内科常见疾病鉴别诊断.docx

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内科常见疾病鉴别诊断

内科常见疾病鉴别诊断

短暂性脑缺血发作

1、局灶性癫痫：

癫痫发作常为刺激性症状，如抽搐、发麻症状，常按皮质的功能区扩展。

老年患者局灶性癫痫常为症状性，脑内常可查到器质性病灶。

过去有癫痫病史或脑电图有明显异常（如癫痫波等），有助鉴别。

2、有先兆的偏头痛：

其先兆期易与TIA混淆，但多起病于青春期，常有家族史，发作以偏侧头痛、呕吐等自主神经症状为主。

而局灶性神经功能缺失少见。

每次发作时间可能较长。

3、内耳眩晕症：

常有眩晕、耳鸣、呕吐。

除眼球震颤、共济失调外，很少有其他神经功能损害的体征和症状。

反复发作后常有持久的听力下降，一般起病年龄较轻（如梅尼埃症）。

内耳眩晕症还见于良性位置性眩晕。

脑梗死（脑血栓形成）（腔隙性脑梗死）（脑栓塞）

1、脑出血：

脑出血常起病于活动时，有高血压病史，起病发展较快，可有头痛、呕吐等颅内压增高的症状；脑膜刺激征，脑出血多见，而且出现得较早；头颅CT可见高密度出血灶。

2、脑栓塞：

起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。

3、颅内占位性病变：

特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。

脑出血/蛛网膜下腔出血：

1、蛛网膜下腔出血：

起病急，多见于青年，常有意识障碍、颈强直、克氏征阳性，可有动眼神经瘫痪，脑脊液压力增高，呈血性，脑血管造影可发现有动脉瘤等，可助诊断。

2、脑栓塞：

起病急，多见于风湿性心脏病患者，可突然发生意识丧失，但恢复较快，脑脊液检查正常，CT脑扫描可见低密度影，可资鉴别。

3、脑血栓形成；发病较缓慢，多见于老年人，常有动脉粥样硬化病史，一般发生在休息或睡眠中，起病之初常无意识障碍，脑脊液压力不高、透明，CT脑扫描可见低密度影，可鉴别。

4、颅内占位性病变：

特别是某些硬膜下血肿，脑脓肿，脑肿瘤也可呈卒中样发病，表现偏瘫等局限神经功能缺失症状，有时颅内高压症状并不明显，CT/MRI检查不难鉴别。

椎基底动脉供血不足

1、梅尼埃病：

又称内耳眩晕病，是由于内淋巴分泌过多或吸收障碍，引起膜迷路水肿，导致内淋巴腔扩大以及内耳末梢器缺氧变性所致。

临床以发作性眩晕，波动性耳聋，耳鸣为3个主征。

眩晕可在任何时间突发，呈旋转性，较剧，不能行走或站立，闭目静卧可以缓解，常伴有恶心、呕吐、面色苍白和血压下降。

每次发作持续数小时至数天，发作与颈部活动无关，冷热试验可见患侧前庭功能减退，听力检查为感音性耳聋，影像学检查无颈椎病表现，TCD及BAEP检查有助鉴别。

2、脑干或小脑梗死：

如小脑后下动脉血栓形成，临床突发眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、吞咽困难、病灶侧软腭及声带麻痹、共济失调、同侧面部及对侧半身痛、温觉障碍、Horner征阳性，持续时间长，CT或MRI检查对确诊有重要价值。

3、良性发作性位置性眩晕：

眩晕发作与位置密切相关，当某一特殊头位时，突发中度眩晕，恶心、呕吐较少见;水平性或旋转性眼球震颤，持续10～20s。

反复试验可逐渐适应不再出现眩晕与眼震，听力和前庭功能测定正常，无神经系统定位体征。

胸腔积液

1、漏出液：

多呈草黄色，细胞数较少，细胞以淋巴细胞为主，ph呈弱碱性，葡萄糖水平不低，常见于充血型心衰，肝硬化，肾病综合征等疾病。

2、渗出液：

Light标准：

1.胸液/血清蛋白质比率>0.5；2.胸液/血清LDH比率>0.6；3.胸积液LDH水平大于血清LDH水平正常值上限的三分之二。

符合一条即考虑渗出液。

最常见的是结核和肿瘤

3.结核性积液：

多见于中青年，常伴有低热盗汗消瘦等表现，PPD试验可为阳性，胸水呈草黄色，Ph值小于7.3，葡萄糖水平降低，ADA水平明显升高，肿瘤系列指标阴性。

4.恶性积液：

多见于中老年，常无发热，可有恶病质的表现，PPD试验阴性，可为血性胸水，量多，抽液后生长较快，PH值升高，ADA无明显升高，肿瘤指标可升高。

常见于原发性胸膜肿瘤和转移性癌性胸膜炎。

支气管哮喘

1、心源性哮喘：

常见于左心心力衰竭，发作时的症状与哮喘相似，但心源性哮喘多有高血压、冠心病等病史和体征。

咳嗽常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻广泛的水泡音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻奔马律。

X线检查时，可见心脏增大，肺淤血征，心脏B超和心功能检查有助于鉴别。

2、支气管肺癌：

中央型肺癌导致支气管狭窄或伴感染时或类癌综合征，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难、肺部可闻及哮鸣音。

但肺癌的呼吸困难及哮鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞，胸部X线摄片、CT/MRI或纤维支气管镜检查常可明确诊断。

3、COPD急性发作：

可出现呼吸困难以及气道阻塞的体征，COPD多见于中老年，有长期吸烟和慢性咳嗽病史，喘息常年存在，有加重期，有肺气肿体征，而哮喘多有过敏史，发病多有季节性。

慢性支气管炎

1、肺结核：

　活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等症状；咳嗽和咯痰的程度与肺结核的活动性有关。

X线检查可发现肺部病灶，痰结核菌检查阳性，老年肺结核的毒性症状不明显，常因慢性支气管炎症状的掩盖，长期未被发现，应特别注意。

2、支气管哮喘：

　起病年龄较轻，常有个人或家族过敏性病史；气管和支气管对各种刺激的反应性增高，表现为广泛的支气管痉挛和管腔狭窄，临床上有阵发性呼吸困难和咳嗽，发作短暂或持续。

听诊有呼气延长伴高音调的哮鸣音。

晚期常并发慢性支气管炎。

嗜酸粒细胞在支气管哮喘患者的痰中较多，而喘息型支气管炎患者的痰中较少。

3、支气管扩张：

　有反复大量脓痰和咯血症状。

两肺下部可听到湿罗音。

胸部X线检查两肺下部支气管阴影增深，病变严重者可见卷发状阴影。

支气管碘油造影示柱状或囊状支气管扩张。

支气管扩张

1、慢性支气管炎：

慢性支气管炎患者多于春、冬季节咳嗽、咯痰症状明显，痰为白色粘液泡沫状，发病年龄多在中老年。

晚期患者往往伴有支气管扩张。

但反复咯血不多见，多在两肺底部闻及湿罗音，咯后可消失且不固定。

X线检查可见肺纹理粗乱或肺气肿。

2、肺结核；早期肺结核患者咳嗽轻，咯痰不多，伴有空洞者的痰液常呈粘液样或脓性，痰检查多能检出结核菌。

伴有乏力、消瘦、午后低热，盗汗等症状。

X线检查病灶多在两肺上野。

3、肺脓肿：

有起病急、畏寒、高热、咳嗽、咯大量黄或黄绿色脓痰的临床表现。

肺病变部位叩诊浊音，呼吸音减低，有湿罗音。

X线检查可见带有液平的空洞，周围可见浓密炎性阴影。

4、支气管肺癌：

干性支扩以咯血为主，易诊为肺癌。

X线检查、CT、纤维支气管镜及痰细胞学检查等可进行鉴别。

自发性气胸

1、COPD急性加重期：

气胸患者气促突出，并多为突然发生或进行性加重，而咳嗽、咳痰则相应较轻；COPD加重期常以气候变化为诱因，以上感为先导，突出表现为咳嗽、咳痰加重、脓痰。

气胸是局限或单侧的，两侧不对称，而肺过度充气征多是弥漫的、双侧的；新出现的气管移位更是气胸有力佐证。

X线或CT检查可帮助确诊。

2、肺大疱：

肺大疱发生发展非常缓慢，临床表现一般比较稳定；X线胸片上透亮度增加的区域内仍可见细小条纹影，复习比较往昔胸片病灶变化不大；诊断性穿刺排气后大疱影大小不变而有别于气胸。

3、胸腔积液：

胸腔积液患者也常表现为胸痛和气促，但体检和X线检查为积液征而别于气胸。

4、心肌梗死、肺梗死张力性气胸临床表现有时酷似心肌梗死、肺梗死，都表现为突发剧烈胸痛、气促、呼吸困难、心慌、面色苍白或发绀、大汗、烦躁不安等，但张力性气胸患侧明显的胸腔积气征和气管对侧移位有助于鉴别，X线检查等可确诊。

缓慢心律失常鉴别：

1、药物所致的心律失常:

长期服用某些药物可引起心律失常，如洋地黄类，胆碱等药物，可出现室早，房室传导阻滞，窦缓等心律失常，该患者无服用此类心律失常药物病史，暂不考虑。

2、电解质紊乱所致的心律失常:

严重的电解质紊乱可导致心律失常，可表现为心率较慢，患者无明显肝肾功能疾病史，近期无腹泻、纳差或使用利尿剂病史，可检查电解质排除诊断。

3、甲功减退或阻黄引起的心律失常：

甲状腺功能减退或阻塞性黄疸病人可出现心动过缓，但患者否认引起此类疾病的相关病史，可完善相关检查后排除诊断。

4、病态窦房结综合征：

该病由窦房结功能减退引起，可产生多种心律失常，可因心动过缓引起心脑供血不足的症状，严重时可发生晕厥，该患者目前无上述症状，暂不考虑。

高血压：

1、肾实质性高血压：

包括急慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎等多种肾脏病变引起的高血压，主要由于肾单位大量丢失，导致水钠储留和细胞外容量增加，以及肾脏RAAS激活与排钠激素减少。

肾功能检查有助明确诊断。

2、肾动脉狭窄：

该病为长期血压控制不佳导致肾血管并发症，反过来又可加重高血压，形成恶性循环，该患者有长期高血压病史，需警惕肾动脉狭窄。

但患者无尿中泡沫增多、血尿、浮肿等表现，入院查肾功能正常，尿常规正常，可查肾动脉B超明确。

3、肾上腺嗜铬细胞瘤：

临床典型症状为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，该患者发作时无上述交感神经兴奋性增高表现，可查肾上腺B超排除。

4、原发性醛固酮增多症：

患者多有长期高血压伴低血钾病史，有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状，血压多为轻中度升高，发作时血钾可降低，可进一步查血醛固酮，肾上腺B超明确。

冠心病（无症状性心肌缺血）

1、风湿性心脏病：

风心患者常伴有风湿性关节炎或肌炎病史，风湿性炎症所致的瓣膜损害以二尖瓣狭窄或关闭不全为主，临床可见呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咯血、咳嗽等症状，重度二尖瓣狭窄可有二尖瓣面容，可查心超排除诊断。

2、扩张性心肌病：

该病起病缓慢，主要特征是一侧心腔扩大，心肌收缩力下降，产生充血性心衰，常伴有心律失常，心超心腔增大，心肌收缩力下降，可行心超检查，排除该诊断。

3、肺源性心脏病：

原有慢性呼吸系统疾病史，引起肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。

临床可见慢性咳嗽、咳痰、气促、活动可感心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降，甚至呼吸、心力衰竭。

该患者既往无慢支病史，暂不考虑。

冠心病（心绞痛/急性心梗）

1、主动脉夹层分离：

典型表现为胸背部撕裂样疼痛，疼痛部位多随夹层撕裂范围而变化，夹层累及范围可出现如主动脉瓣反流、双上肢血压不等，部分病例累及冠脉出现类似心梗表现，本病例根据临床表现及实验室检查可基本排除，必要时行胸部增强CT加以鉴别。

2、急性肺栓塞：

多合并有深静脉血栓史或易患因素，胸痛多为胸膜痛，血D-2聚体可明显升高，心电图多为右室损伤表现，与本病心电图及临床表现不符合。

3、急性心包炎：

急性非特异性心包炎发病前数周多有上呼吸道感染病史，表现为突发的持续剧烈疼痛和发热，疼痛与呼吸运动相关，体检可发现心包摩擦音，心电图表现为除AVR外各导联ST段弓背向下抬高，辅检可发现ESR，WBC增高，心超可明确诊断。

房颤：

1、风心引起的房颤：

风心导致的二尖瓣狭窄可引起房颤，但该患者既往无风湿性关节炎病史，除胸闷心悸外无胸痛，无晕厥，无活动后气促表现，入院查各瓣膜区未及杂音，暂不考虑，可行心超检查鉴别。

2、冠心病引起的房颤：

冠心病患者可合并房颤，患者既往无劳力性心绞痛病史，心电图无明显ST-T改变，心超未见节段性室壁运动异常病史，快房颤发作时亦无胸痛表现，目前暂不考虑，可进一步查冠脉CT排除。

3、高心病引起的房颤：

高心病患者可引起房颤，此类患者多有长期血压偏高病史，心超示左心室向心性肥厚，心电图可见左室高电压，电轴左偏，左室肥大，可行心电图，心超检查排除。

4、甲亢引起的房颤：

甲亢可并发房颤，但该患者既往无食欲亢进、多汗、消瘦、突眼病史，平时无心动过速，查体示甲状腺不大，依据不足，暂不考虑。

上消化道出血

1、胃和十二指肠溃疡是上消化道出血的最常见原因，疼痛部位位于上腹部，隐痛或烧灼样疼痛，疼痛具有节律性，胃溃疡多为产后的饱胀痛，十二指肠溃疡多为餐前的饥饿痛，常伴有反酸、嗳气等表现，胃镜可明确诊断。

2、急性胃粘膜病变常有引起粘膜病变的诱因存在，比如药物性，过量饮酒，应激状态，败血症或严重的肝肾功能损害。

胃镜可见粘膜弥漫性充血水肿，可见出血糜烂灶。

3、肝硬化常有病毒性肝炎病史，有食欲不振，腹胀等表现，失代偿期时常伴腹水（漏出液），蜘蛛痣，肝掌，B超可见肝硬化及门脉高压的特征性表现，上消化道钡餐可见可见食管下端与胃底静脉曲张表现。

4、胃癌多见于40岁以上患者，早期无特征性表现，中晚期可见消瘦，贫血，持续性中上腹疼痛，缓慢少量持续性出血，粪隐血持续阳性，CT/MRI及胃镜对于明确诊断有重要意义。

1、胃癌早期似胃溃疡，甚至治疗后可暂时缓解，极易造成误诊。

胃镜活检查可帮助诊断。

凡年龄在40岁以上出现上腹部不适或疼痛，进食后反而加重；或节律性改变，疼痛加重，食欲不振，应考虑胃癌的可能。

应及早作胃镜检查确诊。

胃癌晚期出现上腹部包块、消瘦、贫血、恶病质，检查大便隐血持续阳性时不难鉴别，X线和胃镜均能确诊。

2、慢性胃炎和消化性胃溃疡均可能出现上腹部痛和嗳气、反酸等症状。

但慢性胃炎上腹痛无规律性，而消化性溃疡上腹痛有周期性和节律性特点。

通过X线和胃镜检查可以鉴别。

3、慢性胆囊炎和胆结石疼痛无节律性；主要为右上腹疼痛并常放射及右肩，反复发作多与进食脂肪有关；应用碱性药物不能缓解；莫菲征阳性；B超可明确诊断。

肝硬化

1、慢性肝炎早期肝硬化与慢性肝炎的临床表现相同，尤其是与慢性重型肝炎的鉴别诊断很困难。

后者多有血清酶学改变，肝脏质地中等，表面光滑，B超有辅助鉴别诊断意义。

2、与伴有肝肿大和脾肿大的疾病相鉴别　如原发性肝癌，血吸虫病、先天性肝囊肿及某些累及肝脏的代谢疾病。

血液疾病，如慢性白血病等常有脾脏肿大，应注意鉴别。

3、与引起腹水和腹部胀大的疾病相鉴别　常见的有缩窄性心包炎、结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、巨大卵巢囊肿及慢性肾炎等

腹痛待查（胆囊炎/胰腺炎等）

1、胃肠炎多有不洁饮食史或暴饮暴食史，伴有恶心呕吐腹痛腹泻等，便后腹痛可减轻或缓解。

上腹部或脐周压痛明显，无反跳痛，肠鸣音亢进，血常规白细胞或中性细胞可升高。

2、胆囊炎/胆石症主要表现为持续性右上腹疼痛，间歇性加重，向右肩及右背部放射，伴有寒战发热，恶心呕吐等，墨菲氏征阳性。

B超及CT可发现肿大的胆囊。

3、急性胰腺炎起病急，多有饮酒或暴饮暴食史，表现为持续性左上腹剧痛，向左腰放射，在弯腰或起坐前倾时减轻，伴有发热，恶心呕吐等，血尿淀粉酶特异性升高，B超及CT有助于明确诊断。

4、肾、输尿管结石多见于青壮年，临床表现为患者患侧腹部持续性钝痛或者阵发性绞痛，，向下腹部或会阴部放射，伴有恶心呕吐，尿频尿急尿痛血尿等患侧肾区或输尿管区叩击痛或压痛，B超或尿路造影可明确诊断。

糖尿病

1、肢端肥大症因生长激素分泌过多，拮抗胰岛素作用引起糖代谢紊乱，可出现垂体性糖尿病症状，故临床上患者常表现为糖耐量减低，或并发糖尿病。

应与原发性糖尿病鉴别，典型肢端肥大症症状常有助于诊断。

2、甲状腺机能亢进症甲状腺激素过多使肝糖原分解增加，加速新陈代谢。

且能提高人体对儿茶酚胺的敏感性，使机体代谢亢进，葡萄糖的利用增加。

典型甲亢症状及甲状腺功能检查有助于确诊。

3、慢性肾脏疾病：

慢性肾脏疾病后期及尿毒症与一般消耗性疾病相似，可有轻度糖耐量减低。

可能与本病引起电解质紊乱，细胞内缺钾，影响胰岛素释放，而致糖耐量异常。

肾功能检查可辅助诊断。

★流行性感冒：

起病急骤，发热较高，全身中毒症状入全身酸痛、头痛、乏力等明显而呼吸道局部症状较轻。

常有流行病史，可据病毒分离和血清学检查予以鉴别。

★慢性支气管炎：

患者可有咳嗽，咳痰反复发作，多以冬春寒冷季节为重，每年持续3月以上，连续两年以上，可有进行性胸闷喘憋，结合病史和胸部X线检查可鉴别。

★支气管哮喘：

多在儿童或青少年期发病，有反复发作的咳嗽、喘息。

发作多有诱因，休息或药物治疗后可缓解，查体双肺可闻及广泛的哮鸣音，肺功能检查支气管舒张或激发试验阳性可确诊。

★支气管扩张：

有反复发作咳嗽、咳痰、咯血等症状，合并感染时多有脓性痰，查体肺部可闻及固定的粗湿罗音，HRCT可见支气管扩张改变可鉴别。

★肺结核：

多见于年轻患者，多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、乏力、体重减轻等，位于结核好发部位肺尖部，阴影密度不均，消散缓慢，痰中找到结核分枝杆菌，抗痨治疗有效可鉴别。

★肺炎：

肺炎起病突然，先有寒战、高热等症状，然后出现呼吸道症状，抗菌治疗多有效，病灶吸收迅速而完全，而癌性阻塞性肺炎吸收缓慢，行胸部CT、纤维支气管镜检查、细胞学检查可鉴别。

★肺脓肿：

起病突然，先有寒战、高热等症状，然后出现呼吸道症状，随着病情进展咳出大量脓性痰为特征，X线显示带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。

血白细胞和中性粒细胞增高可鉴别。

★肺癌：

多发于中老年人，病人多有吸烟史，可有咳嗽，干咳、无痰，或有咯血，有进行性胸闷喘憋，查体可无异常体征或有局部呼吸音低，行胸部CT检查可与之鉴别。

★肺血栓栓塞症：

大面积肺栓塞也可突发起病，胸痛、呼吸困难、烦躁不安，患者可有咯血、低热、晕厥等症状，多有下肢或盆腔等静脉系统血栓，有手术史或卧床史等可鉴别。

★急性心肌梗塞：

疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，可达数小时，常伴有心律失常、心力衰竭或（和）休克，含用硝酸甘油多不能使之缓解。

心电图中面向梗塞部位的导联ST段抬高，并有异常Q波。

实验室检查心肌坏死标示物（肌红蛋白、肌钙蛋I或T、CK-MB等增高）。

★主动脉夹层：

患者可有突发胸痛，喘憋，呼吸困难，可出现血压下降，休克等表现，多有高血压病史，疼痛较剧烈，夹层部位不同体征不同，行心血管超声，胸部CT造影检查或胸部MRI检查可明确诊断。

★急性心包炎：

尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。

但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗塞严重；心电图除avR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。

★胸膜炎：

胸膜炎起病突然，多有胸痛，可有高热，然后出现呼吸道症状，咳嗽或深呼吸时胸痛加重，行胸部X线检查和血常规检查可明确诊断，可与之鉴别。

★气胸：

患者多有持重物、屏气、剧烈体力活动等诱因，突然出现一侧胸痛，针刺样或刀割样，持续时间短暂，继之胸闷和呼吸困难，可伴有刺激性咳嗽，听诊呼吸运动与触觉语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音。

X线胸片检查可明确诊断。

★风湿性心脏病：

有风湿热活动史，表现为劳累性胸闷、心慌，二尖瓣面容，相应心脏瓣膜听到杂音，最常见的心律失常为心房纤颤，超声心动图示瓣膜狭窄或和关闭不全可鉴别。

★心肌炎：

中青年发病，有受凉感冒或者腹泻等感染病史，表现为发热，胸闷、心慌，头晕，晕厥，抽风，休克等，心电图示ST-T改变，心律失常如房室传导阻滞、早搏等可鉴别。

★冠心病：

慢性肺心病与冠心病心病均多见于老年人，有许多相似之处，而且常有有两病共存。

冠心病有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现。

体检、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，可供鉴别。

★甲状腺功能亢进（Graves病）：

表现为突眼，甲状腺肿大，手抖，心慌，休息时不减轻，腹泻，消瘦，多汗，紧张焦虑，焦躁易怒等，化验血T3T4升高TSH降低，抗甲状腺药物治疗有效可鉴别。

★甲状腺功能亢进所致的甲状腺毒症与多种原因甲状腺炎导致甲状腺激素漏出所致甲状腺毒症的鉴别：

两者均是有临床甲状腺毒症表现、甲状腺肿和血清甲状腺激素水平升高。

而病史、甲状腺体征和131I摄取率是主要的鉴别手段。

前者131I摄取率增高，摄取高峰前移；后者131I摄取率减低，并呈动态变化。

★甲亢所致的甲状腺毒症的原因鉴别：

Graves病、结节性毒性甲状腺肿和甲状腺自主高功能腺瘤分别约占病因的80％、10％和5％左右。

伴浸润性突眼、TRAb和TSAb阳性、胫前粘液性水肿等均支持Graves病的诊断。

不典型的Graves病应当排除结节性毒性甲状腺肿、甲状腺自主高功能腺瘤。

鉴别的主要手段是甲状腺放射性核素扫描和甲状腺B超：

Graves病的放射性核素扫描可见核素均质性的分布增强；结节性毒性甲状腺肿者可见核素分布不均，增强和减弱呈灶状分布；甲状腺高自主功能腺瘤则仅在肿瘤区有核素增强，其它区域的核素分布稀疏。

甲状腺B超可以发现甲状腺自主高功能腺瘤的包膜。

★糖尿病周围神经病变：

有糖尿病史，渐出现双下肢体麻木不适，查体双下肢足背动脉波动减弱或者消失。

可同时合并糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病等改变，化验血糖及糖化血红蛋白增高，尿糖阳性可鉴别。

★糖尿病（1型）：

青少年发病，多饮、多尿、多食及消瘦症状明显，不明原因酮症易反复发生，化验血糖极高，尿酮体阳性，血ICA、GAD抗体阳性，需要应用胰岛素维持生命可鉴别。

★糖尿病酮症酸中毒：

患者有糖尿病病史，出现深大呼吸，呼吸有烂苹果样气味，明显的脱水貌。

化验血糖明显升高，尿糖及酮体阳性，血气分析示代谢性酸中毒表现等可鉴别。

★饥饿性酮症：

某些患者由于其他疾病引起剧烈呕吐、禁食等状态时，也可产生大量酮体及酸中毒，但这些病人血糖不高，尿糖阴性，可鉴别。

★非酮症高渗性昏迷：

患者多有神志障碍，意识模糊，反应迟钝，抽搐等，实验室检查血Na+＞145mmol/L，血糖显著升高，常大于33.3mmol/L，血渗透压增加大于333mmol/L，酮体阴性或弱阳性。

★乳酸酸中毒：

多发生在服大量降糖灵、休克、缺氧、饮酒、感染等情况，原有慢性肝病、肾病、心衰者更易发生。

除原发病以外，常伴有原因不明的深呼吸、神志模糊、嗜睡、木僵、昏迷等。

但无酮症，皮肤潮红，实验室检查，血乳酸＞5mmol/L，PH＜7.35或阴离子间隙＞18mEg/L，乳酸/丙酮酸（L/P）＞3.0。

★低血糖昏迷：

有糖尿病服用磺脲类降血糖药物或者注射胰岛素史，体质消瘦长期不能进食患者，出现大汗淋漓、心慌、头晕，饥饿感明显，反应迟钝，性格改变，急查血糖＜２.8mmol/L，尿酮体阴性，快速补充葡萄糖后好转鉴别。

★药物对糖耐量的影响：

噻嗪类利尿药、呋塞米、糖皮质激素、口服避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、三环类抗抑郁药等可抑制胰岛素释放或拮抗胰岛素的作用，引起糖耐量减低，血糖升高，尿糖阳性。

★饮食后糖尿：

多发生在进糖后，尿糖阳性与进食有关，多饮、多尿、消瘦症状，结合病史，患者可排除。

★镇静药物中毒：

有确切服用过量镇静药物史，表现为嗜睡等意识障碍，呼吸抑制，低血压休克，体温下降，并可出现肌张力及腱反射改变等，无有机磷农药接触史，化验血CHE不低可鉴别。

★脑出血：

发病急，进展快，头痛、呕吐剧烈，常出现意识障碍，呼吸困难，一侧肢体活动不灵，颈部抵抗感，病理征阳性等体征，颅脑CT检查示高密度灶可鉴别。

★急性脑血管病：

患者发病急，可出现严重头痛，呕吐，意识障碍，双侧眼球偏向病灶侧，一侧肢体活动失灵，瘫痪侧或者双侧病理征阳性，颅脑CT示高或者低密度灶可鉴别。

★脑梗塞：

发病相对较缓，表现为头痛、头晕，口角偏斜，语言不清，一侧肢体活动不灵或者麻木不适，大面积脑梗塞可出现意识障碍，呼吸困难，瞳孔改变等，颅脑CT检查示低密度灶可鉴别。

★病毒性脑炎：

有受凉感冒或者腹泻等感染病史，表现为发热，头痛、头晕，恶心、呕吐，严重者抽风或者意识障碍，可有口角疱疹等病毒感染证据，脑电图检查异常可鉴别。

★原发性肝癌：

多有乙肝病史，肝区庝痛，肝脏呈进行性大，质地坚硬，表面凸凹不平，有结节感，压痛。

晚期出现黄疸、肝硬化征象及恶性肿瘤的全身表现甚至转移灶症状。

化验血AFP明显升高，影像学检查显示肝内展位病变可鉴别。

★肝脓肿：

一般有明显炎症的临床表现，如发热。

肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。

临近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。

白细胞计数升高。

超声检查可探得肝内液性暗区。

抗感染治疗有效可鉴别。

★胃癌