三甲评审输血科管理.ppt

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输血科管理及临床用血,山东大学齐鲁医院输血科楚中华,等级评审分组情况,评审专家分为三大组：

医院管理组医疗质量与安全管理组护理质量与安全管理组检查方法：

追踪方法学,评审特点,专家多-多的小组-23人分工细-逐条落实4000多条要素时间长-2天要求高-PDCA-A级,追综检查法,随机调去内、外、产科等输血病历检查涉及多学科多部门（贯穿从申请输血输血结束）输血后评估及不良反应处理目的：

体现救治措施与综合管理能力体现多环节配合协调的整体技术水平,反向检查,听取汇报注重现场提问从医护及科室人员的询问了解以下信息：

输血规范、培训、时间及内容输血管理制度、规定、规章现场查看、提问、实际操作查验实际执行痕迹-问病人、及相关人员证实,举例:

核心制度落实,抽查以前、运行病历，检查核心制度落实情况。

检查科室登记本，了解核心制度落实情况。

通过现场提问了解核心制度落实情况。

通过病人了解核心制度落实情况。

通过检查值班表了解核心制度落实情况。

三级综合医院评审标准实施细则,第四章：

医疗质量安全管理与持续改进核心条款“”：

共计27款十九、输血管理与持续改进共计：

1节6条21款其中核心条款“”：

4款占总医疗核心条款17还多涉及多个学科,三甲评审对输血要求（12项百分之百）,输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求用血适应证合格率100%均达到相关标准输血前相关项目检测率100%输血治疗知情同意书签署率100输血申请单审核率为100%大量用血报批审核率100%输血治疗病程记录100%符合规范要求血液的出入库记录完整率为100%。

血液有效期内使用率为100%。

相关医务人员熟悉输血严重危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。

成分输血率100%达至相关要求输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%自体输血率达到35%全院卫生技术人员年度输血继续医学教育达标率90%。

内容：

相关的法律法规输血管理委员会组织与职责输血科管理临床用血管理大量输血、急救输血的流程,一、法律依据,中华人民共和国献血法医疗机构临床用血管理办法2012临床输血技术规范山东省医疗机构输血科基本标准2011山东省医院临床输血管理规程2011,组织与职责,医疗机构临床用血管理办法临床输血三级管理组织架构卫生部：

临床用血专家委员会省级：

临床用血质量控制中心医疗机构：

临床用血管理委员会各级机构职责明确,组织与职责,卫生部成立临床用血专家委员会，其主要职责是:

（一）协助制订国家临床用血相关制度、技术规范和标准；

（二）协助指导全国临床用血管理和质量评价工作，促进提高临床合理用血水平；（三）协助临床用血重大安全事件的调查分析，提出处理意见；（四）承担卫生部交办的有关临床用血管理的其他任务。

卫生部建立协调机制，做好临床用血管理工作，提高临床合理用血水平，保证输血治疗质量。

组织与职责,各省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门成立：

省级临床用血质量控制中心负责辖区内医疗机构临床用血管理的指导、评价和培训等工作。

组织与职责,二级以上医院应当设立临床用血管理委员会负责本机构临床合理用血管理工作。

主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任成员：

由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成。

医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

医疗机构法定代表人为临床用血管理第一责任人,组织与职责,临床用血管理委员会或者临床用血管理工作组应当履行以下职责：

（一）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施；

（二）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程；（三）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平；（四）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施；（五）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术；（六）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

组织与职责,应当履行以下职责：

制定本医疗机构临床用血计划。

医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。

建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。

输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。

记录齐全，内容充分。

履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件及不良反应，提出干预和改进措施。

组织与职责,临床用血管理的规章制度或实施细则内容至少包括：

临床输血原则、输血指征、用血申请、知情告知、血液入库、发血、取血、相容性检测、配合性输注、急救输血、大量输血、输血记录、输血不良反应检测、用血评估及相关管理要求或原则。

组织与职责,血液保护：

在围手术期的各个不同阶段采取不同的技术或联合使用多种方法进行的血液质量或数量的保护。

目的：

尽量减少输注异体血液或甚至不输异体血液，保证患者的最大安全。

具体保障措施：

1、术前诊断明确，手术范围及估计出血量；2、术前纠正贫血，用升血药物（促红细胞生成素或铁剂）；3、详细询问病史，有无服用抗凝药物（阿斯匹林类）；4、术前储存式采血5、术中采取稀释性血液技术6、术中回收式血液技术再利用7、血液替代品及止血药、联合止血及控制性低血压、采用成分输血多种技术等。

减少输注异体血液或甚至不输异体血液。

输血科管理,职责：

（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；

（二）负责制订临床用血储备计划，根据血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作；（四）负责输血相关免疫血液学检测；,输血科管理,（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；（七）参与临床用血不良事件的调查；（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务。

输血科管理,质量管理体系：

建立方针和目标，并保证实施目标的措施及持续改进.临床用血质量管理体系：

是指挥和控制输血科建立临床用血质量方针和目标并保证实施目标的措施及持续改进体系。

输血科管理,输血科应具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为。

制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议。

有血液库存量的管理要求.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力。

根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢救用血。

输血科管理,人员设置应满足：

1.制订用血计划2.输血申请审核3.血液接收、贮存、发放4.血液检测5.输血治疗6.临床输血指导7.质量管理等岗位的需求人员要求配置比例：

床位数或年输血量参考比例为1:

100（床）或（以红细胞用量计算：

1:

1000单位）。

有输血医师，并有输血医师培养计划。

输血科管理,输血科人员：

具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。

输血科主任：

具有高级专业技术职称资格，从事输血技术工作五年以上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。

房屋设置：

远离污染源、靠近手术室、病区采光明亮空气流通、布局应符合卫生学要求污染区与非污染区分开、设置血液入库前的血液处置室、储血室血液标本处理室、发血室输血相容性检测实验室、值班室资料保存室（所有资料保存10年）。

输血科管理,必备基本设备：

26储血专用冰箱-20以下专用低温冰箱28试剂冰箱28标本冰箱血小板保存箱、溶浆机（血浆解冻箱）血型血清学离心机、标本离心机恒温水浴箱、热合机、显微镜传真机、专用取血箱计算机及输血管理信息系统等。

血液保存环境条件符合规定。

输血科管理,有输血管理信息系统有血液库存管理制度：

包括血液预订、接收核对、入库、贮存、出库及库存预警等内容。

（1）血液的出入库记录完整率为100%。

（2）血液有效期内使用率为100%。

（3）用血的发血单、输血记录单格式和书写规范、信息记录完整。

有保证血液贮存、运输符合国家有关冷链控制的标准和要求。

输血科管理,有输血申请审核登记和用血报批登记制度。

（1）输血申请单审核率为100%

（2）大量用血报批审核率100%（3）用血的申请单格式规范、书写规范、信息记录完整。

（4）临床单例患者用全血或红细胞超过8履行报批手续，需要科室主任签名或输血科医师会诊同意，报医务科批准。

紧急用血必须履行补办报批手续。

输血科管理,建立输血标本采集流程，执行输血前核对制度1有采集血标本的流程。

2采集完成后必须核对标本标识与受血者是否相符。

3输血前，按照规定的流程检查从输血科领出血液，做到准确无误

（1）血液发出前，必须核对用于输血的血液，其标签标记的血型与受血者的血型无误。

（2）按规定检查领取的血液必须与输血记录单相符，确认受血者是否正确。

（3）血液发出时必须附相容性检测的记录。

（4）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。

4由输血科发血者和临床科室领血者共同按规定或流程执行核对。

5有相关流程的培训与教育，并有记录。

输血科管理,有血液贮存质量监测与信息反馈的制度。

使用血液存放环境符合规定，有监测记录。

（1）不同血型的全血、成分血分型分层存放，标识明显。

（2）储血冰箱有不间断的温度监测与记录。

（3）血液保存温度和保存期符合要求。

（4）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。

（5）贮血冰箱定期进行细菌监测记录完整。

输血科管理,血液调控：

医院库存,周转库存,安全库存,应急库存,血站库存,输血科管理,输血科应配合血站建立血液库存动态预警机制，保障临床用血需求和正常医疗秩序三级预警：

蓝色：

库存少+血站能短时补充黄色：

库存少+血站不能及时补给红色：

库存极少+血站不能补给,输血科管理,有控制输血严重危害的预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时，立即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。

立即查证：

输血科管理,溶血性输血反应处理流程：

1）立即确认输给患者的血液患者和血袋标签是否正确；2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错；3）立即抽取患者血液送输血科查对是否与原标本一致；4）立即查ABO血型，离心肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球试验。

输血科管理,1有紧急抢救配合性输血管理制度。

2有紧急抢救非同型输注和管理流程。

3明确启动紧急抢救配合性输注的批准机构及执行部门的职责。

4.当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等问题时，及时上报医院相关领导，输血科主任应积极参与解决。

输血科管理,1有输血前的检测管理制度。

（1）凡遇有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应开展不规则抗体筛检。

（2）规范开展输血前检验项目：

正反定型、交叉配血、输血感染性疾病免疫标志物等指标。

（3）交叉配血必须采用能检查不完全抗体的实验方法。

（4）血液发出后，受血者和供血者标本于26保存7天。

2输血相容性检测报告内容完整性100。

3输血相容性检测的项目既能保证临床用血安全又不过度检测。

4输血相容性检测的试剂应符合相应标准。

5输血相容性检测的仪器设备符合相应要求。

临床用血管理,医务人员应当认真执行临床输血技术规范，严格掌握临床输血适应证，根据患者病情和实验室检测指标，对输血指证进行综合评估，制订输血治疗方案。

注：

1.严格掌握输血指南要求及一次用血量超过1600毫升要履行报批手续。

2.全血200毫升=1个单位红细胞3.血小板1代=1个治疗量、含血小板数2.51011,临床用血管理,医疗机构应当建立临床用血申请管理制度。

同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。

临床用血管理,同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。

临床用血申请资格分级管理不适用于急救用血,临床用血管理,临床用血申请资格分级管理,中级以上,上级医师,科室主任,医务处（科）,800ml,申请,申请,申请,800-1600ml,1600ml,核准签发,审核,核准签发,批准,核准签发,临床用血管理,1按照规定，对准备输血的患者进行血型及感染筛查（肝功能、乙肝五项、梅毒抗体）的相关检测。

2规定要求医师向患者、近亲属或委托人充分说明使用血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。

（1）取得患者或委托人知情同意后，签署“输血治疗知情同意书”。

（2）同意书中须明确其他输血方式的选择权。

（3）同意书中可明确同意输血次数。

（4）输血治疗知情同意书入病历保存。

（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。

3医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。

临床用血管理,根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。

有用血后效果评价管理要求。

医院对输血适应证有严格管理规定，定期评价与分析用血趋势。

医务人员掌握输血适应证相关规定，做到安全、有效、科学用血。

有输血前评估指征或检测指标落实情况督导检查，有记录。

成分输血率100%达至相关要求。

临床用血管理,医疗机构应当积极开展血液保护相关技术，建立自身输血、围手术期血液保护等输血技术管理制度。

自体输血率达到25%。

如果达到A级：

异体输血患者人均输血量与上年度用血量相比“零”增长。

自体输血率必须达到35%,临床用血管理,输血治疗病程记录完整详细医院有输血治疗病程记录的相关规范。

（1）输血治疗病程记录至少包括：

输血原因输注成分血型和数量输注过程观察情况有无输血不良反应等内容。

（2）不同输血方式的选择与记录。

（3）输血治疗后病程记录有输注效果评价的描述。

（4）手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致；输血量与发血量一致。

临床用血管理,医院有输血全过程的血液管理制度

（1）医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

（2）输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。

（3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。

（4）制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。

（5）在血液输注过程中不得添加任何药物。

（6）输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。

（7）输血全过程的信息应及时记录于病历中。

临床用血管理,应急用血包括：

配合性输血紧急大量输血非同型输注等内容,急性失血的红细胞输注指征及剂量,小量失血中度失血大量失血重症失血估计失血量（ml）4000占全身血量%80输血指征RBC输注剂量（200ml/单位）3-5单位5-15单位15单位其它制品晶体溶液晶体溶液晶体+胶体晶体+胶体胶体溶液FFP、冷沉淀FFP、冷沉淀血小板血小板临床输血技术规范附件3：

Hb100g/L可以不输Hb70g/L应考虑输Hb70100g/L根据心肺代偿功能、有无代谢率增高及年龄等因素决定。

临床用血管理,RhD阴性患者输血应掌握的基本原则:

.择期手术的RhD阴性患者首选自身输血；临床至少提前3d提出申请，由输血科向血站预约。

.患者为RhD阴性且含有抗-D，原则输注RhD阴性血。

.弱D患者要看作RhD阴性，申请RhD阴性血，供者为弱D，所采出的血液要当RhD阳性血用。

.紧急情况下，患者为RhD阴性，没有检测到抗-D，男性或无生育能力的女性患者可输RhD阳性血。

.如一时找不到RhD阴性血液，不立即输血会危及患者生命，措施：

医师告知患者和家属病情,并说明在紧急情况下输注的利与弊，在输血治疗同意书注明给患者带来的后果和并发症：

必须征得患者家属的同意并签字，以后输血只能输注RhD阴性血。

紧急用血流程,临床医师依据病情向输血科提出紧急申请保证患者的血标本姓名和唯一性,特别紧急输血无血样和申请单,急症输血15-30分钟以内有血样和申请单,一般急症输血30-60分钟以内有血样和申请单,输血科可以.直接发放O型红细胞和AB型血浆并向临床医师说明并注明未配血育龄妇女应该输Rh阴性血不立即输血会危及患者生命措施：

医师告知紧急情况下输注的利与弊,输血科进行1.ABO、Rh血型鉴进行交叉配血然后选择同型相合血液制品发放2.发血后再进行不规则抗体筛选,输血科进行ABO、Rh血型鉴定不规则抗体筛选和交叉配血，选择同型相合血液制品发放,火急,紧急,急症,临床用血管理,紧急用血流程启动特别紧急情况应急用血，血液输用后；经治科室应尽快向医务处汇报、审批补办相关手续。

红细胞输注疗效的评估,输注红细胞后24小时该查患者Hb值，计算血红蛋白恢复值血红蛋白恢复率100输入Hb总量疗效评估：

血红蛋白恢复率80%显效血红蛋白恢复率50-79%有效血红蛋白恢复率2049效果不佳血红蛋白恢复率20无效注：

Wt患者体重（Kg）V每公斤体重的血容量，成人0.07L/Kg.BW，婴幼儿0.08L/Kg.BW每单位红细胞Hb总量按24g计（200ml全血制备）,WtxVx（期望Hb值输注前Hb值）,红细胞输注效果不佳或无效的对策,活动性出血灶控制出血灶贫血病因未除加强病因治疗免疫血液学因素专家会诊,临床用血原则,节约用血不输血“不可替代时选择”原则满足生理需要原则风险规避原则,临床用血管理,临床用血质量管理：

资源管理：

血液是一种人类稀缺资源以病人为中心，安全和有效输血安全：

质量管理体系血液安全质量管理体系评估体系输血安全有效输血：

输血决策输血时效+输注最小量+远期效果+近期疗效指征控制资源+疗效输血效果疗效+风险,临床用血管理,医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度，确保临床用血信息客观真实、完整、可追溯。

医师应当将患者输血适应证的评估、输血过程和输血后疗效评价情况记入病历；临床输血治疗知情同意书、输血记录单等随病历保存。

临床用血管理,临床合理用血的评价指标：

输血量的统计比较平均每人次输血数量输血前的检测比例输血前检测血红蛋白的平均值不同输血指标的用血比例患者输血的百分比同病种不同输血量的比例红细胞输血指征百分比FFP输注的不合理输血的百分比血小板输注的不合理输血的百分比血液发出库存天数的比例,临床用血管理办法“法律责任”,

（一）未设立临床用血管理委员会的；

（二）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的；（三）未建立血液发放和输血核对制度的；（四）未建立临床用血申请管理制度的；（五）未建立医务人员临床用血和无偿献血知识培训制度的；（六）未建立科室和医师临床用血评价及公示制度的；（七）将经济收入作为对输血科工作的考核指标的；（八）违反本办法的其他行为。

输血前评估目的：

根据拟实施输血治疗做出输血治疗决策用好血液这一稀缺的人类资源必须是为了挽救生命或治疗重病而输血在正确的时间将珍惜的血液输注给需要挽救生命的患者！

谢谢！