病历胆囊炎.docx

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病历胆囊炎

主诉:

右上腹疼痛不适10天，加重一天

现病史:

患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。

昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：

胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“胆囊炎”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。

既往史：

缺血性脑血管病5年。

否认有肝炎、结核等传染病史。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

系统回顾

呼吸系统：

正常呼吸音，无咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史。

循环系统：

无胸闷、气短，无心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血，无水肿、腹水、肝区疼痛。

无风湿热、心脏疾病、动脉硬化等病史。

消化系统：

食欲差、反酸，无嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史，无发热与皮肤巩膜黄染，无体力、体重的改变，无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系及精神因素无影响。

泌尿生殖系统：

无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难及浮肿史，尿量和夜尿量如常，尿的颜色淡黄色，无尿潴留及尿失禁等，无腹痛，无放射痛，无咽炎、水肿、出血。

血液系统：

无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史。

内分泌及代谢系统：

无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史，无体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变，无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变。

神经精神系统：

无眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史。

肌肉骨骼系统：

四肢关节无畸形、疼痛、运动障碍，无外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史，无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪。

个人史:

出生原籍，生活条件一般，无疫水疫区涉入史。

无烟酒嗜好，否认吸毒史。

婚育史:

已婚，22岁结婚，丈夫健康，生育1女1男均体健。

家族史:

否认家族传染性、遗传倾向性疾病史。

体格检查

一般情况：

体温：

36.4℃，脉搏：

69次/分，呼吸：

18次/分，血压：

130/85mmHg。

发育正常，营养过剩，体型偏胖，神志清楚，自动体位，面色红润，步态平稳，对答切题，体检合作。

皮肤：

皮肤：

无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着，皮肤湿度如常、弹性可，无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕，毛发分布正常。

淋巴结：

全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及肿大，及压痛。

头部

头颅：

大小、形状正常，无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕，头发量、色泽、分布如常。

眼部：

眉毛无脱落，睫毛无倒生，双眼睑未见浮肿、下垂、闭合不全。

眼球无突出、凹陷，运动自如，结膜无充血、水肿、苍白、出血点，巩膜瓷白色，角膜透明，两侧瞳孔等大等圆，左直径3mm，右直径3mm，对光反射灵敏，调节与辐辏反射灵敏。

耳部：

耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力双侧正常。

鼻部：

无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，副鼻窦区无压痛。

口腔：

口唇红润，无疱疹、皲裂、溃疡，有龋齿、义齿、缺牙，无残根，齿龈无肿胀、出血及溢脓，舌质红，未见镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌，伸舌居中，舌肌无震颤，口腔粘膜无溃疡、充血，咽后壁无淋巴滤泡增生，扁桃体无肿大及脓性分泌物，软腭运动对称，悬雍垂居中。

颈部：

对称，活动自如，颈无抵抗，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、结节、触痛及血管杂音。

胸部

胸廓：

胸廓如常，无肋间隙增宽或变窄。

弹性可，无压痛，两侧运动对称，无静脉曲张及压痛，双侧乳头对称。

肺脏

视诊：

呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊：

两侧呼吸动度相等，语颤对称，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。

叩诊：

两肺呈清音，两侧肺下界在大致相同。

听诊：

正常呼吸音，无胸膜摩擦音。

心脏

视诊：

心尖搏动位置、范围如常，心前区无异常搏动、隆起。

触诊：

心尖搏动最强位于左锁中线第五肋间隙内0.5cm处，无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感。

叩诊：

心浊音界正常。

锁骨中线距离前正中线8cm。

听诊：

心率69次/分，心律齐，未闻及杂音，无心音分裂、第三、四心音及杂音，无心包摩擦音。

血管

桡动脉：

脉搏频率69次/分、节律、强度两侧对称，无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌。

周围血管征：

无毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动。

腹部

视诊：

腹部平坦，两侧对称，无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕。

触诊：

腹柔软，无腹壁水肿、有压痛、无反跳痛、包快及异常搏动，肝、脾-未触及肿大和疼痛，肝颈静脉回流征阴性，墨菲氏征阳性，肾脏无触痛，各输尿管点无压痛。

叩诊：

呈鼓音，肝浊音上界位于右锁骨中线第6肋间，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。

听诊：

肠鸣音无增减，胃区无振水音，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：

无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘，直肠指诊未查，尿道口无溃疡、糜烂及分泌物。

脊柱及四肢

脊柱生理弯曲，无压痛、叩击痛，肋脊角无压痛，叩击痛，四肢无畸形，无杵状指（趾）、无水肿、无静脉曲张、未见肌肉萎缩，关节无红肿。

无畸形及运动障碍。

神经系统：

生理反射存在，病理反射未引出，未见病变。

辅助检查：

肝胆胰脾双肾B超示：

胆囊炎，胸正侧位示：

未见异常，尿常规：

未见异常

病例摘要：

（专科情况）一周前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适；查体莫菲氏征阳性。

诊断：

胆囊炎

诊断依据：

1、右上腹疼痛不适10天，加重一天；

2、查体莫菲氏征阳性。

处理原则：

1.抗炎治疗、抗酸

2.完善相关检查

医师：

XXXXX

2013-6-17

首次病程记录

入院时间：

2013年6月17日11时0分

姓名：

XXXX性别：

女年龄：

62岁

主诉：

右上腹疼痛不适10天，加重一天。

现病史:

患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。

昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：

胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“胆囊炎”收入院。

患者此次发病精神、睡眠欠佳，饮食可，二便正常。

既往史：

缺血性脑血管病5年。

否认有肝炎、结核等病。

无药物及食物过敏史，无外伤、手术及输血史。

查体：

T36.4℃P69次/分R18次/分BP130/85mmHg，发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，查体合作。

皮肤湿润，弹性可，无水肿及黄疸，未见皮疹及出血点，毛发分布无异常。

浅表淋巴结未触及肿大及压痛。

头颅无畸形及肿块。

睑结膜无充血，巩膜无黄染，·角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。

耳无畸形，外耳道无分泌物。

双侧乳突无压痛，双耳听力正常。

鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛。

口唇无发绀，齿龈无出血及溢脓。

口腔粘膜无出血点及溃疡，咽不充血，扁桃体不大。

颈软对称，无颈静脉怒张及异常搏动，甲状腺不大，气管居中。

胸廓两侧对称，无局部突出及凹陷，未见胸壁静脉曲张。

两侧呼吸动度相等，肋间隙无增宽或变窄。

两侧语音震颤相等，无胸膜摩擦感。

正常呼吸音。

心前区无隆起，触诊无震颤，心浊音界不大，心率69次／分，律齐。

心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平坦，对称，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕、肠型、及局限性隆起。

腹壁柔软，有压痛及无反跳痛，无振水音。

胆囊、肝脏、脾脏及双肾未触及。

肝浊音界存在，肝区无叩击痛，无移动性浊音，双肾区无叩击痛。

肠鸣音正常，未闻及血管杂音，外生殖器及肛门未查。

脊柱弯曲度正常，无畸形活动自如。

无压痛及叩击痛。

四肢发育正常，无肢体活动障碍。

诊断：

　胆囊炎

诊断依据：

1、右上腹疼痛不适10天，加重一天；

2、查体莫菲氏征阳性

鉴别诊断：

诊断明确无需鉴别。

处理原则：

1.抗炎治疗、抗酸。

2.完善相关检查

医师：

XXXXX

病程记录

2013年6月18日8时

患者晨起精神可，无发热，仍有上腹部不适，查体双肺呼吸音清，右上腹压痛，无反跳痛，继续目前治疗，观察病情。

医师：

XXXX

2013年6月21日8时

晨起患者无发热，生命体征平稳，上腹部仍有不适，较前有所好转，右上腹稍有压痛，无反跳痛，余无异常，继续目前治疗，观察病情。

医师：

XXXX

2013年6月25日8时

患者晨起精神可，生命体征平稳，上腹部无明显不适，查体：

未见异常，今日患者病情以明显好转，可以出院，于今日给予办理。

医师：

XXXX

出院小结

患者，XXXX，女，62岁。

主因：

“:

右上腹疼痛不适，加重一天入院。

患者于10天前因进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适伴恶心，在附近诊所给予口服药物治疗（具体药名不详），未见明显好转。

昨日无明显诱因，患者右上腹疼痛不适加重，在人民医院查腹部B超示：

胆囊炎，为求系统方便治疗，故入我院求治。

以“胆囊炎”收入院。

经积极抗炎，抗酸对症治疗8天后，患者症状改善较好，可以出院。

住院日期2013-6-17----2013-06-25

出院诊断：

胆囊炎

医师：

XXXX

入院病人病情交待

科

别

内科

姓名

XXXX

性别

XX

年龄

62岁

入院

时间

13\6\17

11AM

床号

简要病情介绍（包括症状、体征、医技检查）：

右上腹疼痛不适10天，加重一天。

查体：

正常呼吸音，腹部平坦柔软，压痛无反跳痛，莫菲征阳性。

缺血性脑血管病5年。

入院诊断：

胆囊炎

诊疗计划：

1抗炎，抗酸治疗

2完善相关检查

3.请示上级医师，必要时转上级医院治疗。

病程中可能发生的问题及处理办法：

1、病情加重。

2、药物过敏、输液反应致休克。

3、如有上述情况发生我院会积极抢救，请上级医师会诊，或转上级医院就治。

患者或家属签字

对以上事项，XXXX医生已交待清楚，对于可能出现的意外情况或并发症，

我们表示理解并同意配合诊疗，与患者关系为。

家属签字：

责任医生：

XXXX2013年6月17日

住院号：