监理用表.docx

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监理用表

监理常用表格

监表1、施工组织设计报审表

监表2、施工技术方案报审表

监表2-1、施工技术方案报审表（业主用）

监表3、进场材料报验单

监表4、砼（砂浆）配合比申请报批单

监表5、进场设备报验单

监表6、进场人员资质报验单

监表7、施工放样报验单

监表8、分部工程开工申请批复单

监表9、分项工程开工申请批复单

监表10、检验申请批复单

监表11、索赔申请表

监表12、延长工期申请表

监表13、竣（交）工报验单

监表14、事故处理报告单

监表15、路基压实度报验单台帐

监表16、外购材料、成品及半成品进场报验台帐

监表17、中间（分项工程）交工申请报验单

监表18、施工技术、安全、环保交底记录

监表19、工程材料试验检测委托送样通知单

监表20、中间交工证书

监表21、竣（交）工证书

监表22、缺陷责任报验单

监表23、工程缺陷责任期终止证书

监表24、索赔时间/金额审批表

监表25、监理工程师工作指令

监表26、监理工程师工作指令回复函

监表27、工程暂时停工令

监表28、复工申请单

监表29、复工指令

监表30、工地指令

监表31、监理工程师工作通用函

监表32、监旁站－01沥青路面铺筑监理旁站记录

监表33、监旁站－02预应力钢筋张拉监理旁站记录

监表34、监旁站－03预应力孔道压浆监理旁站记录

监表35、监旁站－04混凝土浇筑监理旁站记录

监表36、监旁站－05钻孔灌注桩灌注监理旁站记录

监表37、监理工作质量考评表

监表38、监理工作质量考评内容（直接取用《监理管理办法》内容）

监表39、监理人员出勤抽查表

监表40、安全生产月报表

监表41、韶关市曲江到南雄公路第合同段安全生产月报表

监表42、韶关市曲江到南雄公路安全生产综合检查表

（1）

韶关市曲江到南雄公路安全生产综合检查表

（2）

韶关市曲江到南雄公路安全生产综合检查表（3）

监表43、韶关市曲江到南雄公路施工环保专项评分表

监表44、工程开工报告

监表45、工程开工令

监表46、安全检查整改通知书

监表47、安全整改情况报告

监表48、安全生产违约罚款通知书

监表49、韶关市曲江到南雄公路年（月）伤亡事故报表

监表50、特殊工种及安全员登记表

监表51、设计变更通知

监表52、工程变更意向申请/审查表

监表53、工程变更现场办公会议（会谈）记录表

监表54、变更费用估算表

监表55、变更意向通知书

监表56、工程变更意向报告（B类）

监表57、工程变更意向报告（A类）

监表58、变更工程量清单申请/批复表

监表59、变更工程数量现场核定表

监表60、变更工程单价申报/审批表

监表61、工程变更申请/批复表（E类）

监表62、工程变更申请/批复表

监表63、工程变更报告单（B类）

监表64、工程变更报告单（A类）

监表65、工程变更令

监表66、暂定金额项目费用审批表

监表1施工组织设计报审表

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

现上报工程的实施性总体施工组织设计及附件，请予审查和批准。

附件：

1、施工进度计划、CPM网络图/横道图；

2、详细施工方法、顺序、时间；

3、材料、设备、人员进场计划，资金的安排；

4、资金流动计划；

5、项目管理组织设置及人员分工；

6、施工安排和方法说明；

7、质量控制方法，影响工期的重点工程措施等。

承包人年月日

驻地监理意见：

签字：

年月日

总监办工程部意见

签字：

年月日

总监理工程师审批意见：

签字：

年月日

业主技术负责人审核意见：

签字：

年月日

本表一式四份：

经总监理工程师审定后，总监办、驻地监理工程师、业主各留一份，退承包人一份。

监表2施工技术方案报审表

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

现报上工程技术、工艺方案，方案详细说明和图表见附件，请予审查和批准。

附件：

技术、工艺方案说明和图表

承包人日期

驻地监理意见：

驻地监理日期

总监办工程部意见：

工程部负责人日期

总监理工程师（代表）审定意见：

审定结论：

总监理工程师（代表）日期

附注：

一般由工程部批准，重要或特殊施工技术、工艺方案承包人报四份，经总监（代表）批准后，报业主一份。

由承包商呈报三份，审批后总监办的工程部和驻地监理工程师各留一份，退承包商一份。

监表2-1施工技术方案报审表

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致韶赣高速公路粤境段管理处：

现报上，请予审查和批准。

附件：

总监办:

日期

办事处审查意见：

经办人:

日期工程部副部长日期

工程部审查意见：

经办人:

日期工程部部长日期

总工程师审查意见：

经办人:

日期总工程师日期

由承包商呈报三份，审批后业主一份、总监办一份，退承包商一份。

监表3进场材料报验单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（中心试验室试验工程师）：

下列进场材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：

1.材料出厂质量保证书

2.材料自检试验报告

承包人日期

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程部位）

本批材料数量

承包人的试验

试样来源

取样地点、日期

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致（承包人）：

我证明上述材料的取样、检验等是（）规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材料，（）合同技术规范要求，（）进场在指定工程部位上使用。

中心试验室试验工程师日期

由承包人呈报三份，签发证明后监理中心试验室存档一份、驻地办一份，退给承包人一份。

监表4砼（砂浆）配合比申请报批单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（中心试验室试验工程师）：

我单位试验室已（自行委托）完成砼（砂浆）强度等级配合比设计及试拌工作，根据28天强度与水灰比曲线，下列配合比经自检标准试验符合技术规范要求，报请验证，并给予批复。

附件：

1.配合比设计计算

2.砼（砂浆）配合比试验报告

⒊水泥砼配合比试验

　　　　　⒋水泥试验分析报告

　　　　　⒌砂试验报告

　　　　　⒍粗集料试验报告

　　　　　⒎水质检验报告

　　　　　⒏外加剂检测报告

⒐粉煤灰检测报告

承包人日期

承包人

试验室

配合比

组

号

水灰比

含砂率%

坍落度cm

1m3各种材料用量（kg）

砼（砂浆）密度kg/m3

强度（Mpa）

水泥

砂

石

水

外加剂

粉煤灰

7d

28d

推选用配合比

承包人递交日期、签字：

试验监理工程师收到日期、签字：

致（承包人）：

经我中心试验室对贵合同段上报推荐的配合比进行平行校核试验，（）（JGJ-规程要求，（）指定在工程部位上使用施工，特此批复。

批复编号。

中心试验室负责人：

日期

由承包人呈报三份，签发批复后中心试验室存档一份、驻地办一份，退给承包人一份

监表5进场设备报验单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（驻地监理工程师）:

下列施工设备已按合同规定进场，请查验签证，准予使用。

承包人日期

序号

设备名称

规格型号

数量

进场日期

技术状况

拟用何处

备注

致（承包人）：

经查证：

1.性能、数量能满足施工需要的设备:

（准予进场使用的设备）

2.性能不符合施工要求的设备:

（由承包人更换后再报的设备）

3.数量或能力不足的设备:

（由承包人补充的设备）

请你尽快按施工进度要求，配齐、配足所需的设备。

现场监理　　日期　驻地监理组长　　日期

由承包人呈报三份，查验后驻地监理工程师留一份，总监办一份，退承包人一份。

进场人员资质报验单

项目名称：

锡林浩特至多伦铁路扩能改造工程K11+747公铁立交工程

承包单位：

内蒙古集通建筑工程有限责任公司

合同段：

监理单位：

内蒙古沁园监理公司编号：

致内蒙古沁园监理公司锡多扩能改造项目经理部：

现报上主要进场人员的简历和相关证件，请予查验。

附件：

主要项目管理人员和技术人员资质汇总表（附个人简历、学历、职称、岗位证书）；

承包人日期

驻地监理意见：

驻地监理日期

总监办合约部审核意见：

合约部负责人：

日期

总监理工程师（代表）审定意见：

总监理工程师（代表）日期

附注：

特殊工种技术人员附上有关证件上报。

监表7施工放样报验单

项目名称：

韶关市曲江至南雄公路工程承包单位：

中铁二十局集团第二工程有限公司

合同段：

C01监理单位：

广东路通·广州诚信监理联合体编号：

SGC01-FY-001

致（测量监理工程师）奉发明：

根据合同要求，现已完成K1+740～K+920段路基中桩及边桩

施工放样工作，清单如下，请予查验。

承包人：

日期：

桩号或位置

工程或部位名称

放样内容

备注

K1+740～K1+920

路基

中桩及边桩

附件：

测量及放样资料

1、施检表（7）施工放线测量记录表

2、施检表（8）水准测量记录表

测量监理员意见：

签字：

日期

测量监理工程师结论：

测量监理工程师：

日期

监表8分部工程开工申请批复单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

工程名称

区域（桩号）

计划开工日期

计划完工日期

人员情况

技术负责人

安全负责人

质量负责人

环保负责人

材料供应情况

机械设备情况

现场准备情况

附件：

①施工组织设计

②测量资料

③相关试验资料

承包人意见：

承包人：

日期：

驻地监理意见：

驻地监理：

日期：

总监办工程部意见：

工程部负责人：

日期：

总监办意见：

总监理工程师：

日期：

监表9分项工程开工申请批复单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

开工项目：

桩号：

计划开工日期：

计划完工日期：

此项工程负责人：

附件：

①施工方案

②人员、机械、材料准备情况

③施工测量及放样资料

④相关试验资料

承包人意见：

承包人：

日期：

专业监理意见：

专业监理：

日期：

驻地监理意见：

驻地监理：

日期：

监表10检验申请批复单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

工程项目：

工程地点及桩号：

具体部位：

检验内容：

要求到现场检验时间：

承包人递交日期、时间和签字：

监理员收件日期、时间和签字：

监理员评述和签字：

签字：

日期：

本项目可以继续进行：

下道工序施工。

专业监理工程师签字：

日期：

质量证明附件：

承包人收到日期、时间和签字：

监表11索赔申报表

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

索赔项目：

申请依据：

证明文件：

索赔金额和工期：

承包人递交日期：

签字：

日期：

监理工程师收到意见：

签字：

日期：

业主：

签字：

日期：

由承包人呈报三份，经核定后业主、总监办各存一份，其余退承包人。

监表12延长工期申请表

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

根据合同条款的规定，由于下述原因，我要求延长工期日历天，使竣工日期（包括已指令变更延长的工期在内）从原来的年月日延长到年月日，请予批准。

承包人日期

要求延期的原因或理由：

延长工期的计算：

驻地监理意见：

签字日期

总监办意见：

总监理工程师（代表）

日期

业主意见：

业主（代表）

日期

附注：

结算将由总监理工程师或合同监理工程师书面通知承包人。

承包人呈报三份，业主、总监办各一份，承包人自己留存一份。

监表13竣（交）工报验单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

现（工程项目名称）已按合同要求基本完成/完成（下述未完成工程及缺陷修补除外），并已通过自检合格，特报请进行初步验收/正式最终验收。

在通过初步验收/正式最终验收后，我们将在责任期内/责任期后继续按合同要求，履行缺陷修补、完成未完工程/最终完善工程的责任，直到监理工程师根据合同认为满意为止。

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称

责任内容

完成时间

备注

附件：

竣工报告、竣工图、自检资料

承包人日期

驻地监理查验意见：

驻地监理日期

副总监理工程师意见：

副总监理工程师日期

监理工程部查验意见：

工程部监理工程师日期

总监理工程师（代表）意见：

总监理工程师（代表）日期

单项工程报三份，工程部监理工程师查验后，总监办留两份，退承包人一份。

全部工程竣工报三份，验收后，总监办、业主各留一份，退承包人一份。

监表14事故报告单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

工程名称：

时间：

桩号：

原因：

性质：

造成损失：

应急措施：

处理意见

承包人：

年月日

驻地监理：

年月日

按事故等级划分要求逐级上报

监表15路基压实度报验单台帐

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

报验路

段桩号

层次

序号

标高（m）

本层

厚度（m）

抽检

日期

抽检

桩号

最大干密度ρo（g/m3）

实测干密度ρ（g/m3）

最佳

含水量ωo（%）

实测

含水量

ω（%）

要求

压实度Ko（%）

实测

压实度K（%）

不合格桩号

处理意见

上次

本次

填表人：

复核人：

试验监理工程师日期

监表16外购材料、成品及半成品进场报验台帐

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

序号

名称

规格

产地

单位

本批数量

累计数量

进场日期

试验编号

拟用于

工程部位

报验单

编号

审批日期

审批人

审批结果

备注

填表：

负责人：

试验监理工程师：

日期

监表17中间（分项工程）交工申请报验单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（监理工程师）：

现（分项工程名称）已按合同要求基本完成/完成，并已通过自检合格，特报请进行中间验收。

上述工程中的检验项目：

工程名称

工程内容

完成工程量

备注

附件：

自检资料

要求监理工程师到场时间：

承包人（签字）：

递交日期：

驻地监理查验意见：

驻地监理日期

总监办意见：

总监理工程师日期

一式三份，总监办、驻地监理工程师查验后留两份，退承包人一份。

监表18施工技术、安全、环保交底记录

施工单位：

合同段

监理单位：

编号第页共页

项目名称

二广高速公路怀集至三水段

会议主持

交底单位

接受单位

交底部位

交底日期

记录人：

　　　　复核人：

监表19工程材料试验检测委托送样通知单

项目名称：

韶赣高速公路粤境段管理处

施工单位：

合同段：

监理单位：

编号：

第页共页

致（监理工程师）：

拟送检材料简单描述（生产厂家、牌号、规格、出场日期、外观、设计值）：

送检日期：

拟送检测单位：

请派员取样/见证。

送检人：

　　　　　　　　　日期：

见证监理工程师：

　　　　　日期：

监表20中间交工证书

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

下列工程已完成，申请交验。

以便进行下一道工序施工。

工程内容：

桩号

日期

承包人签字

监理工程师收件日期：

签字

结论：

驻地监理：

日期

承包人收件日期：

签字日期

监表21竣（交）工证书

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（承包人）：

兹证明第号竣工报验单所报

（工程项目名称）

工程已按照合同和监理工程师的指示（该报验单中注明的

工程缺陷和未完工程除外）完成。

因此从开始，该路段（或工程）

（日期）

进入缺陷责任期阶段。

备注：

监理工程师日期

总监理工程师意见：

总监理工程师日期

设计单位代表意见：

设计单位代表意见：

日期

业主意见：

业主：

（代表）日期

附注：

本证书适用于工程的部分（如果合同有规定）和全部工程的竣（交）工，监理工程师批准竣（交）工之日就是“缺陷责任期”的起算日期。

一式四份，业主两份，总监办、承包人各一份。

监表22缺陷责任报验单

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

致（总监理工程师）：

根据年月日的工程竣工查验意见（竣工证书第号），现已按合同要求完成了在缺陷责任期内的养（工程项目名称）

护、维修工作，特此报验。

附件：

自检资料

承包人：

日期

养护和修补缺陷情况简要说明：

驻地监理查验意见：

驻地监理日期

总监理工程师（代表）意见：

总监理工程师（代表）日期

由承包人呈报二份，查验后，总监办留档一份，退承包人一份。

监表23工程缺陷责任期终止证书

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

本证书包括的工程：

检查人（单位）：

合同缺陷责任

证明签发日期

年月日

实际缺陷责任

证明签发日期

年月日

承包人：

年月日

总监理工程师（代表）：

年月日

业主：

年月日

一式四份，业主两份，总监办、承包人各一份

监表24索赔时间/金额审批书

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

索赔项目：

上报日期：

收受日期：

申报延期天数：

申请索赔金额：

批准延期天数：

批准索赔金额

索赔金额和延期累计：

截止目前索赔累计此项索赔所有索赔累计

金额（元）

天数（日）

+

金额（元）

天数（日）

=

金额（元）

天数（日）

监理工程师意见；

业主意见：

附件：

一式四份，业主两份，总监办、承包人各一份

监表25监理工程师工作指令

项目名称：

承包单位：

合同段：

监理单位：

编号：

工程项目

结构名称

现场位置

上述工程因：

而不被监理工程师接受。

接到本