外科手术基本操作.docx

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外科手术基本操作

新疆医科大学教案首页

编号：

_____

课程名称

外科手术学

专业

临床

班级

主讲教师

计划时数

4

专业层次

专业技

术职称

编写时间

章节名称

外科操作基础

使用时间

教学目的

与要求

1、了解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术

2、掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。

3、掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。

重点与难点

重点：

无菌原则、无瘤原则、微创原则

难点：

外科引流。

教学内容

更新情况

无

教学方法

与

组织安排

方　　法：

多媒体课堂讲授。

内容：

外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术

组织安排：

外科手术操作的基本原则20分钟；外科常用手术器械、外科引流30分钟；手术人员准备15分钟；手术基本操作20分钟；显微外科基本操作技术5分钟；小结5分钟；学生提问5分钟。

教学手段

采用课堂授课及动物实验相结合，通过观看手术让学生容易理解。

基本教材

和参考书

全国高等医药院校配套教材《外科手术基本操作》第1版

集体备课

为外科新开的章节，幻灯需要再加一些图片，文字少一些。

教研室

审查意见

教研室主任签字：

外科手术基本操作

第一部分外科操作基础

教学目的与要求

1．解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术

2．掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。

3．掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。

教学内容：

外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术

教学提纲：

第一章概述

第二章外科手术操作的基本原则

第三章外科常用手术器械及使用方法

第四章外科引流基础

第五章手术人员及病人的手术前准备

第六章外科打结法、剪线和拆线

第七章手术基本操作

第八章　显微外科基本操作技术

重点和难点：

重点：

无菌原则、无瘤原则、微创原则

难点：

外科引流。

学科发展动态:

第一章概述

一　学习内容

１手术学基础

２动物手术的实习

３临床手术举例

４外科病房操作技术

二　手术学实习的学习方法

１预习实习内容,熟悉实习操作方法及步骤

２实习程序

３实习分组

三　手术学学习须知

１穿工作服、戴口罩和帽子后才可进入实习室，严格遵守无菌原则

２必须认真严肃，保持实习室内安静，禁止大声谈笑或喊叫

３应有高度责任心，不可草率从事，应视动物手术如同临床人体手术

４既要分工明确，又要相互合作，尽量能提高手术质量

５经常保持室内清洁卫生，不仅要保持手术野的清洁和整齐，而且要及时清除动物的粪便和尿液

６手术完毕后，认真清点手术用敷料和器械，以防遗漏于动物体内，并将用过的器械洗净擦干，放在规定处

７爱护并妥善安置手术后动物，手术后动物可送动物房继续饲养或立即以静脉注射空气处死

８厉行节约，爱护公物，器具用完后归还原处，避免损害，切勿遗失

９课后完成实习报告或手术记录

四　手术学实习时手术人员的分工

１术者（主刀）

２第一助手

３第二助手

４器械护士

５麻醉师

６巡回护士

五　手术人员的基本素质

１加强个人手术基本功的训练，不断提高业务水平

２术前访视病人，详细了解病情，做好各方面的准备工作，充分估计手术中可能发生的意外情况

３以术者为中心，相互团结，精诚合作，积极配合。

及时完成手术者所下医嘱，随时向手术者汇报病情

４手术中各司其职，有条不紊，遇到意外情况一定要沉着冷静

５聚精会神，以充沛的精力和旺盛的热情完成手术

６严格执行无菌、无瘤、微创原则，避免因违反操作原则所致手术野的病原污染、肿瘤播散或不必要的组织损伤

７尊重病人，实行保护性医疗制度

六　手术人员之间的配合

１术者与助手的配合

２器械护士与术者的配合

３麻醉师与术者的配合

七　手术人员的安全防护

１有的手术病人应视为血源性病原（如细菌、病毒、肿瘤等）的携带者

２在使用新的医疗器械之前应认真阅读有关注意事项，了解器械的特性

３处理血液、体液或污染的手术用品，均应戴手套

４进行有关操作，如需接触病人的粘膜或病人皮肤完整性受到破坏时需戴手套

５在对患有严重传染性疾病的病人进行手术操作时，应戴眼镜或面罩

６手术衣渗湿后应立即更换

７所有锐器均应妥善放置

８所有人员在接触病人或其体液后，即使已带手套，亦均应洗手

９术中弃去污染的注射器或一次性用品时，接受容器应接近术者或病人

１０手术标本、组织、血液、体液，应放置于两层独立的标本袋内，外层不应接触标本

１１当有血液或体液溅出时，应先喷洒消毒剂，然后擦净

１２手术操作人员在进行操作配合时，既要避免自身的损伤，也要防止损伤他人，万一被尖锐污染物刺伤后应立即报告有关部门并进行随访

１３接种乙肝疫苗

１４如有皮肤破损则不应参加手术

八　手术记录的书写

１一般项目资料：

姓名、性别、年龄、住院号、手术时间、参加手术人员和手术前后的诊断

２麻醉方法及麻醉效果

３手术体位，消毒铺巾范围

４手术切口名称、切口长度或切开时所经过的组织层次

５术中探查肉眼观病变部位及其周围器官的病理生理改变

６根据术中所见病理改变作出尽可能准确的诊断，及时决定施行的手术方式

７手术出血情况，术中引流方式及各引流管放置的位置等

８清理手术野和清点敷料、器械结果

９术中病人发生的意外情况及术后标本的处理

１０病人术后的处理及注意事项

第二章　　外科手术操作的基本原则

一　外科手术操作的基本原则

１无菌

２无瘤

３微创

４尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果

二　无菌原则

１灭菌（Sterilization）：

又称消毒（Disinfection）

２抗菌：

antisepsis

（一）手术物品的无菌处理方法

１物理灭菌法

（１）热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌

（２）医院常用：

热力、紫外线

（３）热力灭菌：

干热灭菌，湿热灭菌

（４）干热灭菌：

火焰焚烧、高热空气

（５）湿热灭菌：

高压蒸汽灭菌法（121-126℃维持30分钟，煮沸灭菌法100℃维持15－20分钟）

２化学灭菌法

（１）70％酒精：

浸泡30分钟，酒精应每周过滤，并核对浓度一次

（２）2％中性戊二醛水溶液：

浸泡30分钟，药液需每周更换一次

（３）10％甲醛溶液：

浸泡20－30分钟

（４）1:

1000新洁尔灭溶液：

浸泡30分钟

（５）1:

1000洗必泰溶液：

浸泡30分钟

３气体熏蒸灭菌：

高锰酸钾（g）:

40%福尔马林（ml）＝1:

2，福尔马林用量40-80ml/m3，熏蒸１小时

（二）灭菌的检测

１仪表检测

２化学指示剂

３生物指示剂

４程序检测

（三）无菌物品的保存

１设无菌物品室专放无菌物品，所有物品均应注明消毒灭菌日期、名称以及执行者姓名

２高压灭菌的物品有效期为７天，过期后需重新消毒才能使用

３煮沸消毒和化学消毒有效期为１２小时，超过有效期后，必须重新消毒

４已打开的消毒物品只限２４小时内存放手术间使用

５无菌敷料室应专人负责，做到三定：

定物、定位、定量

６无菌敷料室应每日擦拭框架和地面１－２次，每日紫外灯照射１－２次

７对特殊感染病人污染的敷料器械应作两次消毒后再放回无菌室

８手术室中的器械经消毒灭菌后还应注意防止再污染

（四）手术室管理的基本要求

１个人卫生和健康

２手术室制度：

（１）工作人员进入手术室制度

（２）手术室参观制度

（３）消毒隔离制度

（４）手术室空气消毒

（五）手术进行中的无菌原则

１手术人员穿无菌手术衣后应避免受到污染

２手术人员及参观人员尽量减少在手术室内走动

３非洗手人员不可接触已消毒灭菌的物品

４洗手人员面对面，面向消毒的手术区域，只能接触已消毒的物品

５如怀疑消毒物品受到污染应重新消毒后再使用

６无菌布单如已被浸湿，应及时更换或盖上新的布单

７不可在手术人员的背后传递器械及手术用品

８如手套破损或接触到有菌的地方，应更换无菌手套

９在手术过程中的换位

１０作皮肤切口及缝合皮肤之前，需用７０％酒精或２.５％－３％的碘酊涂擦消毒皮肤一次。

切开空腔脏器之前，应先用纱布垫保护周围组织，以防之或减少污染

三　无瘤原则

应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散。

不恰当的外科操作可以导致癌细胞的医源性播散，因此，肿瘤外科必须遵循无瘤原则

（一）侵袭性诊疗操作中的无瘤原则

１选择合适的操作方法：

穿刺活检，切取活检，切除活检

２活检术的分离范围和切除范围

３活检操作时必须严密止血，避免血肿形成

４活检术与根治术的衔接

（二）手术进行过程中的无瘤原则

１不接触的隔离技术（no-touchisolationtechnique）

２严格遵循不切割原则和整块切除的根治原则

３手术操作顺序：

探查由远至近，先结扎肿瘤的出、入血管再分离肿瘤周围组织，先处理远处淋巴结，再处理邻近淋巴结

４尽量锐性分离，少用钝性分离

５术中化疗药等的应用

四　微创原则

手术过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进伤口的愈合。

微创原则贯穿于手术操作的整个过程，微创是外科操作的基本要求，也是手术治疗的重要原则。

（一）外科手术的微创原则

１选择适当的手术切口

２精细分离组织

３严密地保护切口

４迅速彻底止血

５分层缝合组织

６不可盲目扩大手术范围

第三章外科常用手术器械及使用方法

一　手术刀（scalpel）

１执刀方式：

执弓式、执笔式、握持式、反挑式。

２手术刀的传递

３其他的刀类

二　手术剪（scissors）

正剪法、反剪法、扶剪法

三　血管钳（hemostat,clamp）

１蚊式血管钳

２直血管钳

３弯血管钳

４有齿血管钳

５无损伤钳

四　手术镊（forceps）

１有齿镊

２无齿镊

五　持针钳（needleholder）

１抓把式

２指扣式

六　其他常用钳类器械

１布巾钳:

towelclips

２组织钳:

Allis

３海绵钳:

spongeforceps

４肠钳:

intestineclamp

５胃钳:

stomachclamp

七　缝合针（needle）

１直针

２弯针

３无损伤缝针

４三角针

５圆针

八　手术用线

１可吸收缝线（absorbablesuture）：

肠线、合成纤维线（Dexon、Vicryl、Maxon、PDS、PVA

２不可吸收缝线（non-absorbablesuture）：

丝线、棉线、金属线、不吸收合成纤维线

３特殊缝合材料：

外科拉链、医用粘合剂、外科缝合器

九　牵开器（retractors）

１甲状腺拉钩

２腹腔平头拉钩

３皮肤拉钩

４S型拉钩

５自动拉钩

十　吸引器（suction）

十一　敷料（Dressing）

１纱布块

２小沙布分离球

３大纱布垫

十二　手术器械台摆置原则

１严格分清无菌与有菌的界限

２器械台面和手术台面以下为有菌区

３保持无菌不类干燥

４台面保持干燥、整洁、器械安放有条不紊

第四章　外科引流基础

一　定义

是指将人体组织内或体腔内的脓液、积血、渗出液、坏死组织或其他异常增多的液体，通过引流管或引流条导流出体外或通过引流道重建手术导流到体内另外某个空腔脏器体腔内的技术。

外引流，内引流

二　外科引流的目的

防止血液、脓液、渗出液、消化道或泌尿道漏出的液体在组织或体腔积聚，去除细菌的培养基，防止感染的发生或扩散；解除局部的压力，避免积液对邻近器官的压迫和组织损害；阻止伤口皮肤的过早闭合，延长引流时间，有利于脓腔或积液腔的缩小和自其基底部开始的肉芽组织生长和伤口良好愈合。

三　外科引流的适应症

１化脓性病变手术或脓肿切排手术后

２复杂或深部伤口清创术后

３手术野或切口继续存在有渗血或渗液

４局限性积液或积血切排后，估计仍有分泌物形成者

５消化道或泌尿道手术后，不能排除消化液或尿液的渗漏

６为防止积液或积气对周围组织的压迫性损害而放置的减压引流

７中、大型手术后放置引流，有助于术后观察并发症的发生

四　外科引流基本原则

１通畅

２彻底

３对组织损伤或干扰最小

４顺应解剖或生理要求

５确定病原菌

五　外科引流的分类

１按引流的作用原理：

被动引流或主动引流

２按引流的目的：

治疗性引流和预防性引流

六　常用引流物及其原理

１纱布条

２橡皮引流片

３虹吸引流物

４管状引流物

５双套引流管

七　外科手术中的预防性引流

适应症：

１颅脑手术

２摘除肿物后

３胸腔手术后放置闭式引流

４消化道吻合或修补术后

５肝、胆道、胰腺、脾手术后可能发生出血、胆漏、胰漏者

６泌尿手术后可能发生出血、尿外渗者

７减压性引流，如胆总管探查后放置Ｔ型管

注意事项：

１根据术中情况、手术部位和类型

２引流物应置于引流区域的最低位或渗出液最多的部位，并正式引流通畅

３引流物力求放在距引流区域最短、最直的通路上，同时避免扭曲

４引流物可在切口旁另戳口引出或直接从切口引出

５引流物为异物，在能达到引流目的的前提下，应尽量选择表面光滑、刺激性小的引流物

６术后注意观察引流液的性质及引流量

７引流物拔出的时间取决于手术类型和临床恢复情况

８特殊引流装置，如负压吸引器、胸腔闭式引流系统

八　并发症

１出血

２感染

３损伤

４慢性窦道形成

５引流管滑脱、阻塞和拔管困难

第五章　手术人员及病人的手术前准备

一　概述

（一）手术前准备的基本内容

１进入手术室之前：

手术治疗方案的确定，病人的生理和心理准备，以及手术前其它常规性准备工作

２进入手术室后：

手术人员的准备，病人的准备

（二）手术前准备的基本要求

１内容力求完备

２步骤力求合理

（三）不同性质手术的术前准备

１急诊性手术

２限期性手术

３择期性手术

二　进入手术室前的术前准备

（一）手术治疗方案的确定

１诊断的确定和手术适应症的掌握

２手术方法的选择

３手术耐受力的判断

第一类：

耐受力良好，指全身健康情况良好，进行一般性准备后，便可施行任何手术

第二类：

耐受力不良，指病人的全身情况欠佳，需作积极和细致的特殊准备后，才可施行手术。

常见为搬有心、肺、肝、肾等重要脏器的器质性疾病。

（二）病人的心理和生理准备

１一般性生理准备

（１）功能性锻炼：

练习床上大小便，掌握正确咳痰方法，术前两周停止吸烟

（２）输血和补液：

纠正贫血及电解质、酸碱平衡失调

（３）改善心、肺、肝、肾功能

（４）营养的补充

（５）预防感染

①补充营养

②及时发现潜在的感染病灶并予以积极清除

③对肝功能障碍、代谢性疾病以及免疫缺陷等易感的病人进行必要的治疗

④对医院内感染进行有效的监测和控制

⑤保护病人免于接触易感染的病人，避免交叉感染

⑥术前的任何诊断或治疗性操作均应严格遵循无菌原则

（６）术前抗生素的预防性应用

①涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术

②肠道手术的准备

③估计手术时间较长的大型手术

④污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者

⑤术中放置永久性植入物

⑥重要脏器手术，一旦感染会引起严重后果者

⑦大出血、休克、接受免疫抑制剂治疗等导致免疫功能低下的病人等。

⑧应用的方法：

术前１小时予以足量广谱抗生素为宜

２特殊性生理准备

（１）心脏疾病

（２）高血压病

（３）呼吸功能障碍

（４）肝脏疾病

（５）肾脏疾病

（６）糖尿病

（７）老年人

（８）婴幼儿

（９）妇女和妊娠

（１０）营养不良

３心理准备

（１）医生应全面了解病人的思想、生活习惯和相关的社会状况，使病人信任医院和医生

（２）避免可能引起病人焦虑的言谈和举止，尽量消除病人对手术的疑虑和恐惧心理

（３）创造病房内良好的气氛，使病人乐观向上

（４）重视术前与病人和家属谈话的质量

（５）不轻易变更手术日

（６）保证病人在术前有足够的睡眠和休息

（三）术前其他常规性准备工作

１术前小结

２术前谈话和签字

３逐级审批：

重大、重危、可能致死或致残的手术、新开展的手术，以及特殊病例的手术

４胃肠道的准备

５备血

６手术通知单

７药物敏感试验

８手术区皮肤的准备，手术前夜的准备

９麻醉前用药，送往手术前的准备

（四）三级检诊制度

１疾病的诊断、鉴别诊断和手术适应症的掌握

２治疗原则和具体的手术治疗方案

３病人对手术耐受力的判断和改善，手术前后可能出现的问题及防治等

（五）术前讨论制度

１诊断的确立和手术适应症的掌握

２术式选择和手术方案的确定

３病人对手术耐受力的判断和改善

４检查病人术前准备工作是否完备

５术中、术后可能发生问题的预测及其防治的方法

６麻醉方法的选择

７手术人的组织安排

８特殊器械、药品等物质条件的准备

９手术时间的确定等

三　进入手术室后的术前准备

（一）手术人员的准备

１洗手前的常规准备

２手及手臂皮肤的准备：

肥皂洗刷并乙醇浸泡法，肥皂洗刷并新洁尔灭浸泡法、碘伏洗手法、灭菌王洗手法、连续手术洗手法、急诊手术洗手法

３穿无菌衣和带无菌手套：

穿传统无菌手术衣、穿包背式无菌手术衣、带干无菌手套、带湿无菌手套

（二）病人的准备

１手术病人的体位

２手术皮肤消毒的方法

３手术皮肤消毒的范围

４手术区无菌巾单的铺放

第六章外科打结法、剪线和拆线

一　外科打结法

１打结递线：

手递线法，器械递线法

２结扣的分类：

单结（halfhitch），方结（squareknot）,三重结或多重结（extrahalfhitchonreefknot），外科结（surgeonknot），假结（falseknot），滑结（slipknot）

３打结方法：

单手打结，双手打结法，持钳打结法

４打结注意事项：

（１）相邻两个结的方向必须相反

（２）打结前用盐水浸湿

（３）打结时，两手用力点和结扎点应在一条直线上

（４）深部打结

（５）结扎的目的是封闭管腔和导管异常开口

二　术中剪线

三　外科拆线

１头、面、颈部切口：

４－５日

２下腹、会阴部：

６－７日

３胸、上腹、背、臀部：

７－９日

４四肢：

１０－１２日

５近关节处还可适当放长一些，减张缝合１４日

第七章　手术基本操作

一　组织切开

１皮肤切口选择的基本原则

２皮肤切开注意事项

３皮肤及软组织切开

４管腔切开

二　组织分离技术

１锐性分离（sharpdissection）

２钝性分离（bluntdissection）

三　局部止血法

（一）压迫止血法

１热盐水纱布填塞

２止血带止血

（二）结扎止血法

（三）止血剂局部止血法

（四）电凝止血法

四　缝合

（一）缝合的基本要领

术者都需要完成（现已有缝针带线，无需穿线）、持针、出针和打结

（二）常用缝合方法

１单纯对合缝合

（１）单纯间断缝合

（２）单纯连续缝合

（３）连续锁边缝合

（４）８字缝合

（５）皮内缝合

（６）减张缝合

（７）贯穿缝合

２内翻缝合

（１）单纯间断全层内翻缝合

（２）单纯连续全层内翻缝合

（３）连续全层平行褥式内翻缝合

（４）间断垂直褥式内翻缝合

（５）间断水平褥式内翻缝合

（６）连续水平褥式浆肌层内翻缝合

（７）外荷包缝合

（８）半荷包缝合

（９）U字叠瓦褥式缝合

３外翻缝合

（１）间断垂直褥式外翻缝合

（２）间断水平褥式外翻缝合

（３）连续水平褥式外翻缝合

（三）缝合的注意事项

１组织分层缝合、严密对合、勿留死腔

２根据不同的组织器官类型，选择适当的缝针、缝线和缝合方法

３针距边距应均匀一致整齐美观，过密和过稀均不利于伤口愈合

４缝合线的结扎松紧度取决于缝合的对象

第八章　显微外科基本操作技术

一　显微外科的设备和器材

（一）手术放大镜和手术显微镜

1手术放大镜:

2-6倍

2手术显微镜:

6-25倍

（二）显微手术器械

1显微组织镊2显微剪刀3显微持针器（钳）

4显微血管嵌5显微血管夹6冲洗针头

（三）显微外科缝线

二　显微外科基本技术训练

（一）显微镜下手术特点

１由于显微镜的视野小,手术器械和针线常越出视野范围而很难找到

２由于景深有限,略有上下移动即出现手术野模糊

３肉眼所不能看见的抖动在显微镜下却很显著

４由于眼肌对不同焦距有一个调节过程，因此离开目镜后再返回，不能立即看清微细结构

（二）显微外科技术训练要求

（三）

１手术显微镜安放妥当

２训练手的动作要轻柔、稳健，动作幅度小，避免越出视野范围的抖动

３训练切开、缝合、打结、剪线

４训练拇指、食指和手腕的协调动作

５训练眼睛不离目镜，在镜下练习切开、缝合、打结、剪线

６训练眼离开和返回目镜时，眼肌有迅速的调节能力

７训练术者与助手之间的配合

８显微外科技术训练要求达到高度微创、高度精细和高度准确

（三）显微外科基本技术

１显微切开和分离技术

２显微组织提持技术

３显微组织的牵引显露技术

４显微外科的结扎及止血

５显微外科的清创技术

（四）显微血管缝合

１显微血管缝合原则

微创技术、彻底清创血管使其成为正常的血管、口径一致张力适当、切除血管外膜、准确进针，针距边距均匀

２显微血管缝合技术

对端缝合和端侧缝合

（五）显微神经对接

１神经缝合的原则

神经组织必须正常、避免扭转、无张力下缝合、保证局部血供

２显微神经对接技术

（1）神经外膜缝合法

（2）神经束膜缝合法

（六）游离皮瓣移植的优点

（七）

１避免带蒂皮瓣移植的多次手术

２避免带蒂皮瓣移植时痛苦的固定姿势及其并发症

３皮瓣有充足的血供

４开创了许多器官再造的方法

５在急性外伤或其他情况时，可用于覆盖骨组织、肌腱和神经外露的创面

（七）游离皮瓣移植的原则

１无菌技术

２微创技术

３严格的显微外科技术

４严密的缝合和固定

５正确选择皮瓣移植的方法

学科发展动态:

手术操作向更加微创精细方向发展。

小结:

1.了解外科手术操作的基本原则、外科常用手术器械、外科引流、手术人员准备、手术基本操作、显微外科基本操作技术

2.掌握无菌原则、无瘤原则、微创原则。

3.掌握外科引流、手术人员及病人的手术前准备。

思考题：

1.外科引流适应症？

2.手术进行中的无菌原则？

3.外科拆线的时间？

4.病人术前的特殊性生理准备有那些？