无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的护理.ppt

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无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的护理-护理查房,骨科护理组2016.04,主要内容,概述病例介绍护理问题护理措施,无骨折脱位型急性颈脊髓损伤（Cervicalspinalcordinjurywithoutfractureanddislocation，CSCIWFD）：

指人体头颈部遭受直接或间接外力时，发生了颈脊髓损伤，肢体出现不同程度瘫痪，但颈椎的影像检查并未发现骨折或脱位；国际上习惯称之为无放射学异常的颈脊髓损伤。

定义,无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的发病机制,当各种病理因素使椎管储备间隙显著减少、消失或脊髓受压变形时，意外而轻微的创力，使颈椎的椎间关节发生位移，或使颈椎发生意外活动，引起脊髓损伤。

无骨折脱位型急性颈脊髓损伤临床特点,1、中老年人多见，有明确外伤史，致伤外力可以很轻；2、年轻患者常有较强外伤，如：

重物打击、车祸伤；3、颈脊髓损伤多数较轻或中度，在脊髓休克过后很少有完全性损伤；,无骨折脱位型急性颈脊髓损伤临床特点,4、颈椎无骨折脱位，但常有些病理因素（DCS、OPLL、颈椎退变等）；5、保守治疗多数病例脊髓功能障碍加重；6、临床常见症状：

颈脊髓中央管周围综合征；颈脊髓前动脉综合征,颈脊髓中央管周围综合征：

临床上表现为四肢不全瘫痪，但上肢瘫痪症状重于下肢。

颈脊髓前动脉综合征：

又称Beck综合征，临床特点为脊髓前动脉分布区域受累，引起肢体瘫痪、痛温觉障碍、直肠膀胱括约肌障碍。

临床症状以下肢症状重于上肢。

无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的治疗,一、早期治疗：

1、类固醇激素的应用：

甲强龙冲击疗法2、对于颈SCI患者，保持呼吸道通畅，保证供氧，对无自主呼吸的患者应行人工通气治疗；3、维持血液循环，保证收缩压在12kPa以上，保证脊髓供血,一、早期治疗：

4、维持水、电解质及酸碱平衡，保证机体充足的营养及内环境稳定；5、SCl后体温调节中枢传导通路破坏，患者体温较高，对于高热患者要及时采取降温措施；6、应注意防止肺部感染、肺不张、VTE等卧床并发症。

无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的治疗,二、手术治疗：

手术目的：

解除对脊髓的压迫因素改善脊髓血液循环，通过减压、稳定来恢复脊髓的功能，从而防止或减少脊髓的继发性损害。

无骨折脱位型急性颈脊髓损伤的治疗,二、手术治疗：

手术方式：

（1）颈椎前路手术治疗（ACCF）适应于：

局限性颈脊髓腹侧的压迫。

（2）颈椎后路手术（单开门椎管扩大成形术）适应于：

多节段、脊髓腹背侧均有压迫。

如发育性颈椎管狭窄、多节段颈椎间盘突出等。

（3）前、后路联合手术（后路单开门椎管扩大成形术+ACCF）适应于：

脊髓前后方均受到压迫MRI显示脊髓变细，呈“串珠样”改变，单纯后路手术减压、固定不能解决前面椎间盘突出对脊髓的压迫；单纯前路减压融合不能解决后面结构对脊髓的压迫。

病例介绍,一般资料既往病史现病史诊疗过程,病史汇报,一般资料：

姓名：

兰XX性别：

男年龄：

60岁民族：

汉族职业：

工人入院方式：

平车主诉：

因反复意识丧失6+年，复发5+小时既往史：

6年前有“右侧颅骨取出术及修补术”手术史,现病史,患者6+年前右侧脑外伤后反复癫痫发作，发作频率为1+年1次，对日常生活无明显影响，患者未予重视，未行正规诊治，入院前5+小时患者在休息时再次突发意识丧失，摔倒在地，后枕部着地，伴四肢抽搐，呼之不应，口吐白沫，无大小便失禁，持续几分钟后症状自行恢复，遗留神志恍惚，四肢无力，活动受限，为求进一步缓解症状，于03.10来我院就诊，门诊以“癫痫”收住神经内科，MRI提示：

颈椎管狭窄、C3/4、C4/5椎间盘突出，颈脊髓前、后方均重度受压，经治疗后于03.11以“无骨折脱位型急性颈脊髓损伤”转入骨科进一步治疗。

现病史,T:

36.8P:

84次/分R:

20次/分BP:

120/74mmhg病人意识清醒，颈部活动轻度受限，双上肢近端肌力2级，远端肌力0级，双下肢肌力0级，四肢肌张力增高，双侧腱反射（+），腹股沟平面以下痛觉减退，双侧病理征阴性，双手握力无。

大小便障碍。

带入留置尿管。

术前影像学检查:

颈椎X片、CT：

可见颈椎管狭窄征象;颈椎MRI：

可见颈椎管狭窄、C3/4、C4/5椎间盘突出，颈脊髓前、后方均重度受压.,术前影像学资料,术前影像学资料,诊疗过程,03.14：

（一期手术）全麻下行颈后路C3-C7单开门椎管扩大成形+钢板内固定术，术后安全返回病房，留置血浆管一根、尿管一根，行床旁心电监护、吸氧，密切监测生命体征，治疗上予以预防感染、消肿、祛痰、营养神经等对症治疗。

03.15：

患者术后第一天，一般情况尚可，生命体征平稳，手术切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，局部无皮肤发红皮温升高。

血浆引流管固定在位引流通畅，双上肢肌力3级，双下肢肌力2+级，四肢肌张力较高。

双下肢感觉较前有所恢复。

诊疗过程,03.16：

拔除血浆管。

血浆引流总量约130ml03.22：

尿管堵塞，予更换尿管，尿液浑浊有沉淀物，行膀胱冲洗。

03.27：

颈后路伤口拆线，愈合良好。

03.28：

（二期手术）在全麻下行“颈前路C4椎体次全切+钛网植骨支撑、钢板内固定术”，术后安全返回病房，留置血浆管一根、尿管一根，行床旁心电监护、吸氧，密切监测生命体征，遵医嘱对症支持治疗。

03.29：

术后第一天，一般情况尚可，生命体征平稳，颈前部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，局部无皮肤发红皮温升高。

血浆引流管固定在位引流通畅，双上肢肌力3级，左下肢肌力3级，右下肢肌力2+级，四肢肌张力仍较高。

3.30：

拔除血浆引流管，引流总量约200ml04.01:

双上肢肌力3级，双下肢肌力3级。

复查颈椎X片、CT检查04.11：

拆除颈前路伤口缝线，伤口愈合好。

04.14：

转康复科继续治疗。

诊疗过程,术后影像学资料,手术前后对比（CT）,术前,术后,术前,术后,手术前后对比（MRI）,1.心理护理2.密切观察病人病情变化，尤其注意血压过低、体温过高或水电解质紊乱等情况。

评估患者四肢肌力及感觉功能。

3.术前准备：

（1）完善相关检查：

电解质、肝肾功、血常规、血凝、MRI、心电图检查等。

（2）气管、食管推移训练：

（颈前路）为减轻术中牵拉气管、食管引起的不适及水肿，术前一周左右指导病人用2-4指在颈部持续地向非手术侧推移，使气管推至中线一侧。

开始为每次10-20分钟，以后逐渐增加至每次30-60分钟，训练3-5天。

术前护理,第一步：

站于患者右侧，确认甲状软骨的右缘。

第二步：

右手大拇指指腹置于甲状软骨右缘，轻柔、缓慢、逐步地甲状软骨从右侧推向左侧。

通过这一步骤使气管食管鞘周围的软组织松弛。

第三步：

气管食管鞘周围软组织松弛后，即可进行气管推移训练，要求甲状软骨从右侧推向左侧，并超过颈部中线1cm。

（3）体位训练：

（颈后路）俯卧位卧床训练；（4）备血、备皮：

颈后路手术需剃头、前路需剃胡须（5）术前禁食6小时、禁饮4小时（6）呼吸道的管理：

指导病人进行深呼吸有效咳嗽，吸烟者戒烟，术晨用生理盐水漱口。

4.物品准备：

床边常规备心电监护、吸氧、吸痰器、及气管切开包等装置。

术前护理,术后床单位准备,肌力的分级,术后护理,一、护理诊断二、护理目标三、护理措施四、护理评价,一、护理诊断,1、活动无耐力与肢体功能障碍有关2、躯体活动感知障碍：

与脊髓损伤神经功能障碍有关3、大小便功能障碍与颈脊髓损伤所致损伤平面以下功能障碍有关。

4、有感染的危险与手术切口和长期留置尿管有关。

5、有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、活动受限有关。

6、知识缺乏缺乏对疾病相关知识及康复锻炼的了解。

一、护理诊断,7、自理能力缺陷：

与肢体功能障碍有关。

8、焦虑：

与担心康复效果及预后有关9、潜在并发症：

坠积性肺炎、呼吸困难、VTE、喉返神经损伤、喉头水肿、气管痉挛、内固定物松动或移位、电解质紊乱等。

二、护理目标,1患者能基本掌握康复功能锻炼的相关知识2患者肢体感觉运动功能逐步好转3住院期间未发生压疮、感染、VTE等并发症4患者能积极配合临床治疗与护理,33,护理措施,1、体位护理：

术后正确搬运病人，保持头颈和躯干处于同一平面，避免出现过屈、扭转或过伸的情况，适当予颈托固定，颈部制动，防止内固定物松动或移位。

保持肢体功能位。

护理措施,2、病情观察：

密切观察病人体温、脉搏、呼吸、血压、切口引流情况及肢端运动感觉循环。

3、保持呼吸道通畅：

及时给予鼻导管吸氧，观察呼吸频率和节律，科学指导和鼓励患者咳嗽、咳痰、深呼吸运动。

若出现呼吸困难，及时通知医生，对症处理，必要时给予气管切开治疗。

4、妥善固定血浆引流管，观察切口渗血情况，注意引流液的量、性状。

若引出大量淡血性液体，应警惕脑脊液漏的发生，及时通知医生处理，如加压沙袋、取头低足高仰卧位等。

护理措施,5、饮食护理：

术后一周进食流食，一周后软食，两周后普食；鼓励病人多饮水，多食高蛋白、高维生素易消化饮食。

6、皮肤护理：

保持床单位整洁干燥，定时翻身，病人现大便失禁，应注意会阴部及肛周皮肤的护理，预防压疮。

应做到“一平、二翻身、三清洁、四按摩、五减压”。

骨科患者横单的使用,护理措施,7、留置导尿管的护理：

保持通畅、定期消毒；鼓励病人多饮水,以促进尿道自然冲洗；遵医嘱行膀胱冲洗，防止泌尿系统感染；定时夹管,以训炼膀胱功能.一旦发生尿道感染,应保持导尿管持续开放,以冲洗膀胱,并使用敏感抗生素。

护理措施,8、心理护理：

（1）以理解宽容的态度主动与病人交往，耐心倾听病人的诉说，从生活上关心体贴病人，理解同情病人的感受，尽可能消除引起病人焦虑的情绪。

（2）鼓励病人树立康复的信心，增强病人治疗的配合程度。

（3）帮助并指导病人及家属应用松弛疗法。

如按摩、看电视，听音乐。

9、并发症的护理：

（1）坠积性肺炎病人因长期卧床，易继发肺部感染，为预防肺部感染，应行雾化治疗，定时翻身（注意：

术后翻身时保持头、颈、胸呈一直线。

）、拍背、排痰、吹气球运动

（2）喉头水肿、颈部血肿注意观察病人面色及呼吸情况。

颈前路手术中反复牵拉气管且持续时间较长，易使气管粘膜受损水肿，引起呼吸困难，一旦发生，应立即通知医生，做好气管切开的准备。

术后48小时内易出现颈部肿胀、呼吸困难，于床边行紧急切口开放减压血肿清除，以免呼吸骤停。

（3）VTE病人因长期卧床，活动受限，深静脉血栓的发生率明显增高，为防止VTE的发生，术后应尽早行肢体气压治疗。

（4）喉返神经损伤、气管痉挛术后出现一过性声音嘶哑、吞咽受限或饮水呛咳，不需特殊治疗,1-3个月可恢复正常。

喉头水肿、气管痉挛必须提高警惕。

尤其是术后24小时内喉返神经损伤出现声音嘶哑，喉上神经损伤出现呛咳。

9、并发症的护理：

9、并发症的护理：

（5）电解质紊乱：

病人易发生低钠血症，应准确记录病人出入量，严密监测电解质情况。

（6）内固定物松动或移位：

保持病房环境安静，减少声光刺激，保证病人正常睡眠，预防癫痫发作，避免内固定物松动或移位。

三、护理措施,10、健康宣教：

疾病相关知识指导向家属介绍疾病相关知识，增加病人及家属对治疗的配合度，增强病人康复信心。

饮食指导指导病人术后正确的饮食方法。

用药指导：

遵医嘱正确用药，告知病人及家属药物的作用及副作用，应用激素冲击疗法期间应预防消化道出血。

康复指导向病人及家属宣教康复功能锻炼的重要性和必要性，指导病人循序渐进地进行四肢主动活动和被动活动。

脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期介入。

中后期应以康复治疗为主，预防并发症，减轻残疾，提高生活质量。

康复目标：

肢体功能锻炼,

（1）按摩肌肉为使肌肉韧带营养得到改善，用手指或手掌进行轻柔按摩患者肢体的远端和近端，做足趾的屈、伸、分趾、并趾，踝跖屈、背伸、内翻、外翻，膝关节的屈伸。

运动时禁忌过度牵伸松驰的肌肉，嘱患者有意识的用力，促进周围神经功能恢复，促进血液循环,使瘫痪的肌肉收缩。

（2）对瘫痪肢体进行被动运动：

预防关节挛缩和肌肉萎缩。

（3）对健存肢体进行主动运动：

维持和增强残存的肌力，如上肢外展、扩胸运动、两手捏橡皮球的训练以及手指的各种动作训练。

膝关节的屈伸活动,被动活动,主动活动,肢体功能锻炼,（4）病人病情允许时，可在床上练习坐起，从抬高床头30开始逐渐增大床头角度，防止体位性低血压的发生。

（5）鼓励病人在病情允许情况下进行力所能及的自主活动，如饮食、穿衣、洗漱、健肢帮患肢活动等。

（6）加强呼吸训练，预防肺部感染。

（7）配合中医康复技术，如：

电针疗法、局部推拿按摩疗法等进行康复锻炼。

该病人经过精心的治疗护理，未发生压疮或深静脉血栓等并发症。

伤口愈合好，肢端循环良好，感觉功能较入院时好转，双上肢肌力由0级转为3级，左下肢肌力由0级转为3级，右下肢肌力由1级转为3级。

于4月14日转入康复科进行康复治疗。

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