中医方剂学第6章温里剂.ppt

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第六章温里剂,外寒直中,寒从中生,里寒证,寒在经脉温经散寒,寒在脏腑,肺气虚寒温肺散寒,心阳虚损温补心阳,中焦虚寒温中祛寒,肝经虚寒温经散寒,肾阳不足温补肾阳,心肾阳虚回阳救逆,分类：

部位有脏腑经络之异，病情有缓急轻重之别，故本章方剂分为温中祛寒、回阳救逆、温经散寒三大类1、温中祛寒，用治中焦虚寒证，代表方理中丸。

2、回阳救逆，用治阴盛阳衰，阳气将亡之证，代表方四逆汤。

3、温经散寒，用治阳气不足，经脉受寒，血行不畅之证，代表方当归四逆汤。

第一节温中祛寒,适应证,中焦虚寒证,中焦虚寒,阳虚失温温中祛寒药：

干姜、吴茱萸,脾失健运益气健脾药：

人参、白术,理中丸,伤寒论,人参干姜甘草炙白术各三两（9g）药量特点：

四味药量相等。

理中丸,组成,1、上药共研细末，蜜和为丸，每服9克，一日2-3次，开水送下。

服后饮热稀粥，并避风寒。

2、作汤剂，名人参汤，用量按原方比例酌定，一日一剂，分3次服。

服后饮热稀粥，并避风寒。

用法,理中丸,理中丸,主治,病证：

脾胃虚寒证；阳虚失血证；脾胃虚寒所致的胸痹，或唾涎沫；小儿慢惊。

病机分析及证候,中焦虚寒,失温,失运（升降）不欲食、吐、利、腹冷痛,失化（土不荣木）抽搐（慢惊）,失摄出血（下部）、喜吐涎沫,寒邪凝滞，心脉痹阻胸痛,舌淡苔白润，脉沉细或沉迟无力,四肢不温,理中丸,症状：

吐、利、冷、痛，不欲饮食，舌淡苔白，脉沉细无力。

理中丸,功用,温中散寒，补气健脾,理中丸,方解,君药：

干姜：

大辛大热，温中散寒,臣药：

人参：

甘温，补气健脾，,佐药：

白术：

甘苦温，燥湿健脾。

使药：

甘草：

调和诸药，益气健脾，,内生之寒，温必兼补,温补结合，以温为主。

配伍特点,理中丸,理中丸,辨证要点,除吐、利、冷、痛之主症外，应以畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉细为证治要点。

为温中祛寒的代表方，基础方。

理中丸,加减及附方,

（1）阳虚甚：

肢冷、下利清谷加附子、肉桂附子理中汤、桂附理中汤

（2）,纳运升降失常,胃不纳谷：

不思饮食加山楂、麦芽、神曲楂曲理中丸,胃不降浊：

呕吐加砂仁、半夏砂半理中汤,脾不运湿，积聚为痰：

兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏理中化痰丸,（3）气机阻滞：

脘腹胀满加枳实、茯苓加枳实、茯苓（枳实理中汤）（4）出血：

吐血、便血加黄芪、当归、阿胶、艾叶（胶艾理中汤）（5）唾涎沫加益智仁、山药（6）表兼风寒者加桂枝（桂枝人参汤）,现代运用,理中丸,急慢性胃肠炎、胃及十二指导肠溃疡、胃下垂、胃扩张、慢性结肠炎等属脾胃虚寒者，均可应用。

使用注意,使用注意：

湿热内蕴中焦或脾胃阴虚者禁用。

小建中汤伤寒论,小建中汤为何可治虚劳腹痛、悸烦和发热；,小建中汤,组成,芍药六两（18g）桂枝三两，去皮（9g）生姜切，三两（9g）大枣十二枚，擘（6枚）饴糖一升（30g）甘草二两，炙（6g）药量特点：

重用饴糖一升，芍药六两倍桂枝,水煎取汁，饴糖溶化入药汁中，分两次温服。

小建中汤,用法,主治,小建中汤,中焦虚寒肝脾不和,阳虚寒凝，土不荣木,腹中拘挛疼痛，喜温喜按，舌淡，脉细弦,化源匮乏，阴血不足,血虚失荣心悸，面色无华,阴虚内热心烦，手足烦热咽干口燥,功用,小建中汤,温中补虚，和里缓急,君药：

饴糖：

温，祛寒甘润，养血,臣药：

桂枝：

辛温，温阳祛寒白芍:

酸寒，益阴养血柔肝,缓急止痛。

佐药：

生姜、大枣：

桂枝+生姜+饴糖+甘草辛甘化阳温补中焦阳气饴糖+白芍+大枣+甘草酸甘化阴体现了阴阳双补,方解,阴阳双向调节，建中气，恢复化源,阴阳双补，芍药加倍,小建中汤,使药：

甘草：

补气，体现温补结合合桂枝，辛甘化阳合配芍药，缓急止痛,阴阳并调，以温中为主；肝脾同治，以补脾为主。

小建中汤,小建中汤,【难点内容】,1、“甘温除大热”的理由,

（1）所谓“大热”的病机：

所谓“大热”，指阳虚阴不长的虚热。

中焦脾胃虚寒不化生营血，营血偏虚不涵养虚阳，则虚阳外浮，出现虚热症状，手足烦热，咽干口燥。

（2）小建中汤功用：

温中补虚，建立中气，化生营血，以涵养虚阳，则虚阳不外浮，而虚热症状自愈。

运用,辨证要点,小建中汤,腹痛，喜温喜按，面色无华，舌淡苔白，脉细弦为证治要点。

加减变化,中焦寒重：

加干姜；气滞：

加木香；便溏：

加白术；气虚：

加人参、黄芪、当归以补养气血；,小建中汤,现代运用,胃及十二指肠溃疡、慢性肝炎、慢性胃炎、神经衰弱、再生障碍性盆血、功能性发热等属中焦虚寒，肝脾不和者，用之有一定疗效。

但当视其舌苔不腻者，才可用此方。

本方“甘温除热”，对于阴阳失调所产生的虚热，亦常应用。

小建中汤,4.附方：

a.黄芪建中汤：

本方加黄芪，增强补气建中之力，现代用于治疗虚寒性的溃疡病、慢性腹膜炎、神经衰弱等。

亦治表虚自汗。

b.当归建中汤：

加当归，增强补血活血止痛之功，用于妇女产后身体衰弱，腹痛不止，或小腹拘急痛牵涉及腰背，不能饮食者，可于一月内服4、5剂，令人强壮,小建中汤,c.大建中汤：

蜀椒干姜人参饴糖补虚散寒之力比小建中汤大，且有降逆止呕作用，故曰大建中，治中阳衰弱，阴寒内盛之腹痛呕逆。

小建中汤,温中健脾三方比较：

理中丸、大建中汤、小建中汤均有腹痛的见证，皆有温中散寒之功，以姜、桂之类为主药。

理中丸以吐泻腹痛为主证，是中焦虚寒，升降失调所致，故以干姜温中祛寒，参、术、草补气健脾，重点在于恢复中焦的升降；大建中汤证腹痛拒按，痛势剧烈，兼见腹部包块、呕吐厥逆等，是中阳衰微，阴寒内盛的现象，疼痛的部位是大腹，证型偏寒，故用蜀椒、干姜以温散凝结的寒邪，饴糖缓急以止腹痛，重点在于散寒止痛；小建中汤的腹痛兼喜温喜按，是脾胃虚寒，化源不足，导致阴阳两虚而平衡失调。

疼痛部位偏于上腹部（妇女痛经则偏于小腹），证型偏虚，故用姜、桂以温中阳，重用芍药益阴，合饴糖以缓急止痛，重点在于温中补虚，建立中气。

吴茱萸汤伤寒论,吴茱萸汤治疗呕吐，为何配伍甘补之人参、大枣？

吴茱萸汤为何主治三经病变；,吴茱萸汤,组成,吴茱萸一升人参三两大枣十二枚生姜六两,病证肝胃虚寒浊阴上逆证（阳明）胃中虚寒，浊阴上逆：

呕吐，胃脘疼痛，吞酸。

胃中虚寒（厥阴）肝寒犯胃，浊阴上逆巅顶：

浊阴上逆头痛干呕，吐涎沫（少阴）肾寒犯胃：

吐利，手足逆冷，烦躁欲死。

舌淡苔白脉细。

主治,温肝暖胃，降逆止呕,吴茱萸汤,功用,方解,君：

吴茱萸,温胃暖肝,行气止痛,降逆止呕,臣：

人参补脾益气，合吴茱萸，温补兼施,佐使：

大枣益气健脾，调药和中，合生姜调和脾胃，调和气血,佐：

生姜温胃散寒，和中止呕宣散水气,肝胃肾并治，温补并行；以温中降逆为主，佐以益气护阴。

配伍特点,吴茱萸汤,食后欲吐，或巅顶疼痛，干呕吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡苔滑，脉细迟或弦细。

运用,辨证要点,吴茱萸汤,加减变化,若呕吐较甚：

加半夏、砂仁；若疼痛较重，加高良姜，香附。

若吐酸甚者，加瓦楞子、海螵蛸。

吴茱萸汤,现代运用,慢性胃炎、妊娠呕吐、原发性高血压、充血性青光眼、神经性呕吐、血管神经性头痛、梅尼埃综合征等属肝胃虚寒者，可用本方治之。

吴茱萸汤,长于温脾止痛、止泻，为治中焦虚寒。

重在温阳补气，并能燥湿。

亦可用治阳虚失血，小儿慢惊，病后喜唾涎沫，霍乱吐泻，胸痹等属中焦虚寒者。

均有温中祛寒，益气补中之功。

均可用于中焦虚寒而见腹痛，肢冷，下利，呕吐等证。

长于温肝暖胃，降逆止呕。

用治阳明，厥阴，少阴三经虚寒证，尤适用于肝胃虚寒，浊阴上逆之吴茱萸汤厥阴头痛，干呕吐涎沫之证，亦治少阴肾寒，寒水侮土之吐泻证。

理中丸,第二节回阳救逆,阳衰病位：

心肾特征：

四逆+神衰欲寐、脉微,心肾阳虚治法,温里回阳：

附子、干姜,益气补中：

人参、甘草,四逆汤伤寒论,四逆汤,组成,附子一枚，生用去皮、破八片（15g）干姜一两半（6g）甘草炙，二两（6g）,二.用法：

1.先煮附子1.5-2小时，再入余药同煎，取汁温服。

强人可大附子一枚（20g），干姜三两（9-12g）。

2.制成口服液，每服10-20ml，tid。

3.制成针剂（四逆注射液），2-4ml，肌肉或静脉注射，q1-2h；或30ml加入10%GS50ml静脉滴注。

有回阳救逆，强心升压之效，治血压过低或休克所至的四肢厥逆，大汗淋漓，脉微欲绝。

主治,四逆汤,病证：

少阴病心肾阳衰寒厥证。

阳衰失温：

四肢厥冷、恶寒蜷卧心阳衰微，神失所养：

神衰欲寐肾虚及脾，火不生土：

下利清谷寒凝气滞，升降失常：

呕吐，腹中冷痛舌、脉：

舌淡苔白,脉微细,心肾阳衰厥证,功用,四逆汤,回阳救逆,方解,四逆汤,君药：

生附子：

温壮元阳，回阳救逆。

臣药：

干姜：

温中祛寒助阳通脉姜附相须为用，壮阳散寒，温里回阳之力大增，故有“附子无姜不热”的说法。

佐使：

甘草：

益气补中（温补结合）可以甘缓姜、附峻烈之性调和诸药，使之作用持久（适合于慢性病持久服用）,心脾肾兼顾，以峻温心肾为主；温阳与补气结合而使先后天互生。

配伍特点,四逆汤,运用,四逆汤,辨证要点,临床以四肢厥冷，神衰欲寐，舌淡苔白，脉微细为证治要点,附方1、通脉四逆汤组成：

四逆汤倍干姜，附子适当加量功用：

破阴回阳，通达内外主治：

心肾阳虚，阴盛格阳证。

2、四逆加人参汤,3、白通汤,现代运用,四逆汤,本方常用作为对心肌梗死、心力衰竭、急性胃肠炎吐泻过多、或某些急证大汗出而见休克，属亡阳虚脱者的急救方剂。

四逆汤,a.真热假寒者忌用。

b.服药呕吐者，可采取热药冷服的反佐法；难以服药者，可鼻饲给药，或用四逆注射液进行抢救。

c.中病即止，不可久服。

使用注意,第三节温经散寒,寒邪直中辛温散寒：

桂枝,寒凝经脉血脉不利活血通脉：

川芎、红花,素体正虚,阳气不足温里助阳：

肉桂、细辛,阴血亏虚滋阴养血：

当归、芍药、熟地,当归四逆汤伤寒论,1.四逆散、四逆汤与当归四逆汤的异同2.写出四首治疗“厥逆”的方剂，并答出其病机及药物配伍意义有何不同。

当归四逆汤,组成,当归三两（12g）桂枝三两，去皮（9g）芍药三两（9g）细辛三两（3g）甘草二两，炙（6g）通草二两（6g）大枣二十五枚，擘（8枚）水煎温服,用法,当归四逆汤,寒邪直中,阳气不足,损伤阳气,阳虚失温,手足厥寒舌淡苔白,寒凝经脉血行不畅痛证,阴血不足无以盈脉脉细欲绝或沉细,功用,当归四逆汤,温经散寒，养血通脉,方解,当归四逆汤,君,当归养血、活血,桂枝,细辛,温经散寒温助阳气,臣,白芍,滋养阴血，缓急止痛,佐,通草,通利血脉,制桂、辛之温燥,佐使,大枣,甘草,益气健脾养血调和诸药,阴阳并调，散寒为主；温中寓补，补中寓通。

当归四逆汤,配伍特点,以手足厥寒，脉细欲绝，舌淡苔白为证治要点。

当归四逆汤,辨证要点,1、经脉受寒，血脉不利，不通则痛痹症胃脘痛：

加吴茱萸、生姜、佛手、党参头痛：

加川芎、玄胡腰腿痛：

加牛膝、杜仲、枸杞,当归四逆汤,2、寒滞经脉，血脉不利，血行不畅肢冷，肌肤紫暗冻疮：

加丹参、川芎、鸡血藤紫斑肢寒（雷诺氏病）：

重用白芍，加丹参、川芎、附子痛经：

桃仁、红花、川芎、香附、泽兰,当归四逆汤,血栓闭塞性脉管炎、无脉症、雷诺病、小儿下肢麻痹等属血虚寒凝者，可用本方。

现代运用,本方偏于辛温，有养血作用，宜于血虚寒厥。

若病在肌表或酸痛者，可加重桂枝、细辛用量。

春夏炎热，容易化燥伤津，不宜多服。

阴虚火旺者忌服。

使用注意,当归四逆汤,大承气汤主治热厥，乃由热结内停，腑气不通所致。

故以大黄、芒硝攻下热结，枳实、厚朴行气导滞。

四逆散主治阳郁厥逆，乃由外邪传经入里，气机为之郁遏，阳气内郁，不能达于四末而致。

方中以柴胡升阳透邪，白芍养血柔肝，枳实理气解郁，甘草调和诸药。

四逆汤主治阳虚寒厥。

乃由寒邪深入少阴，阳气衰微所致，故以附子、干姜相须为用，回阳救逆；以甘草顾护中州延缓药力。

当归四逆汤主治血虚寒厥证。

乃由血虚受寒，寒凝血滞，四末失于温养，故以当归、桂枝养血温通，配伍芍药、细辛而助其力。

使阴血充，客寒除，阳气振，血脉通，厥逆除。