异常分娩.ppt

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第十章异常分娩,教学目的和要求：

1掌握子宫收缩乏力的临床表现及处理2掌握产道异常的诊断及处理3掌握臀位、横位的诊断及处理,分娩室内,产妇,主因”停经9月,阴道见红1天”入院。

现已规律宫缩16小时。

查体：

T36.5,Bp12080mmHg，P100bpm，R20bpm，宫缩20sec/6min，强度弱，胎位LOA，胎心156bpm，妇检：

宫颈消，宫口开大1.5cm，先露头S-2。

QUESTIONS:

产程进展的情况如何？

为什么？

下一步将如何处理？

影响分娩的四大因素：

产力产道胎儿精神心理因素任何一个因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应是分娩过程受阻，称为异常分娩,第一节产力异常,邓琳琳,概念,在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称产力异常。

产力异常的分类,原发性协调性（低张性）乏力继发性不协调性（高张性）子宫收缩力异常急产（无阻力时）协调性病理缩复环（有阻力时）过强强直性子宫收缩不协调性子宫痉挛性狭窄环,子宫收缩乏力Uterineinertia,病因,1、产道与胎儿：

头盆不称或胎位异常引起继发性宫缩乏力2、子宫因素：

张力过高、畸形、肿瘤、炎症3、精神因素：

原发性宫缩乏力4、内分泌失调5、药物影响6、其他,临床表现及诊断,协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）,不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）,协调性子宫收缩乏力,症状：

子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律（10分钟内收缩不足2次）。

体征：

宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷产程曲线异常常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。

不协调性子宫收缩乏力,症状：

极性倒置，节律不协调，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。

体征：

产妇自觉宫缩强，持续腹痛，产程延长或停滞，胎盘循环障碍，可出现胎儿窘迫产程曲线异常,产程曲线异常,潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞,对母儿的影响,产妇：

体力消耗：

脱水、酸中毒低钾血症产后感染产后出血产伤：

膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘。

胎儿：

增加手术产机会胎儿窘迫胎死宫内新生儿窒息,处理,协调性宫缩乏力第一产程第二产程第三产程不协调性宫缩乏力调节子宫收缩，给予镇静剂头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产,FirstStageofLabor,一般处理加强宫缩针刺穴位刺激乳头人工破膜缩宫素静点,SecondStageofLabor,加强宫缩及时行助产术剖宫产：

胎头未衔接胎儿窘迫,ThirdStageofLabor,预防产后出血加强宫缩抗生素预防感染,二、子宫收缩过强,

（一）协调性子宫收缩过强,子宫收缩的节律性、对称性、极性均正常，仅子宫收缩过强、过频（10分钟宫缩超过5次，宫缩时间长于60秒）若无产道异常、胎位异常则易发生急产（总产程不足3小时）,【对母儿影响】产妇：

软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。

胎儿及新生儿：

胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、先产导致感染、骨折、外伤。

（一）协调性子宫收缩过强,

（一）协调性子宫收缩过强,【处理】提前住院待产提前作好接产准备提前作好抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血及时缝合软产道裂伤预防感染,

（二）不协调性子宫收缩过强,1、强直性子宫收缩：

宫颈口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩。

宫缩间歇短或无宫缩间歇。

（二）不协调性子宫收缩过强,【临床表现】产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。

胎位胎心不清，病理性缩复环。

【处理】抑制宫缩剖宫产,

（二）不协调性子宫收缩过强,2、子宫痉挛性狭窄环（constrictionring）【定义】子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。

【原因】紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴。

子宫痉挛性狭窄环,【临床表现】持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊可触及狭窄环，此环不随宫缩上升。

【处理】查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。

产道异常,BirthCanalAbnormality,待产室内,病史：

初产妇，停经38周，规律宫缩8小时。

查体：

一般状态良，宫缩40/4min，强度中，胎位LOA，胎心156次min，跨耻征阳性骨盆测量：

骶耻外径17cm，坐骨棘间径8cm，坐骨结节间径7cm内诊：

宫颈消，宫口开大3cm，先露头S-3,问题：

该产妇能否自然分娩？

为什么？

将如何处理？

产道异常分类,骨产道异常软产道异常,骨产道异常,狭窄骨盆,狭窄骨盆的概念,骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展,分类,骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,

（一）骨盆入口平面狭窄,分级:

级（临界性狭窄）:

骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;级（相对性狭窄）:

骶耻外径16.517.5cm,入口前后径8.59.5cm，可试产;级（绝对性狭窄）:

骶耻外径16.0cm,入口前后径8.0cm,必行剖宫产。

（一）骨盆入口平面狭窄,单纯扁平骨盆佝偻病性扁平骨盆,

（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,分级：

级（临界性狭窄）:

坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;级（相对性狭窄）:

坐骨棘间径8.59.5cm,坐骨结节间径6.07.0cm;级（绝对性狭窄）:

坐骨棘间径8.0cm,坐骨结节间径5.5cm。

男性骨盆（漏斗骨盆）类人猿型骨盆（横径狭窄骨盆）,漏斗骨盆,特点：

入口正常中骨坐骨棘10cm坐骨结节9cm耻骨弓90度出口横径+后矢状径15cm,横径狭窄骨盆,特点：

盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常,（三）三个平面均狭窄骨盆,均小骨盆:

骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。

（四）畸形骨盆,骨软化症骨盆：

骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄偏斜骨盆：

双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。

临床表现,骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄,

（一）骨盆入口平面狭窄,胎头衔接受阻：

初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹胎头跨耻征阳性产程进展异常：

潜伏期及活跃早期延长其他：

胎膜早破、脐带脱垂,

（二）中骨盆平面狭窄,胎方位异常：

常出现持续性枕横位或枕后位产程进展异常：

第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞。

继发性宫缩乏力、产瘤较大,严重时胎儿窘迫、颅内出血.子宫破裂。

（三）骨盆出口平面狭窄,常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄:

第二产程停滞继发性宫缩乏力。

诊断,病史一般检查腹部检查骨盆测量,病史,幼年发育情况：

佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤,一般检查,身高：

小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：

呈“x”或“O”跛形腹部形态：

尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：

不对称。

产科检查,宫高、腹围，胎位异常。

估计头盆关系：

胎头衔接与否、跨耻征：

跨耻征阴性，胎头低耻联合前表面。

跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。

跨耻征阳性，胎头高于耻联合前表面。

骨盆外测量,骨盆外测量:

均小骨盆：

各径线正常值2cm或以上扁平骨盆：

骶耻外径18cm漏斗骨盆：

坐骨结节间径8cm耻骨弓角度90度偏斜骨盆：

两侧径及同侧直径相差1cm骨盆内测量扁平骨盆：

对角径11.5cm，骶岬突出。

中骨盆平面狭窄：

坐骨棘间径10cm，坐骨切迹宽度2横指。

骨盆出口平面狭窄：

坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm。

对母儿的影响,对产妇的影响：

胎位异常继发性宫缩乏力生殖道瘘产褥感染先兆子宫破裂及子宫破裂对胎儿及新生儿的影响：

胎儿窘迫及胎死宫内颅内出血新生儿产伤新生儿感染,处理,一般处理骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆,

（一）骨盆入口平面狭窄,明显头盆不称:

剖宫产；轻度头盆不称:

可试产，出现胎儿窘迫:

及时剖宫产。

（二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄,中骨盆平面狭窄、宫口开全：

双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.,骨盆出口平面狭窄,出口横径与出口后矢状径之和15cm经阴道分娩;两者之和15cm,剖宫产。

（三）骨盆三个平面狭窄的处理,试产：

.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好剖宫产：

胎儿大,明显头盆不称,（四）畸形骨盆,剖宫产：

畸形严重：

明显头盆不称,软产道异常,外阴异常阴道异常宫颈异常,外阴异常,会阴坚韧：

多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.外阴水肿：

临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.外阴瘢痕：

瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术.,阴道异常,阴道横隔：

影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：

纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄：

如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.,阴道尖锐湿疣病变早期可治疗。

体积大，范围广泛的疣应行剖宫产。

阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大，可行囊肿穿刺。

阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降，行剖宫产。

宫颈异常,宫颈外口粘合用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.,宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗.如为早期浸润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.宫颈肌瘤如果肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.,妊娠合并子宫肌瘤,胎儿异常,AbnormalFetalPosition,发生在病房的,初产妇，妊娠38周，阴道流液并掉出一绳状物，伴有不规律性腹痛胎心率118次/分，宫口开大1cm,可触胎儿足及脐带，脐带有搏动,问题：

可能的诊断是什么？

为什么？

应如何处理？

FetalAbnormality,胎位异常胎儿发育异常,胎位异常,持续性枕后位持续性枕横位臀先露肩先露,持续性枕后位持续性枕横位,定义（Definition）原因（Etiology）诊断（Diagnosis）分娩机制（Labormechanism）母儿影响（Effect）处理（Management）,定义,在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔接.在下降过程中,有5%10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者.,病因,骨盆异常:

男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称,诊断,临床表现:

产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长.腹部检查:

宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.,肛查:

如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上.阴道检查:

耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位.B超检查,分娩机制,枕左（右）后位:

胎头俯屈较好,以前囟为支点胎头俯屈不良,以鼻根为支点,枕横位:

多需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出.,对产妇的影响,产妇:

继发行性宫缩乏力软产道损伤产后出血产褥感染生殖道瘘胎儿:

胎儿窘迫新生儿窒息围生儿死亡率高,处理,骨盆无异常胎儿不大时,可以试产.第一产程第二产程第三产程,第一产程,潜伏期:

保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素活跃期:

适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.,第二产程若第二产程进展缓慢,应行阴道检查胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎头转成枕前位,可行阴道助产疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产。

第三产程,胎盘娩出后立即用宫缩剂及时修复软产道裂伤抗生素预防感染,臀先露BreechPresentation,定义（Definition）原因（Etiology）诊断（Diagnosis）分娩机制（Labormechanism）母儿影响（Effect）处理（Management）,定义,最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。

病因,胎儿在宫腔内活动范围过大胎儿在宫腔内活动范围受限胎头衔接受阻,分类,单臀先露或腿直臀先露完全臀先露或混合臀先露不完全臀先露,诊断,临床表现：

肋下有圆而硬的胎头，导致宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。

腹部检查：

胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。

肛门检查及阴道检查：

若为胎臀：

可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上。

若为颜面：

口与两颧骨突出点呈三形。

B超检查,分娩机制,以骶右前位为例加以阐述胎臀娩出以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜径,胎臀逐渐下降,前髋向右行45度内旋转,粗隆间颈与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续下降,后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨弓下娩出.双腿双足娩出,胎体行外旋转.胎肩娩出外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径,前肩向右旋转45度转至尺骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,使后肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出.,胎头娩出:

胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径,胎头向母体左前方旋转45度,使颏,面及额部相继自会阴前缘娩出,随后枕部自耻骨弓下娩出,对母体的影响,对产妇的影响:

胎膜早破继发行宫缩乏力产后出血产褥感染软产道撕裂,对胎儿及新生儿的影响,常至胎膜早破脐带脱垂胎儿窘迫甚至死亡早产儿及体重儿增多新生儿窒息臂丛神经损伤及颅内出血围生儿的发病率与死亡率均增高,处理,妊娠期：

妊娠30周前,能自行转为头先露.常用的矫正法:

胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位术,分娩期,择期剖宫产的指征:

狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高龄初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩阴道分娩:

第一产程的处理第二产程的处理,决定经阴道分娩的处理,第一产程,侧卧；少作肛查，不灌肠；一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查；若有脐带脱垂，胎心尚好，需立即行剖宫产；若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩；使用“堵”外阴方法。

第二产程,接产前，应导尿排空膀胱；初产妇应作会阴后-斜切开术。

有3种分娩方式：

自然分娩臀助产术臀牵引术。

胎头助产,第三产程,肌注缩宫素缝合软产道裂伤抗生素预防感染。

肩先露ShoulderPresentation,定义（Definition）诊断（Diagnosis）处理（Management）,肩先露,定义,横产式（Transverselie）：

胎体纵轴与母体纵轴相垂直。

肩先露（Shoulderpresentation）：

胎体横卧于骨盆入口之上，先露部为肩。

临床表现,胎膜早破、脐带脱垂甚至胎儿死亡；宫缩乏力；忽略性（嵌顿性）肩先露形成病理缩复环；子宫破裂。

腹部检查：

子宫呈椭圆形；耻骨联合上方较空虚，在母体腹部一侧触到胎头，另侧触到胎臀；肩前位时，母体腹壁触及宽大平坦胎背；肩后位时，触及不规则的小肢体；胎心在脐周两侧最清楚。

肛门检查或阴道检查：

阴道检查可触到肩胛骨或肩峰、肋骨及腋窝并以此查清胎位。

B超检查,处理,妊娠期：

应提前住院。

采用胸膝卧位激光照射至阴穴应试行外转胎位术转成头先露；,分娩期,剖宫产术：

1.足月活胎,伴有产科指征2.初产妇,足月活胎,临产后3.经产妇,足月活胎,内转胎位术：

1.经产妇,足月活胎,若宫口开大5cm以上,破膜不久,可在乙醚深麻醉下行内转胎位术,转成臀先露,待宫口开全助产娩出.2.若双胎妊娠第二胎为肩先露断头术或碎胎术；胎儿已死,若宫口近开全,小结,产道,产力,胎儿,胎位胎儿发育,过弱过强,各个平面大小,异常分娩,课后作业：

1滞产是总产程。

2骨盆入口正常，但中骨盆及骨盆出口狭窄，坐骨棘间径较短，坐骨结节间径小于8cm，耻骨弓小于90，称。

3妊娠期纠正臀位的方法有、。

4最容易导致子宫破裂异常胎位是。

谢谢大家,