试验：

0’30’60’120’180’

Glu（mmol/l）:

INS（uIu/l）:

CPT（ng/ml）：

肝功能：

肾功能：

血脂：

离子全项：

抗胰岛素抗体（*性）、抗胰岛素细胞抗体（*性）、抗谷氨酸脱羧酶抗体（*性）

乙肝表面抗原：

*性。

尿微量白蛋白L、尿转铁蛋白mg/L、尿a1微球蛋白mg/L、β2微球蛋白mg/L正常范围内。

尿N乙酰βD氨基葡萄糖甘酶L。

凝血五项正常范围内。

心肌酶谱正常范围内。

颈部及双下肢血管彩超：

1、右侧锁骨下动脉斑块形成；2、双侧颈总动脉内斑块形成；3、双侧故总动脉斑块形成；4、双侧腘、胫前及足背米粒样小斑块形成。

颈椎正侧位片：

颈椎各椎体未见明显异常。

心电图：

窦性心律，ST-T改变。

入院诊断

记录者（签字盖章）

审阅者（签字盖章）

记录日期年月日

病史属实患者或家属签字（大病例要求请病人签字确认病情属实）

病程记录

2009-06-17（要求：

当班8小时内完成首次病程记录，24小时内完成大病例）

×××，男，岁,因×××××××××5年，加重1个月入院。

该病历特点：

1、中年男性，起病缓，病史较长。

2、该患5年前无明显诱因出现×××××××××，无×××××××××，就诊于当地医院，检查发现空腹血糖升高，达L,诊断为“×××，××××××”，口服“二甲双胍”等药物控制血糖，空腹血糖控制在mmol/L－mmol/L之间，餐后2小时血糖在mmol/L－mmol/L之间。

1个月前×××××××××（病情变化情况），今日为系统诊治来我院，门诊以“×××”收入院。

病程中精神状态较好，伴随症状×××，无××××，无××××，无××××，食欲××，饮食睡眠情况,大小便情况。

3、既往否认高血压，冠心病病史。

否认肝炎、结核病史及接触史无食物药物过敏史。

4、查体：

体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双手平伸震颤阴性。

双下肢无指凹性水肿。

5、辅助检查：

暂缺。

根据病人特点，诊断分析如下：

1、2型糖尿病：

对支持/不支持的证据进行分析，故可明确此诊断。

2、糖尿病视网膜病变：

此病是糖尿病患者最常见眼睛病变，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。

5年前无明显诱因出现视物模糊，当地医院诊断为“糖尿病视网膜病变”，故诊断明确。

3、××××：

××××××××××××。

综上所述，该患初步诊断为：

2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。

（要有鉴别诊断的内容，根据病情逐一排除）

诊疗计划：

拟检查项目：

肝功、肾功、血糖、血脂，心肌酶，胰岛素、C-肽分泌功能，胰岛自身抗体，血、尿常规，糖化血红蛋白，尿微量白蛋白，3日回报；胸部正位片1日内完成，腹部彩超3日内完成。

拟住院天数：

10天；拟住院费用：

8000元；拟治疗计划：

糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、眼科会诊及对症治疗。

医生签字盖章

2009-06-17（入院/出院分别记录医患沟通记录并签字）

医患沟通记录

***主治医师与患者及家属交待病情记录：

根据该患临床特征，“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变。

”诊断可明确。

目前糖尿病的治疗方案是以饮食治疗和合适的体育锻炼为基础，根据不同病情予以药物治疗。

饮食治疗有利于改善高血糖，脂代谢紊乱。

主食以粗粮、杂粮为佳，每餐主食二两，少吃油炸、油煎等高热量食品，三餐定时定量比例合理，每餐都应含有碳水化合物、脂肪、蛋白质。

有规律的运动可以减少胰岛素的用量，同时达到稳定、持久控制血糖的目的。

同时运动也可降低血糖、血脂、血液粘稠度。

通过运动可增加病人对血糖及血脂的利用，使其血糖血脂有所下降。

运动有利于防止和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，可以减轻肥胖病人的体重，增强体质。

治疗期间还可能出现低血糖反应，应准备适当含糖食物或饮料备用。

患者及家属表示知情并理解。

患者或家属签字：

医生签字：

/

2009－06－18（每周2次主治医师查房记录，48小时内有第1次主治医师查房，要对疾病作出初步诊断及鉴别诊断，提出具体治疗意见。

病例要求入院3天内下临床诊断）

主治医师查房***主治医师查房：

患者男性，55岁，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。

既往体健。

查体：

体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖，自主体位，神志清楚，查体合作。

身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双手平伸震颤阴性。

双下肢无指凹性水肿。

辅助检查：

空腹血糖l，餐后2小时血糖l，甘油三酯l，总胆固醇l,高密度脂蛋白胆固醇L，低密度脂蛋白胆固醇L，载脂蛋白A1dl，载脂蛋白dl，间接胆红素：

L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白%，尿常规：

尿蛋白1+，肾功正常，心电图：

窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：

双肺纹理增强。

体感诱发电位：

双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。

四肢多普勒：

双侧踝肱比。

腹部彩超：

脂肪肝。

眼科会诊：

右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。

双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。

综上所述，该患可明确“2型糖尿病、糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病Ⅳ期、血脂代谢紊乱、脂肪肝”诊断。

糖尿病长期高血糖常并发微血管病变，微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经、心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。

视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，主要表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，常见于病史超过10年的患者。

按其发生发展分为五期：

Ⅰ期：

糖尿病初期，肾脏体积增大，肾小球滤过率增高，肾小球内压增高；Ⅱ期：

肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率正常或间歇性增高；Ⅲ期：

早期肾病，出现微量白蛋白尿；Ⅳ期：

临床肾病，尿蛋白逐渐增高多，可伴有浮肿和高血压，肾功能逐渐减退；Ⅴ期：

尿毒症。

目前治疗上暂给予糖尿病饮食、胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。

继续监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，并防止低血糖反应。

眼底病变于眼科预约激光光凝治疗。

临床诊断：

2型糖尿病

糖尿病视网膜病变

糖尿病肾病Ⅳ期

血脂代谢紊乱

脂肪肝

诊断依据：

男，55岁，×××××××××（主诉症状+时间）。

查体：

体温℃，脉搏次／分，呼吸次／分，血压mmHg，发育正常，营养良好，腹型肥胖。

身高cm，腰围cm,体重kg，体重指数kg/m2，双肺呼吸音清，心率次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

辅助检查：

（阳性化验，电诊，放射线等检查结果）

眼科会诊情况：

治疗原则：

糖尿病饮食、餐后适当运动，胰岛素降糖、改善微循环、降血脂及对症治疗。

/

2009－06-20（每周一次副教授以上人员或主任查房记录，要求记录疾病的诊断，鉴别诊断，诊治意见，疾病相关诊治现状及最新进展情况等）

教授查房***教授查房：

患者中年男性，口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。

病程中始终应用口服降糖药物，发现眼底病变5年，此次视力明显减退。

查体：

血压130/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，心肺腹无异常，双下肢无水肿。

入院后已给予胰岛素泵强化治疗控制血糖，眼科会诊后见右眼虹膜新生血管，双眼底微血管瘤及出血、渗出性病变，已于眼科急行眼底激光光凝治疗1次。

糖尿病特征性的微血管病变主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病为著。

视网膜病是糖尿病患者最常见眼睛病变，表现为视力下降明显，是糖尿病患者失明的主要原因，表现为视力下降明显。

糖尿病病程超过10年，大部分患者合并程度不等的视网膜病变。

其按眼底改变可分为六期，分属两大类。

Ⅰ期：

微血管瘤，出血;Ⅱ期：

微血管瘤，出血，并有硬性渗出;Ⅲ期：

出现棉絮状软性渗出。

以上3期为背景性视网膜病变。

Ⅳ期：

新生血管形成，玻璃体出血;Ⅴ期：

机化物增生；Ⅵ期：

继发性视网膜脱离，失明。

以上三期为增殖性视网膜病变。

当眼底出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变。

严格控制糖尿病是防治视网膜病变的基本措施，应努力使空腹血糖及餐后血糖均接近正常水平。

若从糖尿病初期就能始终严格控制血糖，可显著推迟视网膜病变的发生与发展。

对进展迅速的慢性病变，应尽早使用胰岛素。

对出血急性期的患者暂不宜活血化瘀，抗血小板，抗凝等治疗。

故停用银杏叶提取物（金纳多）静点，也不宜应用阿司匹林治疗。

于眼科进行的激光光凝治疗可以消除眼底新生血管及微血管瘤，防治大范围的眼底出血发生。

目前患者应用胰岛素泵后，空腹血糖控制在L左右，昨日三餐后2小时血糖分别为l，l，l，血糖控制尚可，继续降糖，对症治疗。

/

2009-06-23（一级护理随时记录病情，且标注时间；二级护理每2-3天记1次病程记录；三级护理3-5天1次病程记录，内容包括诊断，鉴别诊断，化验检查结果分析，医嘱更改情况，医患病情沟通内容等）

今日查房：

患者一般状态良好，仍双眼视物模糊，无虚汗、心慌等不适感。

查体：

血压130/80mmHg，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

为方便患者出院后长期应用胰岛素，已改为四次胰岛素注射，餐前注射短效胰岛素，模拟近餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖，睡前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量。

患者今晨空腹血糖l，监测血糖，防止低血糖反应。

根据血糖情况调整胰岛素剂量。

再次请眼科会诊：

诊断新生血管性青光眼（右），糖尿病性视网膜病变，继续光凝治疗，肾功能许可给予20％甘露醇250ml静点，该患肾功能正常，故给予甘露醇静点

2009－06－25

主治医师查房***主治医师查房记录:

患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：

体温36.6℃，血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率74次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖l，三餐后2小时血糖l，l，l，早餐及午餐后两小时血糖偏高，患者自述饮食规律，三餐定时定量，餐后血糖偏高，考虑为餐前胰岛素量不足，调整胰岛素剂量，继续监测血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。

2009－06－27

教授查房***教授查房：

同意目前治疗方案。

2型糖尿病的病理生理学主要表现为胰岛素分泌异常及胰岛素抵抗，主要表现为肝糖输出增加及肌肉摄取葡萄糖减少。

近年来研究还表明：

2型糖尿病的发生还与脂肪组织分解作用增强、肠促胰素分泌减少、胰高糖素分泌增加、肾小管重吸收葡萄糖增加以及下丘脑神经递质调控障碍有关。

2005-2006年我单位参与的全国2型糖尿病住院患者并发症调查发现：

在住院的2型糖尿病患者中约%合并糖尿病神经病变，%合并视网膜病变，%合并糖尿病肾病，%合并缺血性心脏病，%合并脑血管病，以及约5%左右合并糖尿病足。

患者现应用四次胰岛素注射方案，即餐前注射短效胰岛素，模拟进餐后胰岛素脉冲式分泌，降低餐后血糖；晚餐前注射长效胰岛素，模拟基础胰岛素，控制空腹血糖，注意监测血糖，调整胰岛素剂量，余治疗不变。

2009－05－29

今日查房：

患者现一般状态好，近日血糖下降明显，无饥饿、心慌、大汗等低血糖反应。

查体：

血压110/70mmHg，心肺腹无异常。

双下肢无水肿。

患者今日空腹血糖l以上，昨日三餐后2小时血糖l，l，l，患者无明显低血糖症状，血糖控制良好，继续监测血糖情况，防止低血糖反应发生。

2009-07-01

主治医师查房***主治医师查房记录:

患者治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：

血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖l，昨日三餐后2小时血糖l，l，l，血糖控制尚可，继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。

患者病情稳定，明日改三级护理。

2009-07-04

今日查房：

患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：

血压130/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖l，昨日三餐后2小时血糖l，l，l，早餐及午餐后2小时血糖略高，嘱其控制饮食。

继续根据血糖调整胰岛素剂量，预防低血糖反应。

患者属病情稳定的慢性病患者，从今日起病程记录改为五天一次。

2009-07-07

主治医师查房***主治医师查房：

患者血糖控制较好，无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：

血压120/70mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，律整，双下肢无指凹性水肿。

为方便患者出院后治疗，要求减少胰岛素注射次数，改为诺和灵30R早14u晚9u餐前30分皮下注射，其中30%为短效胰岛素，主要降低餐后血糖，70%为中效胰岛素，降低第二餐餐后血糖及空腹血糖，同时必须保证中午及时进餐，否则易出现低血糖反应，继续监测血糖，调整胰岛素治疗，并注意防止发生低血糖反应

2009-07-09

今日查房：

患者一般状态良好，双眼视物模糊明显好转，治疗期间无心慌、出汗、手抖、饥饿感等低血糖反应。

查体：

血压110/70mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，双下肢无指凹性水肿。

今日空腹血糖l，血糖控制尚可，病情明显好转，故准于今日出院。

2009－07-09

出院医患沟通记录

***主治医师向患者朱作宽交代出院注意事项:

出院后继续控制饮食，适当运动。

每日主食6两，鸡蛋1枚，瘦肉2两，牛奶半斤，大豆腐2两，青菜1-2斤，油2勺，盐5克。

餐后半小时适当运动，每次运动半小时左右。

规律应用胰岛素，诺和灵R30早16u晚11u餐前30分皮下注射，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量，防止低血糖反应。

每周至少测2天血糖，包括空腹及餐后2小时血糖，每月复查尿常规。

3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电。

出院小结

姓名性别年龄出院日期：

2009年07月09日

入院诊断2型糖尿病

出院诊断2型糖尿糖尿病视网膜病变糖尿病肾病Ⅳ期血脂代谢紊乱脂肪肝

治疗结果好转

入院主要病情、检查、治疗过程和出院病情摘要：

该患发现口渴、消瘦、双眼视物模糊5年，血糖控制不佳1个月入院。

查体：

体温36.0℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120/80mmHg，身高173cm，腰围90cm,体重75kg，体重指数25.09kg/m2，甲状腺不大，咽部无红肿，扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，心率80次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。

双下肢无指凹性水肿。

辅助检查：

空腹血糖l，餐后2小时血糖l，甘油三酯l，总胆固醇l,高密度脂蛋白胆固醇L，低密度脂蛋白胆固L，载脂蛋白A1dl，载脂蛋白dl，间接胆红素：

L，尿微量白蛋白100mg/L，糖化血红蛋白%，尿常规：

尿蛋白1+，肾功正常，心电图：

窦性心律，心电轴不偏，不正常心电图，心肌劳损，胸片：

双肺纹理增强。

体感诱发电位：

双上肢及双下肢末梢各项指标均在正常范围之内。

四肢多普勒：

双侧踝肱比。

腹部彩超：

脂肪肝。

眼科会诊：

右眼虹膜表面新生血管，晶体浑浊，视盘色淡，散在出血渗出大量，左眼晶体浑浊，视盘界限请，散在出血渗出。

双眼B超示双眼玻璃体混浊明显，双眼底渗出、出血，球壁不均匀增厚。

患者无慢性咳嗽、咳痰病史，肺部听诊未闻及干湿罗音。

综上所述，临床诊断明确。

经胰岛素降糖、营养神经及对症治疗21天，现血糖控制尚可，要求出院，故准予出院。

出院注意事项：

1、控制饮食，适当运动。

2、规律应用胰岛素，监测血糖，根据血糖值调整胰岛素剂量。

预防低血糖。

3、定期复查。

主治医师（签字盖章）住院医师（签字盖章）2009年07月09日

出院指导

1、控制饮食，适当运动。

每日主食5－6两，鸡蛋1个，牛奶半斤，大豆腐2两，瘦肉1两，青菜1-2斤，油2勺，盐5克，戒烟酒。

避免受凉，防止感冒。

避免过劳及情绪激动。

2、具体治疗方案

胰岛素方案

口服药物方案

监测血糖，包括空腹及餐后2小时血糖。

空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。

若血糖高，调整饮食后，连续几天仍高，空腹或餐前血糖高于8mmol/L，餐后2小时高于12mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础上调。

空腹血糖不高，餐后血糖高于10mmol/l，调整早餐前胰岛素，以1－2单位为基础上调。

若血糖偏低，除外饮食量少、运动量大等因素后，空腹或餐前血糖低于5mmol/L，将晚餐前胰岛素以2单位为基础下调，若餐后2小时血糖低于5mmol/L，调整早餐前胰岛素以2单位为基础下调；

一般3-5天调整一次。

最好：

空腹血糖—L，餐后血糖mmol/L。

较好：

空腹血糖＜7mmol/L，餐后血糖＜10mmol/L。

若出现饥饿、心慌、大汗、软弱无力等反应时，立即测血糖，若低，立即进食，减少相应胰岛素剂量。

3、每周至少测2天血糖，每月复查尿常规，3个月检查一次糖化血红蛋白，每年全面检查一次，包括血糖、血脂、肝功、肾功、尿常规、血常规、尿微量白蛋白、眼底、心电图。

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