外科学总论绪论.ppt

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外科学总论,医学史Hippocrates（公圆前460-370）hasbeenrecognizedasthefatherofmodernmedicineAristotle（BC270-?

）hasbeencalledthefatherofbiologyWilliamHarvey（17世纪）阐明了血液循环机制EdwardJenner（18世纪末）发现smallpoxvaccine,一、现代外科学的发展DevelopmentofModernSurgery,解剖学Anatomy,JohnHunter（1728-1793）,thefatherofexperimentalsurgeryandasuperbanatomistandteacher.,麻醉Anesthesia,Willamt.G.Morton（1819-1868）,aBostondentistwhosesuccessfuldemonstrationofetheranesthesiaonOctober16,1846,attheMassachusettsGneeralHospitalwasalandmarkinthehistoryofsurgery,3.抗菌术Antisepsis,JosephLister（1827-1912）,theoriginatorofantisepticsurgery,输血Bloodtransfusion,RichardLewisohn（1875-1961）,asurgeonattheMountSinaiHospital,introducedthemoderntechniqueofbloodtransfusion,developedfromhisdiscoveryofamethodofpreventingcoagulationofthebloodoutsidethebody.,KarlLandsteiner（1868-1943）,oneofthefirstscientiststostudythephysicalprocessesofimmunity.Heisbestknownforhisidentificationandcharacterizationofthehumanbloodgroups,A,B,andO.,TheodorKocher（1841-1917）,professorofsurgeryattheUniversityofBerneandpioneerinthedevelopmentofsurgeryofthethyoid.HereceivedtheNobelPrizein1909.,TheodorBillroth（1829-1894）,professorattheUniversityofViennaandpioneerabdominalsurgeon,Billrothwasoneofthemostinfluentialteachersofhistime.,Innovators&PioneersinSurgery,JohnH.Gibbon（1903-1973）,pioneercardiothoracicsurgeonwhodevelopedextracorporealcirculation.,AlexisCarrel（1873-1944）,anexperimentalsurgeoninterestedinwoundhealing,tissueculture,organtransplantation,andbloodvesselanastomosis.HewasawardedtheNobelPrizein1912.,傅培彬（1912-1989）,瑞金医院外科创始人,1954二尖瓣分离Commissurotomyofmitralstenosis1958大面积灼伤SevereBurn1963断肢再植Replantationofcutlimb1977肝移植The1stcaseofLivertransplantation1978心脏移植The1stcaseofHearttransplantation1990s-二医外科全面发展灼伤外科、消化外科、胆胰外科Burnsurg,DigestiveS.,P.Biliary口腔外科、整形外科、小儿心脏外科StomatologicalS.PlasticS.PediatricCardioS.,TheroleofSSMUinthedevelopmentofsurgeryinChina,二、外科学范畴CategoryofSurgery,外科疾病分类ClassificationofSurgicalDiseases1）损伤Traumamechanicalthermalchemicalelectrical2）感染Infection3）肿瘤NeoplasiaBenign,alignant4）畸形AnatomicalabnormalitiesCongenital,Acquired,5）内分泌功能失调Metabolic&Hormonaldisorder6）梗塞与缺血Infarction&Ischamia7）其它Others梗阻Obstruction寄生虫病Parasitediseases静脉曲张Veinvaricose,2.外科专业发展DevelopmentofSurgicalSpecialties,工作对象和性质实验外科EexperimentalSurgery临床外科ClinicalSurgery,2）人体解剖系统骨科Arthrosteopedicsurgery颌面外科Dentofacialsurgery心胸外科Cardiothoracicsurgery泌尿外科Urologicsurgery神经外科Neurosurgery普通外科Generalsurgery（腹部外科）Abdominalsurgery,3）性病性质肿瘤外科Neoplasticsurgery急症外科Emergencysurgery创伤外科Traumasurgery烧伤外科Burnsurgery4）手术方式整复外科Plasticsurgery显微外科Microsurgery移植外科Transplantation微创外科Minimallyinvasivesurgery,5）年龄小儿外科PediatricSurgery成人外科AdultSurgery6）专业妇科Gynecology耳鼻喉科Otolaryngology眼科Ophthalmology,3.外科总论与各论GeneralSurgery&SpecialSurgery,外科学总论GeneralSurgery各临床外科共同的专业基础基础医学与临床外科学的桥梁外科学各论SpecialSurgery论述各系统、各脏器外科疾病的病因、病理、诊断与治疗,外科分子生物学Surgicalmolecularbiology外科免疫学Surgicalimmunology无菌术Aseptictechnique外科水、电解质和酸碱平衡Fluidandelectrolytemanagementandacid-basebalance输血Bloodtransfusion,外科休克Surgicalshock外科营养Surgicalnutrition多器官功能障碍综合征Multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS麻醉Anesthesia外科重症监测治疗Surgicalintensivecare,心肺脑复苏Brain-cardiopulmonaryResuscitation疼痛治疗Painmanagement&Analgesia围手术期处理Perioperativemanagement门诊外科Outpatientsurgery外科感染Surgicalinfection肿瘤Neoplasma,创伤Trauma烧伤与冷伤Burns&Coldinjury显微外科Microsurgery器官移植Organtransplantation组织工程Tissueengineering腔镜外科Laparoscopic&thorascopicsurgery内镜外科Endoscopicsurgery外科介入治疗Surgicalinterventiontreatment,三、如何学习外科Howtolearnsurgery,外科医师的职业道德MoralCharacter理论联系实践TheoryandPractice外科基础BasictheoryBasicknowledgeBasictechnique,Spunkoftiger胆大,形象化的要求Somefigureofspeechaboutthebasicdemands,Eyesofeagle眼明,Handsofwomen手巧,Heartofmother心细,学问-Learntofindquestions-Learntoaskquestions-LearntosolvequestionsBooksareyourbestteachersLibraryisyourbestschool,Now,youmayhaveagoodstart-whytolearn-howtolearnWellbegun,halfdone.良好的开端，成功的一半。

目标已明，努力干吧！

怎样学习外科学,一、充分认识医生的基础职责是解决医疗、预防工作的实际问题，为人民的健康服务从技术上外科医生应由三部分组成“三个三分之一”术前的诊断和术前准备手术操作术后的处理,二、理论和实践相结合,书本知识要扎实积极参加临床实践感性知识和理性认识紧密结合提高发现问题，分析问题和解决问题的能力,三、重视三基：

“基本知识、基本技能、基本理论”,基本知识基础医学知识和其他各学科的知识基本技能医疗文书的书写、无菌观念、消毒方法、外科切开、分离、止血、结扎、缝合、引流、换药等操作基本理论运用前期所学的知识帮助在临床实践中加深理解，加深认识，决不能只“知其然，不知所以然”,结语,要想学好外科，必须勤奋学习，刻苦钻研，努力实践要想成为一名好医师,必须具有扎实的基础知识，基础理论和熟练操作技能要想成为一位名医，除了具备一名好医师的条件外，还应具有高尚的医德,现代外科奠基于19世纪40年代手术疼痛,伤口感染,止血和输血是当时外科难题。

LouisPasteur的细菌学理论是19世纪生物界对医学界最大贡献Morton首先用乙醚麻醉帮助Warren手术Semmelweis在1846年首先提出用漂白粉洗手使产妇死亡率由10%-1%,Lister（1867）用石炭酸消毒奠定了抗菌术的基本原则Bergmann（1877）采用蒸汽灭菌,建立了无菌术Halsted（1890）倡议戴橡皮手套Fleming（1929）发现青霉素Domagk（1935）采用百浪多息（磺胺）,手术出血也是妨碍外科发展的重要因素Wells（1872）介绍止血钳应该、（英国）Esmarch（1873）推荐止血带（德国）Landsteiner（1901）发现血型（美国）Lewisohn（1915）提出用枸橼酸钠抗凝,加上血库的建立,解决了输血问题,无菌术,无菌术是针对微生物及感染途径传统采取的一系列预防措施.无菌术的内容包括无菌.消毒法.操作规则及管理制度灭菌是指杀灭一切活的微生物（通常用物理方法）消毒是杀灭病原微生物和其他洋后有害微生物（通常用化学方法）,灭菌法,1.高压蒸气法压力15-20ibf/in温度121-12630分钟2.煮沸法10015-20分钟杀灭一般细菌芽孢菌需1小时海拔增高300米延长2分钟火烧法用于金属器具消毒药物浸泡法甲醛蒸汽熏蒸法,手术人员的术前准备,1.一般准备2.手臂消毒法3.穿无菌手术衣和戴手套的方法,病人手术区的准备,2.5%-3%碘酊加70%酒精两遍2%碘伏三遍注意事项皮肤消毒应由中心向四周涂擦感染伤口由外向内皮肤消毒范围包括手术切口周围15cm,手术进行中的无菌原则手术室的管理,外科病人的体液失调,水的平衡TotalBodyWaterBodyWeight（%）Total60Intracellular40Extracellular20Intravascular5Interstitial15,体液平衡,PlasmaIntracellularFluidNa14012K4150Ca510Mg27Cl1033HCO32410HPO42116Protein1640,体液平衡及渗透压的调节,体液正常渗透压由下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持血容量的恢复和维持则是通过肾素-醛固酮系统血容量比渗透压对机体更重要在血容量锐减时优先恢复血容量保证重要器官灌流,电解质平衡,细胞内液阳离子以钾为主，细胞外阳离子以钠为主，这些电解质维持细胞内外的渗透压（290310mosm）。

钠泵的功能：

使细胞储钾排钠3K2Na+1H,钠的功用,钠90%存在于细胞外，正常值142mmol/L日需59g0.9%GNS5001000ml由肾调节，多摄多排，少吃少排，不吃不排钠参与维持调节细胞外液渗透压钠维持体液的容量（尤其是血容量）钠维持调节酸碱平衡,钾的功用,钾98%存在于细胞内，正常值3.55.5mmol/L日需3g肾对钾的保留功能较差，多吃多排，少吃少排，不吃亦排。

钾是细胞内的主要成分（维持渗透压）参与细胞的新陈代谢参与维持酸碱平衡的调节作用，细胞外液的钾对保护神经肌肉兴奋性有重要作用,镁的功用,镁主要在细胞内正常值0.742mmol/L其功用与钙相似，缺镁可引起神经肌肉兴奋性升高在与神经的生化系结合时，镁与钙竞争结合点，故镁中毒时可用大量钙拮抗其毒性反之，缺镁如误用钙剂治疗，症状反而加重,氯和碳酸根的功用,氯和碳酸根是细胞外液的主要阴离子正常值103mmol/L27mmol/L其功用主要是影响酸碱平衡，在酸碱平衡一节中细述,钙的功用,正常值2.5mmol/L大部分钙以磷酸钙和碳酸钙的形式储存于骨骼中血清钙45%为离子化钙，起着维持神经肌肉的稳定性作用，pH值降低可使离子化钙增加，外科病人极少发生钙紊乱,体液代谢的失调,一.水和钠的代谢紊乱水钠的关系密切，缺水缺钠常并存

（一）等渗性缺水因体液快速丧失，水和钠成比例丢失，是外科最常见的缺水病因：

1消化液的急性丧失2.体液丧失在感染区或软组织内,临床表现1.病人恶心、厌食、乏力等，皮肤干燥，眼球凹陷，舌干燥。

2.脉搏加快，血压下降，收缩压下降，脉压差缩小，肢端湿冷，体温下降3.体位性低血压4.尿量减少,诊断根据病史和临床表现可得出诊断：

实验室检查可发现有血液浓缩现象，包括红细胞计数、血红蛋白量和血细胞比容均明显增高。

血清钠、氯等一般无明显降低。

尿比重增高。

作动脉血血气分析可判断是否有酸（碱）中毒存在,治疗：

补平衡液

（1）扩容

（2）控制血液稀释作用，对DIC病人改善微循环（3）补充钠（4）纠酸含乳酸钠，NaHCO3,

（二）低渗性缺水是慢性.继发性缺水失钠失水血清钠低于正常病因：

1胃肠道消化液持续丢失2大创面的慢性渗液3应用排钠利尿剂后未补钠4等渗性缺水治疗补水过多,临床表现常见症状有恶心.呕吐.头晕.视觉模糊.起立时容易晕倒轻度血清钠135mmol/L病人感疲乏.头晕.手足麻木.尿钠减少中度血清钠130mmol/L除上述症状外恶心.呕吐.脉搏加快.血压下降.脉压变小.浅静脉萎缩.视力模糊.站立性晕倒尿量少.尿中几不含钠和氯重度血清钠120mmol/L病人神志不清肌痉挛性抽痛.腱反射减弱或消失.昏迷.休克,诊断病史+临床表现进一步检查包括1尿液检查尿比重1.010尿钠.氯减少2血清钠测定血清钠135mmol/L。

血清钠越低.病情越重3红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容及血尿素氮值增高。

治疗积极处理原发病。

静脉输液原则是：

输液速度应先快后慢，总输入量应分次完成。

每812小时根据临床表现及血钠氯浓度、血气分析和中心静脉压，随时调整输液计划。

需补钠（mmol）=血钠的正常值-血钠测得值体重（kg）0.6（女为0.5）,（三）高渗性缺水又称原发性缺水。

缺水缺钠血清钠高于正常范围。

细胞外液的渗透压升高。

严重的缺水导致细胞内、外液量都有减少。

脑细胞缺水可导致脑功能障碍病因1摄入水分不够2水分丧失过多,临床表现轻度除口渴外无症状，缺水2%-4%中度有乏力、尿少、尿比重增高。

唇舌干燥，皮肤失去弹性，眼窝下陷。

常有烦躁不安，缺水4%-6%重度除上述症状外，出现狂躁、幻觉、谵妄、甚至昏迷。

缺水超过6%,诊断病史+临床表现进一步检查包括1尿比重高2红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高3血清钠浓度升高150mmol/L,治疗解除病因。

无法口服者，静注5%的葡萄糖溶液或低渗0.45%氯化钠溶液。

补充液体量的估计方法1根据临床表现估计丧失水量占体重的百分比。

每丧失1%需补液400500ml2根据钠的浓度计算。

补水量（ml）=血钠测得值（mmol/L）-血钠的正常值（mmol）体重（kg）4,（四）水中毒又称稀释性低血钠。

病因1各种原因所致ADH分泌过多2肾功能不全，排尿能力下降3机体摄入水分过多或输液过多,临床表现急性水中毒发病急骤。

脑水肿可造成颅内压升高，引起一系列神经、精神症状，如头痛、嗜睡、躁动、谵妄，昏迷。

发生脑疝则出现相应的神经定位体征。

慢性水中毒的症状往往被原发病症状所掩盖。

有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡。

体重增加、皮肤苍白。

有时唾液、泪液增多。

实验室检查红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容和血浆蛋白量均降低。

红细胞平均容积增加，红细胞平均血红蛋白降低。

治疗水中毒一经诊断，立即停止水分摄入。

轻者机体排出多余水分后自愈。

重者除禁水外还需利尿剂促进水分排出对于水中毒预防比治疗更重要。

体内钾的异常,

（一）低钾血症血钾3.5mmol/L原因：

1长期进食不足2应用利尿剂、肾小管性酸中毒、肾衰多尿期，醛固酮增多，使钾排出过多3补液病人钾补充不够4呕吐、胃肠减压、肠瘘等，钾从肾外途径丢失5钾向组织内转移,临床表现1神经肌肉系统：

肌无力为最早表现，可延及躯干和呼吸肌致呼吸困难和窒息钾2.5mmol/L出现软瘫、腱反射消失2胃肠道有恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹3循环系统：

主要表现为传导阻滞和节律异常。

典型心电图为早期出现T波降低、变平或倒置，后有ST段降低，QT间期延长和U波。

4泌尿系统：

缺钾阻碍ADH分泌，尿的浓缩功能减弱，出现多尿。

低钾血症可致代谢性碱中毒，由于钾由细胞内移出，与钠和氢交换增加，使细胞外液氢的浓度降低。

远曲肾小管钠、钾交换减少，钠、氢交换增加，使排氢增多（反常性酸性尿）,诊断1根据病史和临床表现可作诊断2血清钾浓度低于3.5mmol/L有诊断意义3心电图出现U波可确诊,治疗1病因处理2通常是采取分次补钾，边治疗边观察外科低钾血症常无法口服，需静脉补给3每天补钾4080mmol/L不等4静脉补钾有浓度和速度限制，每升输液中含钾量不易超过40mmol/L，输入钾量应控制在20mmol/h以下。

5见尿补钾,

（二）高钾血症血钾5.5mmol/L原因：

1摄入过多2肾排钾功能减退3细胞内钾移出,临床表现高钾血症临床表现无特异性。

可有神志模糊，感觉异常和肢体软弱无力。

严重者有微循环障碍之临床表现。

常有心律不齐。

高血钾可致心跳骤停。

典型的心电图改变：

早期T波高而尖，QT间期延长，后有QRS增宽，PR延长,诊断上述病因，出现原发病不能解释的临床表现应考虑有高钾血症的可能血钾5.5mmol/L即可确诊心电图有辅助诊断价值,治疗1停用一切含钾药物或溶液2降低血清浓度

（1）促使钾转入细胞内a输注碳酸氢钠b输注葡萄糖溶液及胰岛素c肾功能不全，不能输液过多者用10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%葡萄糖400ml、加入胰岛素20U，24小时缓慢滴入

（2）阳离子交换树脂的应用（3）透析疗法3对抗心律失常钙与钾有对抗作用,酸碱平衡的失调,酸碱平衡血液pH值为7.35-7.45，平均7.4机体通过三个途径维持体液酸碱平衡1血液缓冲系统2肺排出二氧化碳，调节血液中呼吸性成分3肾是调节酸碱平衡的重要器官主要作用

（1）排氢保钠

（2）排出碳酸氢盐（3）排出氯离子和其他阴离子,一.代谢性酸中毒由HCO3原发性减少，使HCO3/H2CO320/1阴离子间隙：

Na-（Cl+HCO3）正常值812根据阴离子间隙分为两类：

一种代谢性酸中毒的阴离子间隙正常，而另一种代谢性酸中毒的阴离子间隙增加。

如果由于HCO3丢失或H2CO3增加引起的酸中毒，其阴离子间隙正常。

相反，由于有机酸产生增加或硫酸、磷酸等滞留引起的酸中毒，阴离子间隙增加。

病因1碱性物质丢失过多见于腹泻、肠瘘、胰瘘等2酸性物质产生过多如失血性感染性休克、糖尿病等3肾功能不全肾小管功能障碍，内生性H不能排出体外或HCO3吸收减少,代谢性酸中毒的代偿任何原因所致的酸中毒均使HCO3减少，血浆中H2CO3相对增多H2CO3CO2+H2O肾小管增加H和NH3的生成.H和NH3形成NH4后排出.使H的排出增加HCO3/H2CO3的比值重新接近20/1而保持pH值在正常范围。

此为代偿性代谢性酸中毒,临床表现轻度代谢性酸中毒可无明显症状重症病人可有疲乏、眩晕、嗜睡或烦躁最明显的表现是呼吸变得又深又快，呼吸肌收缩明显。

呼出的气体带有铜味。

病人面部潮红，心率加快，血压偏低；腱反射减弱、神志不清或昏迷,诊断病史+临床表现即应怀疑有代谢性酸中毒血气分析可明确诊断pHHCO3Paco2,治疗去除病因，轻者可自行纠正对血浆HCO3低于10mmol/L的重症酸中立即输液和用碱剂治疗。

常用NaHCO3NaHCO3Na+HCO3+H2CO3CO2+H2OH从而减少体内氢使酸中毒得以改善，Na留在体内可提高细胞外液渗透压和增加血容量。

补充NaHCO3公式：

HCO3（mmol）=HCO3正常值（mmol）HCO3测得值（mmol）体重（kg）0.4,二、代谢性碱中毒体内HCO3原发性增多HCO3/H2CO320/1病因：

胃液丧失过多碱性物质摄入过多缺钾利尿剂的作用,代谢性碱中毒的代偿受血浆H浓度下降的影响，呼吸中枢抑制，呼吸变浅变慢，CO2排出减少，Paco2升高，HCO3/H2CO3比值可望接近而保持pH值在正常范围肾的代偿使排H增加和NH3生成减少。

HCO3的再吸收减少，经尿排出，使血HCO3减少,临床表现和诊断根据病史可作出初步诊断一般无明显症状，可有呼吸变浅变慢，嗜睡、精神错乱、谵妄等。

可以有低钾血症和缺水的临床表现。

严重时可发生昏迷。

血气分析可确定诊断pHHCO3Paco2,治疗：

原发病应予积极治疗。

对丧失胃液所致的代谢性碱中毒，可输等渗盐水，既恢复了细胞