药源性疾病的防治与合理用药.ppt

药源性疾病的防治与合理用药.ppt

《药源性疾病的防治与合理用药.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《药源性疾病的防治与合理用药.ppt（42页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

药源性疾病的防治与合理用药,国家药品不良反应监测中心邓培媛,药源性疾病的防治与合理用药,药源性疾病定义药源性疾病的病因学分类药源性疾病的诊断原则药源性疾病的防治原则,药源性疾病（drug-induceddiseases;DID）定义：

人们在预防、诊断、治疗疾病或调节生理机能过程中必然要使用药品，而使用药品后出现任何有害的、与用药目的无关的反应即药品不良反应（ADR），大多数是可以预防的，而有时是不可预期的，其中程度严重的ADR使机体某（几）个器官或局部组织产生功能性或器质性损害，并出现的一系列临床症状和体征，导致机体器官、功能发生障碍则称为药源性疾病，又称为药物诱发性疾病或药物性疾病。

药源性疾病定义：

它不仅包括药物正常用法用量情况下所产生的不良反应，而且包括超量、误服、错用及不恰当使用药物所引起的疾病。

药源性疾病既是严重不良反应的表现形式，又是严重药品不良反应在一定条件下产生的后果。

药源性疾病可涉及人体的各个器官系统，以及导致突变、癌变和胎儿畸形等。

药品不良反应是伴随着药品的出现而存在的一种客观现象，人类只有不断的认识它，逐渐地掌握其规律，才能避免或预防严重药害事件发生。

因此自90年代开始，国际上已将ADR和DID视为一种新的流行病称为药物流行病。

目前已在更广阔的领域对其进行研究。

药源性疾病学的发展,药源性疾病研究是指利用药物流行病学、试验医学、临床医学、药物基因组学等方法，研究药物导致疾病的流行病学、发病机理、临床表现、病理改变、诊断与鉴别诊断，以及治疗和预防措施等，是一个新兴的综合学科。

药源性疾病如发现得早、治疗及时，绝大多数可以减轻症状、缩短疗程或痊愈，若不能及时发现或治疗抢救措施不力，则可造成不可逆性损害，导致终生致残，甚至死亡。

因此加强对药源性疾病的防治是我们医药工作者应尽的职责和义务。

药源性疾病的分类,目前，药源性疾病尚无统一的分类及分类标准。

比较常见的分类方法有以下几种：

按发病的快慢分类按药物剂量及用药方法分类按药理作用及发病机理分类,药物变态反应约占药物不良反应的1025，其发生与病人的特异体质和免疫机制有关。

特异体质与基因突变和遗传素质有关。

80年代Vesell曾通过观察双胞胎人群中（异卵双胞胎和同卵双胞胎）氨替比林、双香豆素、保泰松的血浆半衰期，结果发现异卵双胞胎使用前述药物的血浆半衰期存在明显差异，平均较同卵双胞胎差6-22倍。

在当时仅仅笼统地认为是遗传药理学因素造成这种差异，而与环境因素无关。

遗传药理学的研究、药物基因组学的研究已使原来所讲的特异体制因素有了明确的答案，即个体对药物的敏感性取决于药物代谢基因的差别。

目前已知人类药酶，细胞色素P450至少有12个亚型。

遗传药理学的假想已被现代科学所证实按表型分类可分为：

正常代谢型活性缺乏型超速代谢型中间代谢型,药物代谢的遗传多态性,药源性疾病死亡位于前10位情况统计,疾病例数占总数过敏性休克7316.08急性肾功能衰竭408.81中毒275.95大疱性表皮坏死松懈症173.75急性白血病173.75粒细胞缺乏163.52急性肝坏死143.08猝死132.86过敏122.64再生障碍性贫血102.20合计23952.64454例药源性死亡的分析（85-92年文献综述）,159例药源性死亡病例分析,（19972000年国内期刊文献检索资料）死亡病例使用药品种类分布药品类型品种数致死频次构成比（）抗微生物药297942.94中枢神经系统药112312.50抗肿瘤药3115.98循环系统药331.63麻醉药563.26诊断用药242.17消化系统药221.09中草药594.89抗组织胺药231.63,159例药源性死亡病例分析,（19972000年国内期刊文献检索资料）药源性死亡药品种类分布（续表）解毒药221.09避孕药231.63酶类及生化制品663.26营养及血浆代用品452.72脱水利尿剂242.17止咳平喘药373.80其他14179.24合计95184100.00,按受损器官系统分类,ADR分类例次构成比全身反应4624.34呼吸系统损害2312.17泌尿系统损害189.52肝胆系统损害179.00皮肤及附件损害157.94心率和心律紊乱147.41白细胞异常及其他有关损害94.76中枢和外周神经系统损害73.70消化系统损害73.70心血管系统一般损害63.18,药源性疾病的诊断原则,诊断与一般疾病的诊断原则基本相同，1）要完整的了解病史，特别应仔细询问服药史、过敏史，必须要明确用药时间和不良反应发生时间的关联程度。

2）进行细致的体格检查，如过敏性疾病一般早期首先出现皮肤粘膜改变，出现皮疹等，如此时明确原因，常常可以避免严重ADR的发生。

3）进行必要的实验室检查，其中血药浓度监测是诊断药物蓄积中毒或超量中毒的可靠依据，也是与过敏性疾病进行鉴别的最直接的证据。

药源性疾病的诊断原则,4）在鉴别诊断上重点是与原患疾病的鉴别而鉴别诊断是一个非常重要而又复杂的问题，作为医师要熟知患者所用药物的不良反应表现形式；在诊治过程中若出现与预期目的不一致的临床表现，或病情出现突发变化且不能用原发病解释时，要特别注意是否有ADR存在，如停用该种药物后症状缓解更要高度怀疑药源性疾病，需进一步做相关的检查。

切记不可随意重复用药，,药源性疾病的诊断原则,向药师或不良反应监测机构咨询，进行必要的实验室检查，以尽早明确诊断。

有些来势凶猛的药源性疾病如诊断不及时，可在短时内造成死亡，如休克，其病因包括药物过敏性休克、心源性休克、感染中毒性休克等，如在短时间内不能做出明确诊断，抢救措施不得力，即可出现不可逆的循环衰竭，造成严重不可挽回的后果。

药源性疾病的诊断原则,5）发生药源性疾病的原因很多，既有药物本身的因素，又有患者个体差异和用药不当等因素的影响。

对文献己有报道的药源性疾病，一般较易诊断，但对有些罕见或文献中尚未有报道的，则较难诊断可采取体外试验（淋巴细胞转化试验、白细胞移动抑制试验）、皮肤试验、斑贴试验等,药源性疾病的诊断原则,血药浓度监测可以及早发现由于遗传药理学变异引起血药浓度过高而出现中毒症状。

还可以利用新学科的知识如药物基因组学，进行基因检测，预测可能出现的毒副反应。

对药源性疾病的诊断，要注意临床医师和临床药师相互配合，利用各自知识与经验的优势及早明确诊断。

药源性疾病的治疗原则,A型药源性疾病：

通过调整药物剂量，或改用选择性高的药物，或加用对不良反应有拮抗作用的药物。

B型药源性疾病：

通常是确定病因后，必须立即停药，并告知病人今后也应禁用此类药物。

具体措施：

去除病因，及时停药加强排泄，延缓吸收利用药物相互作用减轻毒副作用（拮抗作用）特异性治疗（解毒、抗过敏治疗）,药源性疾病的防治原则,加强法规的宣传教育，提高报告意识，依法及时报告所发现的ADR。

充分认识药源性疾病的危害性，坚持合理用药，做到诊断明确，合理用药，避免不必要的联合用药；注意病史、用药史特别是药物过敏史和家族药物过敏史的询问，过敏体质者选用药物应慎重，对某药有过敏史的患者，一般应禁用此药；,药源性疾病的防治原则,熟悉配伍禁忌，严格遵守技术操作规程，除文献报道和临床实践己证实有益的联用外，不应随意将几种药品混合在一起静脉滴注；建立个体化给药方案，安全范围窄的药品应通过血药浓度监测随时调整给药剂量，及早发现异常现象。

注意药品使用方法，对静脉注射过快可发生意外反应的药物，必须缓慢静注；对有停药危象的药物，注意不能骤然停药。

药源性疾病的防治原则,注意病人的生理特点老人儿童妊娠期哺乳期及肝、肾功能不全的患者用药应谨慎选择，注意做到给药个体化。

对已确认的过敏药物医务人员有责任详细告知患者或家属。

应用新药时必须掌握有关资料，仔细阅读药品说明书，特别对注意事项和不良反应项应详细了解，用药期间加强监护。

预防药品不良反应的几点建议,及时更新知识，充分了解各类药物特性、有效性与安全性，以及可能发生的不良反应，要有药物警戒性意识，选择安全性高的品种尊重患者的知情权，对副反应明显，或已有严重ADR病例报告的药品，应事先告知或签署知情同意书严格按照药品使用说明书给药，超说明书范围使用应有充分的依据，并事先告知,预防药品不良反应的几点建议,按要求保存药品，投药前再次确认效期密切观察患者服药后的症状，及时识别药物不良反应并及时停药采取有效措施出现严重药物不良反应时应及时采取有效治疗措施，并立即报告有关部门难于判断时，可向ADR中心咨询，要求提供信息检索服务,医疗预防保健机构在ADR监测工作中的作用,医院是发现药品不良反应的主要场所,我国ADR报告96%来自医疗单位，是主要的报告来源，医务人员是ADR的最早发现者，也是ADR患者的主要救治者。

据WHO统计，住院病人中住院原因5-10是ADR,住院治疗期间的住院病人10-20出现ADR。

美国根据医院提供的39项研究报告得出的结论：

即使按照医嘱正常用法、用量来用药，每年仍有200多万病人由于发生不良反应而导致病情恶化，其中，10.6万人因此死亡。

我国约有5000-8000万残疾人，1/3是听力残疾，其中约60-80的致聋原因是使用过氨基糖甙类抗生素。

ADR监测可提高合理用药水平,适当的合并用药可以达到提高疗效、减少副作用的目的，但是多数情况下合并用药可能产生不良的相互作用，增加不良反应发生率。

目前临床上多药并用非常普遍，据统计，有些地方门诊病人服用6种以上药品的占37，住院病人服用药品超过6种的达62.2。

国外报道，当合并用药品种数为2-5、6-10、11-15、16-20种时，不良反应的发生率分别为4%、10%、28%、54%。

国内报道，合并用药2-3、4-6、7-10种时，不良反应发生率分别为1.82.71%、3.886.14%、7.29-8.26%。

不恰当的合并用药是不合理用药引起不良反应的主要原因。

ADR监测可提高合理用药水平,上海十所医院检查972份病例，其中142份有相互作用的问题，占14.7，其中并用5种以下药品的不良相互作用发生率约4.2，并用20种以上药品的不良相互作用发生率为45；检查门诊处方43155张，在688张处方中有1063种药品可能存在不良相互作用，占1.59，其中并用5种以下药品的不良相互作用发生率约2.2，并用6种以上药品的不良相互作用发生率为18.6。

监测获得的不良反应信息可指导临床合理用药，避免或预防ADR重复发生。

ADR监测促进药物合理使用,沙利度胺事件的启示在19届化疗基金会纽约会议上报告治疗多发性骨髓瘤病人总存活率达55%，其中30%是无事件存活。

接受治疗者10%的副作用为便秘、疲乏、嗜睡和皮肤麻刺感；治疗原发性淀粉样变性在3-7个月内递升沙利度安剂量并合用激素，使病人病情明显改善；治疗转移性结肠癌，与依立替康联用可改善后者的严重消化道反应；治疗急性髓性白血病治疗前列腺癌治疗麻风病要求特殊安全系统注册的医师和药师才有处方和销售该药的资格，妊娠和可能妊娠妇女禁用。

药品上市后安全性监测是长期任务每种药品批准生产上市，并不意味着对其评价的结束，而只是表明其已具备在社会范围内对其进行更深入研究的资格。

一个药品只要是在生产、在社会中流通、在使用中，就有可能产生不良反应，就要对其进行安全性监测，必要时进行再评价。

ADR监测促进药物合理使用,可减轻患者负担降低医疗费,据统计，美国每年因药品不良反应增加医疗费用30亿美元。

1994年我国一项粗略统计，1992年我国约有5222万人住院，平均每人每天住院药费为45.3元，当时对145份药品不良反应病例报告进行分析后发现，发生药品不良反应持续不到3天的82人，占56.5；4-10天的39人，占26.9；11-15天的15人，占10.3；16天以上的9人，平均6.6天；如果我国每年住院人数中有500万病人因药品不良反应延长住院时间，按6.6天计算，共需3300万个住院日，所需医药费达15亿元以上。

开展ADR监测可节约医疗费用的开支,医疗单位如何开展药品不良反应监测工作,首先解决认识问题。

药品不良反应监测再也不是药学工作者的一项科研课题，而是我国药政监督管理的重要内容之一，依法进行ADR病例报告，是每一个医药工作者的法定义务，如果隐瞒不报，故意延迟报告都将被追究责任。

建立不良反应监测机构。

设置专人从事本院的ADR监测工作，各主要临床科室应设有兼职的ADR监测员，形成院内的ADR监测网。

ADR监测员负责收集药品不良反应情况，督促报表填写，负责所有报表的整理、核实，定期提交院ADR小组讨论。

按规定时限向省ADR中心报告不良反应病例。

定期向临床医师反馈药品不良反应信息，包括监测体系的通报、文献杂志报道、本院发生的严重ADR病例引进新药的全面介绍等组织严重、死亡ADR病例讨论会，总结诊断、治疗和抢救经验，以达到指导临床合理用药，避免严重药害事件的再度发生。

有条件单位可开展重点品种监测工作或参与或从事相关课题的研究。

医疗单位如何开展药品不良反应监测工作,医院内ADR监测工作程序,制定院内ADR工作实施细则明确工作目的、方式和各级各类人员的职责明确院内发生的ADR病例报告程序和报告时限要求。

严重、危及生命ADR在确定药物与临床症状相关性后10分钟向院ADR小组报告。

一般ADR病例24小时内报告院ADR小组工作人员应在24小时之内做出相应的处理处理原则医师、护师对病人进行抢救治疗如怀疑药品质量问题，由当事人提出申请。

将可疑药品封存，将同一批次药品送药检所检验。

检验结果如存在质量问题检验费用由企业负责；如质量合格费用由申请者负责,医院内ADR监测工作程序,医院内ADR监测工作具体措施,增加报表数量方面：

开展学习和宣传普及ADR知识，提高主动报告自觉性药师定期下临床收集ADR病例信息（参加查房）对临床进行药学信息服务中发现ADR病例，督促临床医师填报上报定期对病案资料进行检索，发现漏报病例及时补报。

完善报表质量方面：

临床药师在草表基础上填写正式报表（查阅病例、向患者追访）反馈评价意见、提供ADR信息服务，促进临床合理用药水平，提高临床医师主动参与的自觉性,医疗单位ADR监测网及报表收集渠道,临床药学室（ADR小组）,病房医护人员监测本科ADR门、急诊医护人员监测以ADR就医门诊药房从门诊药品咨询和退药中病区药房从重点科室查房、早交班、审查药疗单中药理基地收集新药的ADR.,省级ADR监测中心,普通,严重死亡,医务科、药品采购药剂科、药检,ADR病例的收集,严重死亡病例,反馈信息,药品生产、经营企业、医疗预防保健机构,北京市ADR中心,严重病例须在15个工作日内报告,调查、检索、分析,初步评价,与药物可能相关，于收到报告72小时内上报,国家ADR中心、市药监局、市卫生局,病例资料不齐者，要求报告单位补充资料；死亡病例须提供详细病历摘要,死亡病例需邀请专家讨论，做出结论后再次报告，并反馈报告单位,资料补充完整后需再次报告,非严重ADR病例，按季度定期报告,严重病例处理程序,医疗单位ADR监测工作启动,争取领导重视，健全组织机构搞好宣传交流，普及提高知识健全各项制度，强化规范管理（注重落实，责任到人）突出工作重点，抓住社会效益临床药师是开展ADR监测工作的重要保证力量开展医药科研合作，是密切医生和医师关系的纽带,纠正对ADR监测认识的误区,有人指出漏报的6大原因：

A.错误的认为凡允许上市的药品都应该是安全的；B.怕引发纠纷打官司；C.希望以个人名义收集、发表系列的病例报告；D.不知道如何报告；E.不能确定该不该报；F.怕麻烦不想报。

缺乏主动性单纯完成任务观点凑报告数量，不注意报表质量,谢谢,