跌倒坠床鱼骨图分析.pdf

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神经内科神经内科跌倒跌倒不良事件成因分析报告不良事件成因分析报告（20172017年年33月份月份差错差错）从患者进入医院大门时开始，就构成了医患合约的关系，医院无时不在承担着对患者的各项责任，其中医疗护理安全就是非常重要的一项内容，现就本科三月份存在的跌倒做如下分析：

一、事件经过23床刘加兰女85岁诊断：

后循环缺血、冠心病、心功能不全患者于2017-03-2100:

30起床去卫生间时不慎跌倒，未告知护士，护士于01:

00巡视病房时发现左眼眶青紫，左颞部可见3*4cm皮下血肿，立即汇报医生，测量血压：

130/80心率82次/分，医生要求患者查头颅CT，患者拒绝，于早上汇报护士长、科主任并到床边看望患者，患者现左眼眶青紫肿胀，左颞部可见3*4cm皮下血肿，高出皮肤约1cm，患者未诉其它不适。

二、跌倒坠床鱼骨图分析三、原因分析患者发生跌倒、坠床患者发生跌倒、坠床机人料法未教患者使用便盆奖惩机制不完善未教患者使用床档呼叫器未遵守住院患者陪护龄大，自理能力下环家属无陪护时未及时告知护士陪护缺失宣教次数少评估不认真护士未进行指导病人患者高估自己能力或状态患者对陌生环境不熟护士未对环境进行介绍卫生间无扶手患者未正确使用辅助工具护士未教患者使用辅助工具安全意识欠缺：

1.护士健康宣教力度不够，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒。

2.大部分事件发生在夜间，患者入睡或者如厕时发生。

因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。

3.患者未掌握宣教知识，年龄大患者安全意识差对于陪护人员及医护人员抱着不麻烦的心态。

4.患者及家属未引起重视。

家属夜间睡觉未起到陪护作用。

护士长现场督促力度不大如：

高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确。

病情变化时是否及时评估，防范措施患者是否掌握。

三、预防跌倒坠床发生的措施1.提高医护人员的防范意识，规范医疗护理行为，提升医疗护理质量，建立科学有效的安全管理体系和完整的医疗风险管理机制，做到防患于未然。

2.做好入院评估，针对评估采取有效的预防措施，护士长做好现场督促，针对高危患者进行床边再次评估。

3.采取的措施提供足够的灯光，清楚病房及床旁通道障碍，病房地面无积水，无杂物，注意防滑标识明显。

固定好床，陪护椅，教会患者使用床头灯及呼叫器，放于可及处。

幼儿、老年及偏瘫患者行走时，应有家属或护士陪伴，以防摔倒。

穿合适的衣裤和鞋，病号服应大小适宜，避免因裤子过长过肥绊倒病人。

嘱患者穿防滑软底鞋，系好鞋带。

（5）夜间地灯开启，将日常物品放在患者易取处，将两侧床档抬起并教会患者使用。

（6）指导患者渐进坐起，渐进下床的方法。

神经内科2017-03-28