护理核心制度口袋书资料.docx
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护理核心制度口袋书资料
1.病房管理制度
2.病房药品管理制度
2.1病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
2.2病房二类精神药品管理制度
2.3高危药品管理制度
2.4病区抢救药品管理制度
2.5病区备用基数药品管理制度
2.6住院患者自备药品管理制度
3.护理会诊制度
4.护理查房制度
5.护理病例讨论制度
6.分级护理制度
7.交接班制度
8.执行医嘱制度
9.护理查对制度
9.1医嘱查对制度
9.2服药、注射、输液查对制度
9.3输血查对制度
9.4手术患者查对制度
10.护理不良事件管理制度
11.压疮管理制度
12.坠床/跌倒预防与管理制度
13.导管安全管理与非计划性拔管登记报告制度
14.安全输血制度
15.住院患者身份识别、转接与登记制度
16.病房消毒隔离制度
17.护理文书书写基本规范与质量监管制度
18.手部卫生规范与质量监管制度
一．病房管理制度
1.病房由护士长负责管理。
2.保持病房整洁、舒适、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。
3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，精密贵重仪器有使用要求并专人保管，不得随意变动。
4.定期对患者进行健康教育。
定期召开工休座谈会，征求意见，改进病房工作。
5.病房注意通风。
6.医务人员必须按要求着装，佩戴胸牌上岗。
7.危重患者、卧床患者必须穿病员服，携带必要生活用品。
8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失及时查明原因，按规定处理。
二.病房药品管理制度
1.病房内所有药品有基数，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
2.病房内基数药品，应指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。
3.每日清点并记录，定期（每月）检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。
4.抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚，班班检查，保证随时急用。
5.特殊及贵重药品应注明床号、姓名，单独存放并加锁。
6.需要冷藏的药品（如：
白蛋白、胰岛素等）要放在冰箱内，以免影响药效。
7.患者专用的药物停药后及时退药。
8.病房毒麻药管理要求：
8.1病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。
8.2设专柜存放，专人管理，严格加锁，并按需保持一定基数，每班交接班时，必须交接点清，双方用正楷签全名。
8.3医生开医嘱及专用处方（淡红处方）后，方可给该患者使用，使用后将空安瓿交至药房。
8.4建立毒麻药使用登记本，注明患者姓名、床号、使用药名、剂量、使用日期、时间等，护士正楷签名。
8.5如遇必要时医嘱且当患者需要使用时，仍需有医生所开的医嘱、专用处方，使用后将空安瓿交至药房。
9.在病区不得混合存放高浓度电解质制剂（包括氯化钾、超过0.9%的氯化钠等）、肌肉松弛剂、细胞毒性药物、化疗药物等高危药品，必须单独存放，有醒目的标志，并有使用剂量的限制。
10.对夜间、节假日的临时紧急用药应及时通知保障中心工作人员从药房领取。
（一）病区麻醉药品、一类精神药品管理制度
1.原则上病区不备用麻醉药品及一类精神药品，特殊科室如手术麻醉科、中医肿瘤科等备用麻醉药品及一类精神药品，须科主任提出申请，药剂科主任及分管院长审批后，方可备用。
2.储存麻醉药品、一类精神药品应根据用量规定固定基数，建立“备用麻醉药品及一类精神药品品种目录”，在品种目录上注明备用麻醉药品及一类精神药品的名称、规格、剂型及数量，品种目录经科主任、药剂科及分管院长审批后报药剂科备案。
当固定基数需改变时应经药剂科主任及分管院长批准。
3.应当指定一名工作责任心强、业务熟悉（掌握与麻醉、精神药品相关的法律、法规及规定，熟悉麻醉药品、一类精神药品使用和安全管理工作）的护士负责麻醉药品、一类精神药品的领用、储存保管及管理工作，人员应当保持相对稳定。
4.麻醉药品、一类精神药品应当存放在保险柜中。
5.凭麻醉药品、一类精神药品处方及空安瓿到药房领取麻醉药品、一类精神药品，领取后的总数量不得超过本病区固定基数。
6.对麻醉药品、一类精神药品护士班班检查并记录；专管人员每周星期二检查并记录，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果。
7.使用麻醉药品、一类精神药品注射剂时应填写“麻醉药品、一类精神药品使用记录”，对未用完的最小包装剩余药液进行销毁，销毁应有两人在场，并有销毁记录。
8.在储存、保管麻醉药品、一类精神药品过程中发生丢失或者被盗，应当立即向药剂科主任及分管院长报告。
9.对过期或损坏的麻醉药品、一类精神药品应交药剂科，由药剂科按规定进行销毁，交接时双方签字。
10.麻醉药品、一类精神药品检查内容包括：
10.1管理是否安全。
10.2账物是否相符。
10.3记录是否规范。
10.4药品包装、质量是否符合要求。
（二）病房二类精神药品管理制度
1.储存二类精神药品应根据用量规定固定基数，科室应建立“备用二类精神药品品种目录”，在品种目录上注明备用二类精神药品的名称、规格、剂型及数量，品种目录经科主任审批后报药剂科备案。
当固定基数需改变时应经药剂科主任批准。
2.应当指定一名工作责任心强、掌握二类精神药品使用和安全管理工作的护士负责二类精神药品的储存保管及管理工作。
3.二类精神药品应当专柜加锁保管。
4.凭二类精神药品处方到药房领取二类精神药品，领取后的总数量不得超过本病区固定基数。
5.对二类精神药品护士班班检查并记录；专管人员每周星期二检查并记录，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果。
6.在储存、保管二类精神药品过程中发生丢失或者被盗，应当向科主任及药剂科主任报告。
7.对过期或损坏的二类精神药品应交药剂科，由药剂科按规定进行销毁，交接时双方签字。
8.二类精神药品检查内容包括：
8.1管理是否安全。
8.2账物是否相符。
8.3记录是否规范。
8.4药品包装、质量是否符合要求。
（三）高危药品管理制度
1.高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等。
2.高危险药品应专柜保管（带包装保存），不得与其他药品混合存放。
3.高危险药品存放药架应标识醒目，张贴医院统一制作的黑色字体标识提醒医务人员注意。
4.除护士长外，各科室还应指定一名责任心强的护士专管高危药品。
5.护士班班检查；专管人员每周星期二检查，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果。
6.药品标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象。
每个药盒按序、定点放置，一个药盒内只能放置一种药品，药盒按失效日期先后顺序从上向下放置，取用时按照从上向下拿取。
药盒内的药品按失效日期先后顺序从右向左放置，取用时按照从右向左拿取。
7.应保持药品柜干净、整洁，定期通风，做到“五防”，即：
防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。
若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、效期缺损）或经涂改者，要及时清理，不得使用，以免发生用药错误。
8.高危药品检查标准：
各种药品定位、单独存放，按顺序放置；药名、规格符合要求；无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象。
（四）病区抢救药品管理制度
1.抢救药品管理应做到“五固定”、“二及时”：
定品种数量、定点放置、定人保管、定期检查、定期调换；二及时：
及时检查、及时领取补充。
1.1定品种数量：
各科室应建立“急救车药品一览表”（电子版），在一览表上注明必备抢救药品及专科抢救药品的名称及数量，并送护理部备案。
1.2定位放置：
抢救药品应放在抢救车内，各科室应在抢救车外盖上张贴“抢救药品明示表”，在明示表上应注明抢救药品的序号、名称、数量及放置位置。
1.3定人保管：
除护士长外，各科室还应指定一名护士专管抢救药品。
1.4定期检查：
护士班班检查并记录；专管人员每周星期五检查并记录，如未上班则由护士长检查；护士长每周星期二及节假日前检查并记录；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果并记录。
1.5定期调换：
在有效期3个月前到中心药房调换新批号。
1.6及时检查并补充：
抢救药品使用后，应全面检查并及时补充，特殊情况24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应报告护士长协调解决。
2.抢救药品应齐全、标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象。
每个药盒按序、定点放置，一个药盒内只能放置一种药品，按失效日期先后顺序从右向左放置，取用时按照从右向左拿取。
3.为了便于护士检查抢救药品失效期，杜绝失效现象，各科室应在护士站电脑桌面上建立“急救车药品失效期一览表”（电子版），在“急救车药品有效期一览表”（电子版）上用不同颜色标记药品名称及有效期（蓝色表示半年以上失效；粉红表示三个月~半年失效；红色表示三个月内失效），注意及时更新。
4.若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、效期缺损）或经涂改者，要及时清理，不得使用，以免发生用药错误。
5.急救车使用频率低（平均1周以上使用一次）的科室，使用统一的一次性封条按要求粘贴封存。
封存前护士长/专管护士和另一名护士按一览表逐一核对，无误后封存，双人签名并填写封存时间，护士班班检查封条的完好情况。
6.抢救药品检查标准：
各种药品定位、单独存放，按顺序放置；药名、数量、规格符合要求；无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象。
（五）病区备用基数药品管理制度
1.备用基数药品管理应做到“五固定”、“二及时”：
定品种数量、定点放置、定人保管、定期检查、定期调换；二及时：
及时检查、及时领取补充。
1.1定品种数量：
各科室应建立“备用基数药品品种目录”，在品种目录上注明备用基数药品的名称、规格及数量，品种目录经护士长确认签字后报药剂科备案。
1.2定位放置：
备用基数药品应放在备用基数药品柜内，放置位置与地面及墙壁的距离应不小于10厘米。
所有药品带包装保存，口服、外用、注射用药分开放置，使用统一的药品标识标识清楚（口服药、注射药以及液体用绿色字体标识，外用药用红色字体标识）。
1.3定人保管：
除护士长外，各科室还应指定一名责任心强、业务熟练的护士专管备用基数药品。
1.4定期检查：
护士班班检查并记录；专管人员每周星期二检查并记录，如未上班则由护士长检查；专管护士/护士长每月定时（最后一个星期二）大检查一次，对存在的问题进行原因分析，提出整改措施，追踪整改结果。
1.5定期调换：
在有效期3个月前到中心药房调换新批号。
1.6及时检查并补充：
备用基数药品使用后，应及时检查和补充，特殊情况48小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应报告护士长协调解决。
2.备用基数药品账物相符、标签清晰，无变色、变质、失效、破损现象。
每个药盒按序、定点放置，一个药盒内只能放置一种药品，药盒按失效日期先后顺序从上向下放置，取用时按照从上向下拿取。
药盒内的药品按失效日期先后顺序从右向左放置，取用时按照从右向左拿取。
3.为了便于护士检查备用基数药品失效期，杜绝失效现象，建议科室建立“备用基数药品失效期一览表”（电子版），在“备用基数药品失效期一览表”（电子版）上用不同颜色标记药品名称及有效期（蓝色表示半年以上失效；粉红表示三个月~半年失效；红色表示三个月内失效），注意及时更新。
4.应保持药品柜干净、整洁，定期通风，做到“五防”即：
防潮、防虫、防火、防盗、防霉变。
若药品出现沉淀、变色、标签模糊（批号、效期缺损）或经涂改者，要及时清理，不得使用，以免发生用药错误。
5.备用基数药品检查标准：
各种药品定位、单独存放，按顺序放置；药名、数量、规格符合要求；无过期、变质、标签脱落或模糊不清等现象。
备注：
此细则适用于备用基数液体的管理。
（六）住院患者自备药品管理制度
1.原则上不使用住院患者自备药品，仅在医院无备药可供，病情确需的情况下，经科主任同意、医务科批准的某些个别特殊情况下，方可按照医嘱使用。
1.1病情急需，医院内无备药可供，应由药剂科积极组织供药。
1.2病情急需，医院内无备药可供，病人又有自备合格的药品。
2.如该药符合使用指征，应由患者在病历上签署“住院患者使用自备药品责任书”，尤其应注明药物的不良反应，并在医嘱上注明“自备药”。
3.若需由病房护士保管的“自备药”，则应在责任书中记录清楚“自备药”的规格、剂量、剂型、数量、效期等。
4.药物配制和使用前，由护士按常规要求进行查对及注意配伍禁忌。
5.不得保管与使用药品标志不清晰的药物。
6.医院任何员工不得给病人使用无医嘱的任何药物。
三.护理会诊制度
1.对于本专科不能解决的护理问题，需其他科或多科进行护理会诊的患者，应先向护理部提出会诊申请。
2.护士长填写护理会诊申请单并交至护理部。
3.护理部负责会诊的组织协调工作。
即：
确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。
4.会诊地点常规设在申请科室。
5.护理会诊的意见由科室管床责任组长整理并记录在护理会诊记录上，科室存档。
6.参加护理会诊的人员由护士长、专科护士、或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。
7.会诊第二日，护士长将会诊记录复印件交护理部存档。
四.护理查房制度
护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。
应在报告病例的基础上，针对患者和病例的特点，进行有针对性、有目的性的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。
1.查房目的：
1.1更新业务知识：
学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新知识、新方法、新技术等。
1.2找出护理上的难题，交流经验、教训。
2.查房要求
2.1护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对患者提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。
2.2护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。
通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。
2.3护理查房可采用多种形式，如个案护理、整体护理、教学查房及危重疑难病例的护理总结等。
2.4科室每月进行护理查房一次，护理部每季度护理大查房一次。
2.5查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。
2.6护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。
护士长对整个查房过程要给与质量监控，对查房中出现的问题应及时予以纠正。
3.查房程序
3.1护理查房前由护士长或查房主持人选择适宜的病例。
3.2根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。
3.3提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。
3.4护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或主持人进行总结性发言。
在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。
查房后列出重点学习内容，以备考核。
五.护理病例讨论制度
1.各病区根据病房实际情况组织召开护理病例讨论会，每月至少一次。
2.参加人员：
本病区全体护理人员。
3.实施对象：
疑难、死亡、典型、特殊患者等。
4.讨论要求：
4.1确定此病例的护理疑难问题。
4.2找出护理中存在的不足。
4.3提出解决问题的方法及改进的措施。
4.4总结应吸取的经验及教训。
六.分级护理制度
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。
分为四个级别：
特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1.特级护理
1.1病情依据
a.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；
b.重症监护患者；
c.各种复杂或者大手术后的患者；
d.严重创伤或大面积烧伤的患者；
e.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
f.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；
g.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
1.2护理要点
a.严密观察患者病情变化，监测生命体征；b.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
c.根据医嘱，准确测量出入量；
d.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e.保持患者的舒适和功能体位；
f.实施床旁交接班。
2.一级护理
2.1病情依据
a.病情趋向稳定的重症患者；
b.手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
c.生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
d.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
2.2护理要点
a.每1小时巡视患者，观察患者病情变化；b.根据患者病情，测量生命体征；
c.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
d.根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
e.提供护理相关的健康指导。
3.二级护理
3.1病情依据
a.病情稳定，仍需卧床的患者；
b.生活部分自理的患者。
3.2护理要点
a.每2小时巡视患者，观察患者病情变化；b.根据患者病情，测量生命体征；
c.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
d.根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
e.提供护理相关的健康指导。
4.三级护理
4.1病情依据
a.生活完全自理且病情稳定的患者；
b.生活完全自理且处于康复期的患者。
4.2护理要点
a.每3小时巡视患者，观察患者病情变化；b.根据患者病情，测量生命体征；
c.根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
d.提供护理相关的健康指导。
七．交接班制度
1.值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时地进行。
2.每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到病房，阅读病室交班报告、护理记录、交班本相关内容。
在接班者未到岗或未交接清楚之前，交班者不得离开岗位。
3.值班者必须在交班前完成本班的各项工作，写好病室交班报告及各项护理记录，处理好用过的物品。
遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。
白班应为夜班做好物品准备，如抢救药品、抢救用物、抢救仪器、消毒敷料、常备器械、被服等，以便于夜班工作。
4.交班中发现患者病情、治疗及护理器械物品等不符时，应立即查问。
接班时间发现的问题，应由交班者负责，接班后出现的问题由接班者负责。
5.交班内容及要求：
5.1书面交班：
交清住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、病危、死亡人数，以及新入院、手术、分娩、危重、抢救、预手术、特殊检查等情况，患者的诊断、病情、治疗、护理等。
5.2床头交班：
查看危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪、有安全隐患等患者的病情，如生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各专科护理执行情况等。
5.3交班、接班者共同巡视和检查病房的情况（清洁、整齐、安静、安全）。
5.4接班者应清点各类药品和其它医疗器械，若数量不符应及时与交班者核对。
八．执行医嘱制度
1．医嘱书写要求：
1.1必须写明下达医嘱的时间、患者姓名和床号。
1.2医嘱顺序：
a.专科护理常规及分级护理；
b.重点护理（如病危、病重、绝对卧床、特殊体位等）；
c.特别记录（如记出入量、定时测血压等）；
d.饮食；
e.治疗医嘱（根据用药种类、时间长短、用药方法等略加归纳，先后排列，以便于执行和打印）；
f.检查、化验等。
2．执行医嘱：
2.1处理后的医嘱由护士本人确认，及时打印医嘱执行单，并在医嘱执行单上签全名。
2.2护士必须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号、药名、剂量、次数、用法和时间无误后再执行。
2.3执行医嘱时必须按查对要求认真核对。
长期医嘱按规定时间执行，执行后在医嘱执行单上立即打“√”并签全名，临时医嘱应通知并督促有关人员在15分钟内执行，执行后在医嘱执行单上立即签全名并注明实际执行时间。
2.4需要时医嘱按长期医嘱处理，每执行一次在医嘱执行单上立即签全名并注明实际执行时间。
3．要求：
3.1常规医嘱一般在上午10：
00前开出。
3.2医护人员对患者的一切处置必须开写医嘱，不得口头吩咐（紧急抢救除外）。
3.3医生开写特殊医嘱后，应向值班护士口头交待清楚。
3.4护士执行医嘱时做到“五不执行”：
口头医嘱不执行（抢救除外）、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间和剂量不准确不执行、自备药无医嘱不执行。
3.5抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述一遍，与医生核对无误后，方可执行，空安瓿保留至抢救结束，核对无误后方可丢弃。
抢救结束督促医生6小时内据实补开医嘱。
3.6护士每班核对医嘱并签名，护士长每周星期一全面核对医嘱一次。
附件1：
执行医嘱流程
常规流程：
阅读-查对-确认-打印医嘱执行单-执行（操作前、操作中、操作后）-疗效及不良反应观察
1.医嘱处理护士接医生下达的医嘱后，认真阅读及查对。
2.查对医嘱无质疑后确认医嘱。
3.打印医嘱执行单。
4.医嘱处理护士按医嘱执行要求的缓急分配给护士执行。
5.医嘱执行护士接医嘱执行单后，认真查对，严格按照医嘱的内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。
6.医嘱执行后，应认真观察疗效与不良反应，必要时进行记录并及时反馈给医生。
九.护理查对制度
1．医嘱查对制度
1.1处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。
各班医嘱均由当班两名护士进行查对（如P班、N班只有一名护士当班，先一人认真查对，再和下一班接班的护士再次进行查对）。
1.2责任护士和N班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期（星期四）大核对一次。
1.3抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。
抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。
1.4护士长每周星期一总查对医嘱一次。
2．服药、注射、输液查对制度
2.1服药、注射、输液前必须严格进行三查八对。
a.三查：
操作前查、操作中查、操作后查。
b.八对：
对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
2.2清点药品时和使用药品前要检查药品外观、标签、有效期和批号，如不符合要求不得使用。
2.3静脉给药要注意有无变质、瓶口松动、裂缝。
同时使用多种药物时，要注意配伍禁忌。
2.4摆药后必须经第二人核对后方可执行。
2.5对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿。
2.6发药或注射时，如患者提出疑问，应及时查清，无误并向患者解释后方可执行，必要时与医生联系。
2.7观察用药后反应，患者因故未
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