针灸结合推拿治疗肩周炎.ppt

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肩周炎的中医康复策略,昆山市中医医院针推科石长根2013.9.27,内容简介,肩周炎定义概述症状临床表现病因（分类）肩周炎病因病理生理分类分型诊断标准治疗功能锻炼,中文名称：

肩周炎定义：

以肩部逐渐产生疼痛，夜间为甚，逐渐加重，肩关节活动功能受限而且日益加重，致一定某种程度后逐渐缓解，直至最后完全复原为主要表现的肩关节囊及其周围韧带、肌腱和滑囊的慢性特异性炎症。

概述,肩周炎是以肩关节疼痛和活动不便为主要症状的常见病症。

本病的好发年龄在50岁左右，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。

如得不到有效的治疗，有可能严重影响肩关节的功能活动。

本病早期肩关节呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展为持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，肩关节向各个方向的主动和被动活动均受限。

肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。

肩关节可有广泛压痛，并向颈部及肘部放射，还可出现不同程度的三角肌的萎缩。

以肩关节能否运动来寻找发病的原因：

肩关节活动不受限，仅以肩部疼痛为主要表现，多考虑颈椎病、内脏病、肿瘤（多为肺癌转移）。

a.广义：

肩周软组织挫伤引起的。

不易自愈，易治愈。

b.狭义：

五十肩，多为肩关节囊的问题，与激素分泌紊乱有关。

易自愈，不易治愈。

症状,本病可单侧亦可两侧先后发病。

多为中、老年患病。

逐渐出现肩部某一处痛，与动作、姿势有明显关系。

随病程延长，疼痛范围扩大，并牵涉到上臂中段，同时伴肩关节活动受限。

如欲增大活动范围，则有剧烈锐痛发生。

严重时患肢不能梳头、洗面和扣腰带。

夜间因翻身移动肩部而痛醒。

病人初期尚能指出疼痛点，后期范围扩大，感觉疼痛来于肱骨。

肩周炎的发病多见发生一侧肩部疼痛、酸痛或跳痛，夜间痛甚，初起因畏痛而不敢活动，久则产生粘连和挛缩，活动受限，尤以外展、上举、背伸时明显，甚者肩关节失去活动能力。

临床表现,

（1）肩部疼痛：

起初时肩部呈阵发性疼痛，多数为慢性发作，以后疼痛逐渐加剧或顿痛，或刀割样痛，且呈持续性，气候变化或劳累后，常使疼痛加重，疼痛可向颈项及上肢（特别是肘部）扩散，当肩部偶然受到碰撞或牵拉时，常可引起撕裂样剧痛，肩痛昼轻夜重为本病一大特点，多数患者常诉说后半夜痛醒，不能成寐，尤其不能向患侧侧卧，此种情况因血虚而致者更为明显;若因受寒而致痛者，则对气候变化特别敏感。

（2）肩关节活动受限：

肩关节向各方向活动均可受限，以外展、上举、内外旋更为明显，随着病情进展，由于长期废用引起关节囊及肩周软组织的粘连，肌力逐渐下降，加上喙肱韧带固定于缩短的内旋位等因素，使肩关节各方向的主动和被动活动均受限，当肩关节外展时出现典型的“扛肩”现象，特别是梳头、穿衣、洗脸、叉腰等动作均难以完成，严重时肘关节功能也可受影响，屈肘时手不能摸到同侧肩部，尤其在手臂后伸时不能完成屈肘动作。

（3）怕冷：

患肩怕冷，不少患者终年用棉垫包肩，即使在暑天，肩部也不敢吹风。

（4）压痛：

多数患者在肩关节周围可触到明显的压痛点，压痛点多在肱二头肌长头腱沟。

肩峰下滑囊、喙突、冈上肌附着点等处。

（5）肌肉痉挛与萎缩：

三角肌、冈上肌等肩周围肌肉早期可出现痉挛，晚期可发生废用性肌萎缩，出现肩峰突起，上举不便，后弯不利等典型症状，此时疼痛症状反而减轻。

三角肌有轻度萎缩，斜方肌痉挛。

岗上肌腱、肱二头肌长、短头肌腱及三角肌前、后缘均可有明显压痛。

肩关节以外展、外旋、后伸受限最明显，少数人内收、内旋亦受限，但前屈受限较少。

（6）X线及化验室检查：

常规摄片，大多正常，后期部分患者可见骨质疏松，但无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。

实验室检查多正常。

年龄较大或病程较长者，X线平片可见到肩部骨质疏松，或岗上肌腱、肩峰下滑囊钙化征。

病因,肩部原因本病大多发生在40岁以上中老年人，软组织退行病变，对各种外力的承受能力减弱是基本因素；长期过度活动，姿势不良等所产生的慢性致伤力是主要的激发因上肢外伤后肩部固定过久，肩周组织继发萎缩、粘连。

肩部急性挫伤、牵拉伤后因治疗不当等。

肩外因素颈椎病，心、肺、胆道疾病发生的肩部牵涉痛，因原发病长期不愈使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。

肩周炎按形成原因分为原发性和继发性两种。

肩关节是人体全身各关节中活动范围最大的关节。

其关节囊较松弛，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、肌健和韧带的力量来维持。

由于肌腱本身的血液供应较差，而且随着年龄的增长而发生退行性改变，加之肩关节在生活中活动比较频繁，周围软组织经常受到来自各方面的磨擦挤压，故而易发生慢性劳损并逐渐形成原发性肩周炎。

肩周炎病因分类,病理生理,肩关节周围的病变主要发生在盂肱关节周围，其中包括：

1.肌和肌腱2.滑囊3.关节囊,1.肌和肌腱,肌和肌腱可分两层。

外层为三角肌，内层为岗上肌、岗下肌、肩胛下肌和小圆肌四个短肌及其联合肌腱。

联合肌腱与关节囊紧密相连，附着于肱骨上端如袖套状，称为旋转肩袖或肩袖。

肩袖是肩关节活动时受力最大结构之一，易于损伤。

肱二头肌长腱起于关节盂上方，经肱骨结节间沟的骨纤维隧，此段是炎症好发之处。

肱二头肌短头起于喙突，经盂肱关节内前方到上臂，受炎症影响后肌肉痉挛，影响肩外展、后伸,2.滑囊,有三角肌下滑囊、肩峰下滑囊及喙突下滑囊。

其炎症可与相邻的三角肌、岗上肌腱、肱二头肌短腱相互影响。

3.关节囊,盂肱关节囊大而松弛，肩活动范围很大故易受损伤。

上述结构的慢性损伤主要表现为增生、粗糙及关节内、外粘连，从而产生疼痛和功能受限。

后期粘连变得非常紧密，甚至与骨膜粘连，此时疼痛消失，但功能障碍却难以恢复。

肩关节解剖,分类,肩周炎按不同的发病部位及病理变化可分成四大类。

肩周滑液囊病变盂肱关节腔病变肌腱、腱鞘的退化性病变其他肩周围病变,分型,轻型：

肩部酸痛，夜间不影响睡眠，肩关节功能活动轻度受限，前屈后伸正常。

中型：

肩部疼痛较重，可影响夜间睡眠，个别体位可引起剧烈疼痛，肩关节功能活动中度受限。

重型：

肩部疼痛严重，夜间影响睡眠，多个体位均可引起剧烈疼痛，活动受限，影响日常生活和工作。

诊断标准,1.多为中年人或老年人，多继发于肱二头肌腱鞘炎，或上肢外伤。

2.肩部疼痛：

开始时较轻，以后逐渐加重，昼轻夜重，不能睡于患侧。

疼痛可向颈、耳、肩胛、前臂和手放射。

3.肩部活动受限：

以上臂外展、内旋、外旋为明显，严重者不能做穿衣、梳头、洗脸等动作。

4.体征：

肩部肿胀不显，肩前、肩后、肩峰下三角肌止点处有压痛，以结节间沟处为明显；可见三角肌萎缩；肩关节的活动范围受限，特别是外展、上举、外旋和内旋。

5.X线检查：

常规摄片无特殊发现，后期可见肩部骨质疏松，无骨质破坏，可在肩峰下见到钙化阴影。

中医诊断病机,中医病机中医认为年老体衰，肝肾不足、气血虚损，筋骨失于濡养，加之长期劳累，又因肩部露卧受凉，寒凝筋膜而致。

日久则筋脉粘连，不能活动。

故气血虚损，血不荣筋为内因，风寒湿邪侵袭为外因。

辨证,风寒湿阻证：

肩关节冷痛，活动受限，患处沉重，遇寒痛增，得温痛减，舌质淡红，苔薄白，脉沉紧。

血虚寒凝证：

肩关节冷痛，得温痛减，遇寒加重，肩部活动受限，头晕眼花，面色淡白，舌质淡，苔薄白，脉沉迟细。

瘀血阻络证：

肩关节刺痛固定，疼痛拒按，入夜尤甚，活动受限，舌质紫暗，苔薄白，脉涩。

辩证辩方

（一）,风寒湿（外邪侵袭证）阻证治法：

祛风散寒，舒筋活络方药：

三痹汤加减组成：

独活9g秦九12g防风6g细辛3g川芎10g当归12g生地15g芍药12g续断12g肉桂3g鸡血藤15g,辩证辩方

（二）,血虚寒凝证治法：

益气养血、舒筋活络方药：

黄芪桂枝五物汤合鸡血藤汤加减组成：

黄芪9g芍药9g桂枝9g生姜18g大枣12枚鸡血藤30g生熟地24g当归12g炙黄芪30g,辩证辩方（三）,瘀血阻络证治法：

行气活血止痛方药：

身痛逐瘀汤加减组成：

秦艽3g川芎6g桃仁9g红花9g甘草6g羌活3g没药6g当归9g灵脂6g（炒）香附3g牛膝9g地龙6g（去土）,治疗,肩周炎常用的治疗方法是封闭及物理治疗，理筋手法、针灸也是中医有效的治疗手段，但无论哪一种方法，疗效都并非十分理想，尤其是长时间患者肩关节功能明显障碍，同时肩关节因长时间缺乏运动又使骨质疏松，这样的患者治疗方法将更局限、疗效更差。

推拿手法,患病时间长、肩部骨质疏松患者以理筋通络为主，用滚法、拿法及掌根按揉肩前、肩峰及肩后；拇指螺纹面针对粘连的三角肌下滑囊、肱二头肌腱、冈上肌腱、甚至大小园肌肌腱弹拔分筋以松解粘连，拿、搓三角肌、肱二头肌肌腹；擦、推肩周以发热；牵抖上肢，最后扳摇及被动上举、内旋、外旋肩关节。

肩周炎松解术,体质好、肩关节上举，外展不超过90者必须在臂丛加局部浸润麻醉下行肩周炎松解术，松解术要求助手用双手紧抱患者肩关节近端以作固定，术者一手扶肩部远端，另一手持患者上臂作幅度由小到大的环旋活动，旋转过程中以术者手下有撕裂感为准，同时可听到松解粘连的撕裂声，旋转到最大活动范围后将上肢内旋、外旋、外展、上举、后伸到各功能位。

术后按新伤敷白药或伤科散，内服活血祛瘀的三七丸或新伤祛瘀冲剂，第二天开始功能锻炼及必要的理疗以防止再次因外伤而出现创伤性肩周炎。

针灸治疗,治法通经活血，祛风止痛。

以局部阿是穴及手阳明、手少阳、手太阳经穴为主。

主穴肩髃肩髎肩贞肩前阿是穴配穴合谷曲池三里外关操作足三里、气海用补法，余穴均用泻法。

先刺远端配穴，做较长时间的手法，行针后鼓励患者运动肩关节；肩部穴位要求有强烈的针感。

可加灸法。

肩三针,在临床上治疗肩周炎常运用肩三针为主要的穴位而其中肩髃,肩髎分别为手阳明大肠经及手少阳三焦经上的穴位而肩前（肩内陵）则为一经外奇穴,为何在临床上治疗肩周炎常运用此三个穴位,我想除了局部取穴的义意外还可运用其解剖位置的关系来理解,肩三针定位肩髃:

在肩部三角肌上,臂外展或向前平伸时,肩峰前下方凹陷处.肩髎:

在肩部,肩髃后方,当臂外展时于肩峰后下方呈现凹陷处.肩前:

在肩部,正坐垂臂,当腋前皱襞顶端与肩髃連線的中点.,肩三针解剖层次肩髃:

皮肤皮下组织三角肌三角肌下囊肩峰下囊岗上肌腱岗上肌肩髎:

皮肤皮下组织三角肌后份小圆肌腋神经大圆肌背阔肌腱肩前:

皮肤皮下组织三角肌前部肱二头肌长头肌腱。

针灸治疗肩周炎正是利用针具刺激肩峰下滑囊、肩胛肌下滑囊、肱二头肌长头腱以及周围的肌肉群,继而改善肩关节滑膜水肿、充血,而针刺时肩髃及肩髎正刺激到肩峰下滑囊及三角肌后份,而针刺肩前时正是刺激肱二头肌长头腱所处的结节间沟上,大概因为如此,后人于十四正经外又补充一肩前为一经外奇穴,使其和肩髃肩髎并称肩三针。

患者取坐位，暴露肩部，取阿是穴、肩髃、肩贞、肩前、肩髎、曲池等穴位，常规消毒后，采用30号两寸针进行针刺。

进针后提、插、捻、转，得气后把预先准备好的两厘米长的艾卷插到针尾上，并剪一圆形纸遮盖针身周围皮肤，以免艾火灼伤，然后点燃艾卷，使艾卷的热力通过针身传到穴位上，待艾卷烧完熄灭冷却后起针。

平衡针治疗,肩痛穴,肩痛穴（肩周穴，中平穴）,定位：

位于足三里下2寸，偏于腓侧2寸解剖：

在腓骨长肌与趾纵伸肌之间，深层为腓骨短肌，布有胫前动静脉肌支和腓浅神经。

针刺特点：

以针刺腓浅神经或腓深神经，明显得针感为宜。

针感：

以触电似针感向足背，足趾和踝关节传导。

针刺方法：

3寸毫针直刺1寸左右针刺手法：

上下提插针刺手法。

功能：

消炎止痛，降压，醒脑，扩张血管，调节内脏，调节胃肠，内分泌。

主治：

肩关节软组织损伤、肩周炎、根型颈隹并、颈间肌筋膜炎、落枕、以及偏头痛、高血压、胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、带状疱疹、肋间神经痛、急性腰扭伤、癔症性昏厥、上肢瘫痪、中暑、休克、昏迷、癫、精神分裂症。

按语：

肩痛穴是以部位功能命名的一个特定穴位，临床主要用于肩关节，内脏病变为主。

特别对于冠心病，心绞痛，急腹证疗效更为显著。

该穴是平衡穴位的代表穴位，也是开始研究的第一个穴位。

研究时间最长，治疗病人穴位最多，用途最广泛，疗效更为理想，治愈率98%，一针治愈率11%，穴位的名称先后经历了肩周穴，中平穴，肩痛穴三个阶段。

董氏奇穴,取穴：

驷马上穴、天黄穴、人皇穴、四肢穴。

重仙、重子、肾关等。

刺络：

先将肩关节周围发炎、疼痛处点刺出血，以拔罐吸出恶血。

针刀疗法,小针刀松解术是中西医结合产物，它通过对局部肌肉、肌腱和韧带的粘连、硬结、挛缩等具体病灶进行切割、剥离，从而产生疏通气血、松解肌肉痉挛的作用。

因此，采用小针刀松解肩周的肌肉、肌腱的起点或止点，松解结疤粘连，使组织粘连、水肿、缺血、高压、微循环障碍得到充分的改善，纠正缺氧。

恢复组织营养，达到消炎止痛作用。

治疗方法患者采用取坐位或卧位，常规消毒，严格要求无菌操作，用小针刀在喙突处（即肱肌和肱二头肌短头附着点）、肩峰下、肱骨大结节处、冈下肌和小圆肌和抵止端，三角肌滑囊处，分别作切开剥离法，或纵行疏通剥离松解法。

退刀止血，盖上创可贴。

根据病情每周1次，一般3次为1个疗程,首先检查三个肩关节复合性动作：

摸头试验、抓背试验、摸肩贴胸试验。

如为阳性处理颈椎及肩周，如为阴性处理颈椎即可。

颈椎处理参见颈椎病的处理方法。

肩周处理：

摸头试验阳性于肩胛冈中点向上2cm附近寻到高张力点或疤痕、硬结、条索，用针刀切开条索及高张力即可。

肩峰下，肱骨大结节表面寻到高张力及条索，切开浅层深筋膜即可。

抓背试验阳性喙肱韧带及肱二头肌短头腱，摸到高张力，有一个落空感就停。

摸肩贴胸试验阳性肱三头肌长头腱肩胛骨关节盂下唇附着处，摸到高张力，有一个落空即可。

神经阻滞治疗,肩周炎采取区域性神经阻滞、肩周四边孔阻滞治疗对顽固性肩周疼痛效果显著。

特点：

1.有效阻断疼痛传到通路2.阻断疼痛的恶性循环、改善微循环3.可配合其他物理治疗,中药熏蒸治疗,根据中医辨证采取相应的中药方剂，经中药熏蒸机雾化，患者仰卧于太空舱内，设定温度，治疗2030分钟，根据患者病情12次/日。

技术特点：

1.通过药物的热辐射作用，使患部血管扩张，血液循环改善,中药熏蒸治疗,2.改善血管的通透性和血液循环，加快代谢产物排泄，促进炎性致痛因子吸收，提高机体防御及免疫能力、促进功能恢复具有积极的作用。

中药热敷帖治疗,采用川乌、草乌、羌活、细辛、独活、乳香、血竭等10余味中药（根据病症加减）姜汁调和敷于相应部位治疗。

特点：

1.不经口服，无痛苦2.对慢性疼痛疗效可靠3.可与其他疗法协同应用,自我功能锻炼（PT）,冻结肩的体育疗法1主动运动。

肩关节向各方向做主动运动，从小幅度开始，逐渐加大幅度。

要注意在禁止耸望的前提下，做前屈、后伸、内旋、外旋及绕环动作。

每次做10分钟，早晚各1次。

2松动粘连。

在主动外展或内旋、或外旋或前平举至最大限度时，借助肋木、吊环、墙壁门框等，在维持最大活动限度的情况，主动缓慢用力加大活动范围至稍有疼痛，尚能坚持的程度，不可用力过猛，过大，否则会造成再度出血。

谢谢,