外科无菌技术与基本手术操作.docx
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外科无菌技术与基本手术操作
外科无菌技术与基本手术操作
一、外科无菌技术操作
此项操作前，应检查手指甲是否剪好，着装是否符合要求，否则不可进入此项操作。
着装要求：
换清洁洗手衣、裤、鞋，戴好口罩帽子。
内衣不外露，上衣袖口遮盖上臂上l／3，头发不外露。
（一）刷手
1．刷手的顺序及范围
顺序（碘伏洗手法）
（1）用肥皂、清水按普通方法清洗手、臂一遍。
（2）用无菌毛刷蘸医用肥皂水按顺序刷手：
指尖-甲沟-指缝-手掌-手背-前臂-肘部-上臂范围：
刷洗至肘关节上（手、前臂、上臂三段交替）10cm。
2．刷手的重点部位
指尖甲缘、甲沟、指缝、手掌
3．冲洗时顺序及手臂的保护
顺序：
手-前臂-肘-上臂
保护：
（1）刷完手后即保持手指朝上，肘朝下冲洗。
（2）冲上臂时前臂弯向内侧，勿使水倒流到前臂与手。
（3）如此洗刷两遍，后一次高度不超过前次。
4．用毛巾擦手臂的无菌操作
用一块无菌毛巾，先擦双手，擦手臂时将毛巾对折绕臂旋转上擦，一侧一面。
5．刷手后是否接触了有菌物品，接触后的处理
如有接触；重新刷手。
6．刷手时间
刷2遍，约5分钟。
手臂擦干后，用0.5％碘伏纱布涂擦手和前臂、上臂2遍，要领同上。
（二）穿衣
1．提衣动作
离开周围人员、物品，取过无菌手术衣，找到衣领，提起衣领两角轻轻抖开。
两臂向前，提着手术衣稍向上抛，迅速将两臂插入袖筒，由巡回护士从肩上抓衣领向后牵拉，协助穿好。
2．递送腰带
两臂交叉将胸前腰带向后递，仍由巡回护士在身后接过系好。
如穿背后有保护层的手术衣，在戴上干手套后解开右胸前的衣带，由巡回护士用消毒卵圆钳夹住衣带长头，从左面绕过身后一圈，再递给手术者，用双手在右胸前系好。
3．手是否接触有菌区
4．穿衣时手举高度
平伸插入袖筒，上举不过肩。
（三）戴手套
1．提取手套
以一手的手指捏住手套口翻折部取出。
2．戴手套时的无菌观念
先将手插入右手手套，再用戴好手套的右手指插入左手手套翻折的内部帮助左手插人手套，原则是手套外面不可触及手的皮肤。
3．手套腕部外翻部位
交替整理袖口，将手套翻转部翻回盖住袖口。
4．手套口套扎手术衣袖口
套扎后不使手腕外露
（四）消毒及铺巾
1．消毒钳持拿
始终保持下端向下。
2．消毒顺序和范围
顺序：
以手术区皮肤为中心，由内向外，由上向下，脐部最后。
肛门、会阴，或感染手术相反。
范围：
至少包括手术切口周围15cm
3．脱碘
用2.5％碘酊消毒者需用70％酒精将碘酊擦净2次，每次间隔1-2分钟。
4．铺巾顺序
未穿手术衣：
下方→对侧→上方→己侧
已穿手术衣：
己侧→下方→对侧→上方
5．手术巾铺后有无移动
一旦铺好不能随便移动，如需调整只能由内向外移动。
6．消毒及铺巾过程中的无菌观念
二、外科基本手术操作
（一）切开
1．切开操作（皮肤应绷紧，刀应垂直于组织，按层切开）
2．执刀姿势
切开皮肤一般用执弓式。
3．切开的深浅、大小
力求一次切开皮肤与皮下组织。
（二）止血（钳夹止血）
1．持钳方法
2．目标准确与否
3．钳夹组织
尽量少夹出血管以外组织。
4．止血打结时，松钳时间掌握
术者打完第1个单结将线拉紧后。
（三）打结（单手打方结）
1．打结时绕线
2．打结时拉线方向
不要打成假结和滑结
3．打二个结时，第一结是否松开，结扎是否牢靠
（四）剪线
1．持剪方式
2．剪线方法
剪刀沿线下滑至线结，稍旋前端后剪断。
3．留线长度
丝线1-2mm，肠线5mm
（五）缝合
1．器材（针、镊、线）选择
2．持针器械
3．进出针
4．缝合方法
5．结扎
三、提问
1．何谓无菌观念？
答：
所谓无菌观念，就是能分清什么是无菌，什么是有菌，时时注意勿使无菌物品及无菌区被污染，养成习惯，自觉遵守无菌技术操作规程。
2．无菌术的内容包括哪些？
答：
（1）灭菌：
杀灭一切活的微生物。
（2）消毒：
杀灭病原微生物和其他有害微生物，并不要求清除或杀灭所有微生物（如芽胞等）。
（3）操作规则及管理制度。
3．穿好无菌衣，戴好无菌手套后哪个范围是无菌地带？
答：
上肢、腰部以上的前胸、侧胸
4．选择皮肤切口的原则是什么？
答：
（1）尽量按皮纹走向设计切口。
（2）四肢切口忌垂直通过肘窝、腋窝、腘窝等关节活动部，指侧切开不超过指横纹。
（3）易达病所：
通过最简便的组织分离途径即可显露病变部位。
外科基本技能操作规范——换药
一、准备
1．洗手
穿工作服、戴帽子、口罩、修剪指甲后，用肥皂、清水按六步洗手法洗手。
2．伤口情况了解
是无菌缝合伤口，还是感染伤口，是一般感染还是特异感染，伤口的部位、大小、深浅，需要什么引流物、药物、器械。
3．敷料及器械准备（换药包）
换药包内容：
换药碗、有齿镊、无齿镊、纱布
另外准备物品：
剪刀、盐水棉球、0.5％碘伏、棉球、引流条等。
4．持物钳的使用
持物钳始终保持下端向下，待消毒液滴尽后再取物。
5．换药器械及敷料放置
先后有别：
先用后取、后用先取：
先干后湿、干湿分开：
无菌、有菌分开。
6．换药器具在病床前的放置
安置好病人体位，换药车上放置换药包。
7．伤口的显露
更换敷料应事先作好充分准备，动作迅速敏捷，以免伤口暴露时间太长，增加污染机会。
8．外层伤口敷料（无菌、污染、感染伤口）移除
撕胶布原则：
由外向里，粘着毛发者可用剪刀剪，用松节油或乙醚浸润后揭。
创口敷料清洁者可用手移除，污染、感染者应另用镊子移除。
二、消毒
1．换药器械的正确使用
换药所需物品均用无菌持物钳放于无菌碗内，从碗内已取出的物品不能再放回。
2．两把换药镊的功能
左手执有齿镊，用以从无菌换药碗取物品递给右手镊子，右手执无齿镊接触伤口。
左手镊子不能碰及右手镊子，更不能接触创面及一切污物，右手镊子不能直接到换药碗内取物品。
3．消毒液的选择
消毒一般用0.5％碘伏。
4．消毒顺序及范围（部位、无菌伤口、污染伤口、化脓伤口有何不同）
无菌伤口先用碘伏棉球沿创缘环形消毒，消毒范围约距创缘5-8cm区域；感染创面则应从距创缘8-l0cm处环形向里擦洗至创缘。
三、更换敷料
1．内层敷料的取除
取除最里层敷料要轻、慢，揭起时应沿伤口长轴方向。
敷料若粘贴于创面，应先用生理盐水或双氧水将纱布浸透，再由已分离处轻轻揭起，疼痛敏感处伤口可先用1％-2％奴佛卡因溶液润湿几分钟后再揭。
粘贴在手指创口上的纱布，必要时可将手指浸入温盐水或奴佛卡因溶液，使敷料自动脱落。
2．伤口检查、清洗、引流物等的处理
伤口检查：
周围组织情况，分泌物性质，脓液的稠度、颜色、气味、量的多少。
放的什么引流物，引流是否通畅。
创面肉芽组织情况。
创面清洗：
创面多用生理盐水或0.5％碘伏棉球轻揉擦洗，然后用凡士林纱布敷料覆盖或放置适当引流物。
严重感染或特异性感染伤口可用3％双氧水擦洗。
引流物的处理：
引流物取出时间，须根据引流液体量的多少决定。
引流物取出后，必要或可能时须作细菌培养。
皮片引流一般手术后l-2天拔除，皮管引流视引流情况而定。
腹腔内烟卷引流须自手术后24-48h起，于更换敷料时逐日转动一次，以松动周围的粘连，并可拉出一部分（2-3cm），将其剪短。
3．敷料、引流物的适当选择
（1）凡士林纱布引流条：
多用于清洁创面，以保护新鲜肉芽及上皮细胞生长，化脓严重或渗出较多的伤口不宜应用。
（2）纱布引流条：
多用湿盐水纱布引流条，易于吸脓。
此外，还可用碘纺纱条杀菌，吸收创面渗液；用鱼肝油纱条促进肉芽生长；严重感染可用相应抗生素液纱条：
（3）橡皮片引流条：
用前先用无菌水冲洗，多放在深细而分泌物较多的伤口及手术后易渗血的伤口。
（4）烟卷引流：
多用于切口小而深的脓肿或腹腔内。
（5）橡皮管引流：
刺激性大，非必要时不宜使用，优点是可以便于灌洗。
4．外层敷料覆盖、粘贴、固定、包扎
外层覆盖以干无菌纱布。
胶布条粘贴方向应与皮纹平行，阴茎、四肢等部位应螺旋粘贴，皮肤有油垢时应先擦净涂安息酸酊再贴。
特殊部位须加用绷带、三角巾、丁字带，胸腹带或石膏绷带包扎、固定。
四、污染、化脓敷料、器械处理方法
1．各种敷料的处理
更换下来的敷料应集中放于碗内，倒入医疗废物桶，集中于焚化炉内燃烧。
特殊感染伤口换下的敷料应全部烧毁。
2．各类器械的处理
各类器械、碗、盘等冲洗干净后待重新消毒。
特殊感染应用的器械应作特殊处理。
五、洗手、伤口情况的描述、记录
六、提问
1．不同致病菌的脓液各有何特点?
答：
（1）葡萄球菌：
稠厚、黄白、无臭，感染易局限。
（2）链球菌：
稀薄、血水样，厌氧性链球菌感染多有恶臭，并可产气。
（3）大肠杆菌：
常和其他细菌形成混合感染，脓稠厚、有恶臭。
（4）绿脓杆菌：
淡绿，有特殊甜腥味，创面难愈合。
（5）变形杆菌：
脓液有特殊恶臭味。
必要时需做细菌学检查及药敏试验。
（6）放线菌：
脓液中含有硫磺样颗粒。
（7）结核杆菌：
脓液为黄白或黄绿色，内有干酪样物。
（8）气性坏疽杆菌：
多为血脓样分泌物，有死鼠味，夹有气泡排出。
2．换药时如何辨认肉芽组织并作出妥善处理?
答：
（1）良好肉芽：
创面清洁，肉芽鲜红、颗粒细匀，生长平衡，周围有表皮向内生长。
创面无须清洗，覆盖凡士林纱布或生理盐水纱布即可，必要时可植皮。
（2）不良肉芽：
①水肿肉芽：
水肿、色淡，无明显颗粒，高出创面。
可用3％-10％氯化钠纱布湿敷，高出皮面的肉芽可用剪刀、刮匙或刀片清除。
②溃疡性肉芽：
多见于有慢性感染经久不愈的创面，色紫黑，常有坏死组织，创缘呈堤状隆起。
处理应积极治疗原发病，纠正全身营养，改善局部血液循环。
久治不愈，应行活体组织学检查，明确病变性质。
③急性肉芽炎：
指肉芽组织发生急性炎症，表面覆盖一层灰白薄膜，局部水肿、疼痛。
可全身应用抗生素。
④弛缓性肉芽：
暗红、颗粒不明显，生长不平衡；创缘堤状隆起，肉芽面常盖一层粘性猪油样分泌物。
处理：
酌情除去上述分泌物，少刺激，增加层部营养（热敷，敷鱼肝油软膏）必要时植皮。
3．病人常认为多换几次药伤口好得快，伤口不上药难愈合，你是如何解释的？
答：
多换药好得快的认识是错误的，换药的次数应因时制宜，具体对待。
一般采用间断更换，不必每日更换。
若脓液多，有厌氧菌感染可疑时应随时更换。
不上药难愈合的观点也不全面，现代外科创口处理着重于注意无菌术，促进伤口的自然生理愈合，不主张在局部伤口应用消毒剂，药物对伤口的帮助也是很少的，关键是清除异物，引流通畅。
只在严重或特殊感染时才考虑局部用药。
4．换药的目的、适应证是什么？
答：
目的：
（1）观察伤口情况，便于及时处理。
（2）清洗伤口，去除异物、脓液。
（3）保护伤口。
（4）固定患部，使局部得到充分休息。
适应症：
（1）缝合伤口需拆线。
（2）伤口出血。
（3）伤口有脓液需清除。
（4）伤口有引流需要松动或去除。
（5）伤口敷料被便溺污染。
（6）敷料移位、脱落。
（7）需要观察，检查局部情况。
外科基本技能操作规范——拆线
一、准备
1．洗手同换药。
2．伤口情况了解
评定伤口类、级。
3．器材及敷料准备
备拆线包：
无菌碗、有及无齿镊、线剪。
敷料：
纱布、棉球。
4．持物钳使用
同换药。
6．拆线包在病床前的放置
7．伤口显露、敷料取除
同换药
二、具体操作
1．内层敷料取除
同换药。
2．伤口情况检查
有无针眼反应，是否感染、化脓，有无延迟愈合。
3．消毒液的选择与使用
同换药。
4．两把镊子的使用
同换药。
5．缝线头端的牵引方向
沿垂直向内方向抽出。
6．剪线方法（单纯缝合、褥式缝合）
原则是不可使皮外部分缝线再从伤口内通过。
单纯缝合：
0.5%碘伏消毒后，左手持镊子轻提线尾，剪刀插入缝线下，轻压线结侧皮肤，露出原来埋在皮下部分，剪断。
褥式缝合：
剪两次
7．抽线方法
与伤口垂直，向切口内侧，不可使皮肤外部缝线从伤口内通过。
8．皮肤对合不良，局部血肿或积液，缝线反应及感染等情况的处理（如无此类情况，可提相关问题）
（1）皮肤对合不良：
拆线后可能裂开，可以蝶形胶布拉拢。
（2）局部血肿或积液：
拆线、扩开、清洗、清除异物（缝线），以蝶形胶布拉拢。
（3）缝线反应：
仅有针眼发红，涂碘伏即可，较小针眼脓疱可先以无菌干棉球压出脓液后涂碘伏。
注意抽线要从患侧抽。
（4）伤口感染、化脓：
拆线、扩开、清洗、清除线头、凡士林纱布填塞或置引流。
9．伤口覆盖、固定包孔
同换药。
三、拆线后敷料及器械的处理
同换药。
四、洗手、拆线经过描述、记录
五、提问
1．评定以下切口类、级
（1）单纯性疝修补I/甲
（2）甲状腺切除切口有血肿I/乙
（3）胃切除切口感染化脓II/丙
（4）化脓性阑尾炎穿孔术后一期愈合III/甲
（5）甲状腺切除后出血再次手术，切口一期愈合II甲
2．无菌外科切口愈合过程分几期？
答：
（1）隐匿期：
3-5天内完成。
（2）纤维组织形成期：
10-14天完成。
（3）瘢痕收缩期：
最长需1年才软化。
3．怎样掌握拆线时间？
答：
原则上应较早拆除缝线：
头、面、颈部：
4-5日
胸、腹部：
7-9日
四肢：
10-12日
近关节缝线、减张缝线14日
术后有严重腹胀、咳嗽、营养不良，婴儿、老人、切口甚长者，酌情延长拆线时间。
4．怎样预防腹壁切口裂开？
答：
（1）在良好麻醉、腹壁松弛下缝合切口。
（2）及时处理腹胀，避免腹内压骤然增加。
（3）必要时加用全层腹壁减张缝合。
（4）手术前后注意全身营养维持。
外科基本技能操作评分表
评分标准
满分
扣分
得分
总计
300
一
本
础
菌
菌
0
（一）
无
菌
技
术
操
作
30
分
1.刷手10分
（1）
顺序及范围
2
（2）
重点部位
2
（3）
冲洗顺序、方法
2
（4）
擦手臂操作
2
（5）
刷手后保护
1
（6）
刷手时间
1
2.穿衣4分
（1）
提衣动作
1
（2）
递送腰带
1
（3）
手是否接触有菌区
1
（4）
手举高度
1
3.戴手套4分
（1）
提取手套
1
（2）
无菌观念
1
（3）
手套腕部外翻部位
1
（4）
手套口套扎袖口
1
4.消毒及铺巾12分
（1）
消毒钳持拿
2
（2）
消毒顺序和范围
2
（3）
脱碘
2
（4）
铺巾顺序
2
（5）
铺后有无移动
2
（6）
操作过程无菌观念
2
（二）外
科
基
本
手
术
操
作
50
分
1.切开10分
（1）
执刀姿势
3
（2）
切开操作
4
（3）
切开深浅
3
2.止血（钳夹止血）8分
（1）
持钳方法
2
（2）
准确与否
2
（3）
钳夹组织
2
（4）
松钳时间
2
3.打结（单手打方结）12分
（1）
绕线
4
（2）
拉线方向
4
（3）
牢靠与否
4
4.剪线10分
（1）
持剪方式
3
（2）
剪线方法
4
（3）
留线方式
3
5.缝合10分
（1）
器材选择
2
（2）
持针器械
2
（3）
进出针
2
（4）
缝合方法
2
（5）
结扎
2
（三）
提
问
20
分
1
5
2
5
3
5
4
5
（一）
准
备
16
分
1．洗手
2
二、
换
药
100
分
2．伤口情况了解
2
3．敷料及器械准备（换药包）
2
4．持物钳使用
2
5．器材及敷料放置
2
6．换药器具病床前放置
2
7．伤口显露
2
8．外层敷料移除
2
（二）
消
毒
14
分
1．器材正确使用
4
2．两把换药镊正确使用
4
3．消毒液选择
2
4．消毒顺序及范围
4
（三）
更
换
敷
料
30
分
1．内层敷料的去除
5
2．伤口清洗
10
3．敷料、引流物选择
10
4．外层敷料覆盖、固定、包扎
5
（四）污染、化脓敷料器械处理
1．敷料处理
5
2．器械处理
5
（五）换药情况描述、记录10分
10
（六）提问20分
1．问题一
5
2．问题二
5
3．问题三
5
4．问题四
5
三、
拆
线
100
分
（一）
准
备
20
分
1．洗手
2
2．伤口情况了解
2
3．器材及敷料准备
4
4．持物钳的使用
4
5．器材及敷料放置
4
6．拆线包在病床前放置
2
7．伤口显露、敷料去除
2
（二）
具
体
操
作
50
分
1．内层敷料去除
5
2．伤口情况检查
5
3．消毒液的选择与使用
5
4．两把镊子的使用
5
5．缝线头端的牵引方向
5
6．剪线方法
10
7．抽线方法
5
8．乙、丙愈合伤口的处理
5
9．伤口愈合伤口的处理
5
（三）拆线后敷料及器械的处理5分
5
（四）拆线经过描述、记录5分
5
（五）
提问20分
1．问题一
5
2．问题二
5
3．问题三
5
4．问题四
5
合计
升级会员 