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心衰病

心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断参考《实用中西医结合内科学》陈可冀主编.北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社。

2.西医诊断和分级标准.参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗之南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》、Framingham心衰诊断标准和美国纽约心脏病协会心功能分级标准制定。

（1）心力衰竭诊断标准

Framingham心衰诊断标准

主要标准次要标准

阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸踝部水肿

颈静脉怒张夜间咳嗽

肺部罗音活动后呼吸困难

心脏扩大肝肿大

急性肺水肿胸腔积液

第三心音奔马律肺活量降低到最大肺活量的1/3静脉压增高1.57kpa（16cmH2O）心动过速

循环时间25秒治疗后5天体重减轻4.5kg

肝颈静脉反流征阳性

同时存在2个主项或1个主项加2个次项即可诊断为心力衰竭（除外明确肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。

超声心动图指标:

①收缩功能以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数（EF值）虽不够精确，但方便使用。

正常EF值50%运动时至少增加5%。

②舒张功能目前大多采用多普勒超声心动图二尖瓣血流频谱间接测定心室舒张功能心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰舒张晚期心室充盈最大值为A峰E/A为两者之比值。

正常人E/A值不小于1.2中青年应更大。

舒张功能不全时E峰下降A峰增高E/A比值降低。

（2）心力衰竭严重程度分级标准

美国纽约心脏病学会NYHA的分级方案主要是根据患者自觉的活动能力划分为心功能四级心力衰竭三度

Ⅰ级心功能代偿期患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅱ级Ⅰ度心衰心脏病患者的体力活动受到轻度的限制休息时无自觉症状、但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。

Ⅲ级Ⅱ度心衰心脏病患者的体力活动明显受限小于平时一般活动即引起上述的症状。

Ⅳ级Ⅲ度心衰心脏病患者不能从事任何体力活动。

休息状态下也出现心衰的症状体力活动后加重。

（二）证候诊断：

慢性稳定期

1.心肺气虚、血瘀饮停证：

症见：

胸闷、气短、心悸活动后诱发或加重，神疲、乏力、咳嗽、咳白痰、面色苍白或有紫绀。

舌质淡或边有齿痕或紫暗、有瘀点、瘀斑,脉沉细、虚数或涩、结代。

2.气阴两虚、心血瘀阻证症见：

胸闷、气短、心悸动则加重、乏力、自汗、两颧泛红、口燥咽干、五心烦热、失眠多梦、或有紫绀。

舌红少苔或紫暗、有瘀点、瘀斑、脉沉细、虚数或涩、结代。

3.阳气亏虚、血瘀水停证症见：

胸闷、气短、心悸、咳嗽、咯稀白痰、肢冷、畏寒、尿少、浮肿、自汗、汗出湿冷、舌质暗淡或绛紫、苔白腻、脉沉细或涩、结代。

4.肾精亏损、阴阳两虚证症见：

心悸、动辄气短、时尿少浮肿、或夜卧高，腰膝酸软、头晕耳鸣、四肢不温、步履无力、或口干咽燥。

舌淡红质胖、苔少或舌红胖、苔薄白乏津、脉沉细无力或数或结代。

急性加重期

1.阳虚水泛证症见：

喘粗、气急、痰涎上涌、咳嗽、吐粉红色泡沫样痰、口唇青紫、汗出肢冷、烦躁不安、舌质暗红、苔白腻、脉细促。

2.阳虚喘脱证症见：

面色晦暗、喘悸不休、烦躁不安或额汗如油、四肢厥冷、尿少肢肿、面色苍白、舌淡苔白、脉微细欲绝或疾数无力。

3.痰浊壅肺证症见：

咳嗽痰多或发热形寒、倚息不得平卧、心悸、气短、胸闷、动则尤甚、尿少肢肿或颈脉显露。

舌淡或略青苔白腻、脉沉或弦滑。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药

慢性稳定期

1.心肺气虚、血瘀饮停证

治法：

补益心肺、活血化瘀。

推荐方药：

保元汤合桃红四物汤、葶苈大枣泻肺汤。

党参20黄芪30茯苓20白术15桂枝15桃仁12红花10当归15川芎12赤芍15甘草10葶苈子（布包煎）20大枣8

中成药：

补心气口服液。

2.气阴两虚、心血瘀阻证

治法：

益气养阴、活血化瘀。

推荐方药：

生脉散合血府逐瘀汤。

党参20麦冬12五味子12生地12黄精20玉竹12桃仁10红花10柴胡10当归12川芎15赤芍10

中成药：

生脉饮口服药。

可用生脉注射液、参麦注射液。

3.阳气亏虚、血瘀水停证

治法：

益气温阳、化瘀利水。

推荐方药：

参附汤合丹参饮、苓桂朮甘汤加味。

党参20制附子（另包先煎半小时）12-30茯苓20白术15桂枝18丹参20赤芍20益母草30炒葶苈子（布包煎）20砂仁8大腹皮12大枣8泽泻20猪苓12

中成药：

麝香保心丸、心宝丸。

静脉可应用黄芪注射液、参附注射液。

4.肾精亏损、阴阳两虚证

治法：

填精化气益气通阳。

推荐方药左、右归丸合生脉散加减。

阳虚较甚选用右归丸合生脉散熟地20山药15山茱萸15枸杞子20菟丝子15鹿角胶（烊化冲服）10制附子（另包先煎）12肉桂6党参12麦冬12五味子8阴虚较甚：

选用左归丸合生脉散熟地20生地20山茱萸20枸杞子30菟丝子30山药12猪苓20茯苓30泽泻20党参20麦冬20五味子8。

中成药：

济生肾气丸。

可选用中药注射剂：

参附注射液、参麦注射

急性加重期

1.阳虚水泛证

治法：

温阳利水、泻肺平喘。

推荐方药：

真武汤合葶苈大枣泻肺汤。

熟附子（另包先煎）12白术20白芍12猪苓20茯苓20泽泻20葶苈子（布包煎）20炙甘草9地龙9桃仁12煅龙骨（另包先煎）20煅牡蛎（另包先煎半小时）20

中成药：

可选用参附注射液。

2.阳虚喘脱证

治法：

回阳固脱。

推荐方药：

参附龙牡汤加味。

党参20炮附子（另包先煎半小时）12煅龙牡（另包先煎半小时各20干姜18桃仁12红花12紫石英15炙甘草9

中成药：

参附注射液。

3.痰浊壅肺证

治法：

宣肺化痰、蠲饮平喘。

推荐方药：

三子养亲汤合真武汤。

苏子20白芥子30莱菔子20款冬花（布包煎）12地龙12桃仁12杏仁9葶苈子（布包煎）20枇杷叶9制附子（另包先煎半小时）12白术20白芍12茯苓20

（二）心衰综合康复疗法

适应症：

心衰稳定期。

流程：

心脏评估——康复前教育（热身活动）——康复运动——情志疗法、饮食疗法等（根据病情酌情使用）。

方法：

（1）心脏评估和康复前教育：

要对病人作各种应有的检查，而且定期复查。

这包括：

①分级运动试验测定；②超声心动图测定左室射血分数，进行心脏评估。

病情必须稳定，无休息时的心绞痛、失代偿性心衰，或影响血液动力学稳定的心律失常。

严格按照VeraBitter方法进行，观察运动前后6min内步行距离，制定运动方案。

（2）康复运动（参考中国康复程序中心衰部分）运动类型：

最普通的是走步。

病人要熟悉某些客观主观运动强度指标：

如脉搏测定、自感劳累分级法等的运用。

采用步行训练，最初1周内进行步行训练，运动宜采取间歇形式，开始5~10min，每运动2~3min休息1min，运动时间可以按一两分钟的长度逐渐增加至6min以上。

运动应为低水平的，靶心率比立位休息心率多10~20次/min，开始几天不超过休息心率5~10次/min。

CHF患者安全而有效的目标心率的计算方法为：

（负荷试验中的最大心率-静息心率）X0.6（或0.8）+静息脉率。

服用血管扩张剂和运动时间应尽量错开，以避免血压下降等危险。

运动的热身和恢复时间：

应该延长，因为心功能减退，运动反应慢。

作为运动强度指标，因为心衰病人运动心率反应欠佳，比较容易产生劳累性低血压，故进行血压、自感劳累、心电图监测更为重要。

这是运动的自感劳累强度应为12~14级。

（3）情志疗法、饮食疗法康复教育中实施。

应用指导：

（1）运动处方的制定特别强调个体化原则。

（2）在考虑采用运动训练之前应该进行详细的心肺功能和药物治疗的评定。

（3）活动时应强调循序渐进、动静结合、量力而行，不可引起不适或症状加重，禁忌剧烈运动，并要有恰当的准备和结束运动。

（4）治疗时应有恰当的医学监护，出现疲劳、心悸、呼吸困难以及其他症状时应暂停活动，查明原因。

严格掌握运动治疗的适应症，特别注意排除不稳定的心脏患者。

（5）心功能IV级者，体力活动应予限制，过多的体力活动会加重心脏负担，加剧病情。

此期的重点以静为主，以动为辅。

病情稳定后立即开始被动运动。

活动肩、肘、膝关节，每次5~10min，1~2次/d，不应有疲劳感。

活动必须循序渐进，开始可以在床上伸展四肢，再缓慢下床，在床边、室内漫步；进过一段时间后再逐渐缓慢增加活动量；病情好转后，可到室外活动。

如活动不引起胸闷、气喘，则表明活动的适度。

要以轻体力、小活动量、长期坚持为原则。

（三）足浴疗法

适应症：

心衰病稳定期。

标准操作方法

药物组成：

制附子30桂枝30红花30鸡血藤30芒硝20用足浴理疗盆加入药物洗按足部每日一次每次30分钟。

水温在40-50℃浸泡几分钟后逐渐增加水至踝关节以上水温保持在50-60℃。

水温不宜过高以防烫伤皮肤。

（四）基础治疗

积极控制危险因素和并发症如高血压、糖尿病、高脂血症等参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭的诊断和治疗指南”。

（五）护理

1、起居：

居住环境、温湿度适宜，注意防寒保暖。

气候转冷时注意需加强室内保暖、防治上呼吸道感染诱发心衰。

保证病人夜间睡眠充足，避免病人过度劳累，如果病人心衰较重高枕或半卧位姿势睡眠。

病情缓解、医生允许后病人可在陪同下进行适度下床活动如小范围散步以促进身心健康康复活动宜适量、适度。

2、饮食：

注意营养，对水肿者应限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5g。

注意日常饮食以低热量、清淡易消化为主、并摄入充足维生素和碳水化合物少食多餐。

虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。

3、情志：

平时多向患者讲解避免紧张、恐惧、激动、过度思虑等。

三、疗效评价

（一）疗效评价

1.临床近期治愈：

心功能纠正至Ⅰ级、症状、体征基本消失，各项检查基本恢复正常。

2.显效：

心功能改善2级以上症状体征及心电图、EF等指标明显改善。

3.有效：

心功能改善1级症状体征及心电图、EF等指标有所改善。

4.无效：

心功能无明显变化或加重、或死亡。

（二）评价方法根据患者入院和出院当天病情按照疗效标准进行心衰疗效评价。

心功能评价根据美国纽约心脏病学会NYHA心功能分级方案。

心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（住院）

路径说明：

本路径适用于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能分级III级的慢性稳定期的住院患者。

一、心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径标准住院流程

中医诊断：

第一诊断为心衰病（TCD编码：

BNX030）。

西医诊断：

第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：

I50.905）。

（二）诊断依据

1.疾病诊断

（1）中医诊断：

参照《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。

（2）西医诊断：

参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》和Framingham心衰诊断标准。

2.心力衰竭严重程度分级标准

根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。

3.疾病分期

（1）慢性稳定期；

（2）急性加重期。

4.症候诊断

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）》。

心衰病（慢性心力衰竭）慢性稳定期住院患者临床常见证型：

心肺气虚，血瘀饮停证

气阴两虚，心血瘀阻证

阳气亏虚，血瘀水停证

肾精亏损，阴阳两虚证

（三）治疗方案的选择

参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）》。

1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。

2.慢性稳定期。

3.患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤14天

（五）进入路径标准

1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的住院患者。

2.慢性心力衰竭稳定期的患者。

3.NYHA心功能分级III级。

4.患者同时具有其它疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

5.合并严重心律失常、肝肾等重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤等其它系统严重疾病患者不进入本路径。

（六）中医症候学观察

四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉特点，注意症候的动态变化。

（七）入院检查项目

1.必需的检查项目

（1）血常规、尿常规、大便常规;

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能；

（3）NT-pro-BNP；

（4）胸部CT；

（5）心电图；

（6）心脏彩超；

（7）B超（肝、胆、胰、脾等）；

2.可选择的检查项目：

根据患者病情而定，如血气分析、肌钙蛋白、甲状腺功能、地高辛血药浓度等。

（八）治疗方法

1.辨证选择口服中药汤剂或中成药

（1）心肺气虚，血瘀饮停证：

补益心肺，活血化瘀。

（2）气阴两虚，心血瘀阻证：

益气养阴，活血通脉。

（3）阳气亏虚，血瘀水停证：

益气温阳，化瘀利水。

（4）肾精亏损，阴阳两虚证：

填精化气，益阴痛阳。

2.辨证论治选择中药注射液静脉滴注。

3.中医特色治疗：

根据病情需要选择各专科临床验证有效的特色疗法，如：

（1）心衰综合康复疗法

（2）足浴疗法

4基础治疗：

积极控制危险因素和并发症，如高血压、糖尿病、高脂血症等.参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”。

5.护理、辨证施护。

（九）出院标准

1.胸闷、气喘、心慌等主要症状消失或明显好转。

2.心功能好转一级以上。

3.心电图、6分钟步行试验等指标好转。

（十）有无变异及原因分析。

1.治疗过程中病发生了病情变化，出现严重并发症，需要延长住院时间，增加住院费用，退出本路径。

2.合并其它系统疾病，住院期间病情加重，需要特殊处理，导致住院时间延长，费用增加，退出本路径。

3.因患者及其家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。

二、心衰病（慢性心力衰竭）临床路径住院表单

适用对象：

第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）（TCD：

BNX030、ICD-10：

I50.905）心功能分级III级的慢性稳定期患者。

患者姓名：

_____性别：

_年龄___住院号：

住院日期：

___年___月___日出院日期：

___年___月___日

标准住院日≤14天实际住院日：

______天

时间

______年___月___日

（入院第1天）

主

要

诊

疗

工

作

□完成病史采集及体格检查

□采集中医四诊信息

□中医诊断（病名和证型）

□西医诊断（病因、病例解剖、病理生理诊断等）

□完成住院病历及首次病程记录

□初步拟定中医诊疗方案

□向患者家属交代病情

□辅助检查项目

□中医治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□专科护理常规

□I级护理

□间断吸氧

□饮食调摄

□卧位或半卧位休息

□计24小时出入量

□中药汤剂辨证论治

□口服中成药

□中药静脉注射剂（□益气类□益气养阴类□温阳类□活血类）

□原基础规范药物治疗

临时医嘱：

□血常规□尿常规

□大便常规□生化检查

□凝血功能□NT-pro-BNP

□心电图□胸部CT检查

□心脏彩超；

□B超（肝、胆、胰、脾等）

选择检查项目

□血气分析、

□肌钙蛋白

□甲状腺功能

□地高辛血药浓度

非药物治疗

□非药物治疗

主要

护理

工作

□入院介绍

□生命体征监测、出入量记录

□入院健康宣教、饮食指导

□发放临床路径告知书

□根据医嘱指导患者完成相关检查

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师

签名

时间

______年___月___日

（第2-3天）

______年___月___日

（第4-7天）

目标

完善检查，明确原发病因并予纠正

初步评估治疗效果，调整治疗方案

主

要

诊

疗

工

作

□上级医师查房

□完成主治医师查房记录

□确认检查效果并制定相应处理措施

□明确原发病因及诱因予纠正

□中医治疗

□上级医师查房

□完成副主任以上医师查房记录

□根据病情变化及时调整治疗方案

□中医治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□专科护理常规

□I级或II级护理

□间断吸氧

□饮食调摄

□卧位或半卧位休息

□计24小时出入量

□中药汤剂辨证论治

□口服中成药

□中药静脉注射剂（□益气类□益气养阴类□温阳类□活血类）

□原基础规范药物治疗

临时医嘱

□继续完善入院检查

□必要时相关科室会诊

□对症治疗

长期医嘱：

□专科护理常规

□II级护理

□间断吸氧

□饮食调摄

□计24小时出入量

□中药汤剂辨证论治

□口服中成药

□中药静脉注射剂（□益气类□益气养阴类□温阳类□活血类）

□原基础规范药物治疗

临时医嘱

□复查异常项目如电解质等

□必要时相关科室会诊

□对症治疗

非药物治疗

□非药物治疗

□非药物治疗

主要

护理

工作

□生命体征监测、出入量记录

□根据医生医嘱指导患者完成相关检查

□避免诱因

□健康宣教、饮食指导

□生命体征监测、出入量记录

□根据医嘱执行诊疗护理措施

□疾病进展教育

□健康宣教、饮食指导

□指导运动

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

责任护士签名

医师

签名

时间

______年___月___日

（第8-11天）

______年___月___日

（出院日，第12-14天）

目标

巩固治疗效果

安排出院

主

要

诊

疗

工

作

□住院医师查房，上级医师定期查房

□书写病程记录

□根据病情调整诊疗方案

□中医治疗

□上级医师查房确定出院

□完成查房、出院记录及出院诊断书

□评估疗效

□出院后门诊复诊及药物指导

□主管医师拟定随访计划

□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□专科护理常规

□II级护理

□间断吸氧

□饮食调摄

□自动体位

□计24小时出入量

□中药汤剂辨证论治

□口服中成药

□中药静脉注射剂（□益气类□益气养阴类□温阳类□活血类）

□原基础规范药物治疗

临时医嘱

□复查异常项目

□必要时相关科室会诊

□对症治疗

长期医嘱：

□停止所用长期医嘱

临时医嘱

□开具出院医嘱

□出院带药

非药物治疗

□非药物治疗

主要

护理

工作

□生命体征监测、出入量记录

□根据医嘱执行诊疗护理措施

□疾病进展教育

□健康宣教、饮食指导

□指导运动

□出院宣教，交代出院后注意事项

□药物指导

□指导患者门诊复诊

□协助患者或家属办理出院手续

□送病人出院

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，

原因：

1.

2.

□如延期出院，原因：

责任护士签名

医师

签名

心衰病（慢性心力衰竭）中医护理常规

（一）护理评估

   1、心率、心律情况。

   2、对疾病的认知程度及生活自理能力。

   3、心理社会状况。

   4、辨证：

阳虚水泛证、阳虚喘脱证、痰蚀雍肺证。

（二）护理要点

   1、一般护理

（1）、按中医内科一般护理常规进行。

（2）、重症患者绝对卧床休息，高度水肿而致胸闷憋气者，可取半卧位。

下肢水肿重者，适当抬高患肢。

（3）、重症患者做好口腔及皮肤护理。

对长期卧床的患者，预防压疮的发生。

（4）、注意保暖，气侯转冷时注意须加强室内保暖。

防止呼吸道感染诱发心衰。

（5）、保证病人充足睡眠，避免过度劳累，如果心衰较重，高枕或半卧位睡眠。

病情缓解后，病人可在陪同下进行适度下床活动，如小范围散步，以促进身心健康；康复活动宜适量、适度。

2、 病情观察，做好护理记录。

（1）、有水肿者观察水肿的部位、程度、消长规律，血压、舌脉等等变化。

出现吐粉红色泡沫痰、面白青紫、冷汗、烦躁心悸时，报告医师并配合处理 。

（2）、表情淡漠、疲乏无力、胸满气急、恶心呕吐时，立刻报告医师，配合处理。

        3、 饮食护理

（1） 饮食宜低热量、清淡易消化、并摄入充足维生素和碳水化合物，忌食辛辣、油腻、醇洒、咖啡之品。

（2） 水肿初期限制水和钠盐的摄入，每日食盐摄入量少于5g，水肿消退后可改低盐饮食。

（3）、腹胀者，少食产气之品。

（4）、虚者可进食大枣、莲子、百合等补益之品。

4、给药护理

中药汤剂一般温服，心阳虚者中药汤剂热服。

   5、情志护理

（1）、平时多向患者讲解，消除患者的紧张、恐惧、激动、过度思虑等，保持心情平静。

   6、 临证（症）施护

（1）、阳虚水泛证、阳虚喘脱证者注意 防寒保暖，中药热服。

（2）、胸闷、气促、紫绀者遵医嘱吸氧。

（3）、阳虚喘脱者按医嘱给予参附注射液等药物。

（4）、阳虚水泛者、做好皮肤护理。

（5）、痰蚀雍肺、痰色黄粘稠者遵医嘱给予中药雾化吸入、翻身拍背。

（6）、心脏骤停，立刻心肺复苏。