慢性便秘.ppt

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慢性便秘的诊治便秘定义l排便次数减少l粪便干硬l排便困难每周排便每周排便34040岁l便血/粪便潜血阳性l贫血l消瘦l腹部包块l明显腹痛l有结直息肉史l结直肠肿瘤家族史18.4%20052008年结直肠癌45岁以下所占比例31246例结直肠癌病人排除器质性便秘功能性便秘考虑诊断功能性便秘-依据罗马III1.必须包括下列2个或2个以上的症状：

a.至少有25的排便感到费力b.至少有25的排便为块状便或硬便c.至少有25的排便有不尽感d.至少有25的排便有肛门直肠的阻塞感e.至少有25的排便需要人工方法辅助f.每周少于3次排便2.不使用泻剂时很少出现稀便3.不符合肠易激综合征诊断标准在诊断前6个月出现症状，最近的3个月满足症状标准IBS-C功能性便秘12符合IBS诊断标准和分型标准判断慢性便秘分型判断慢性便秘分型慢传输型排便障碍型正常传输型结肠传输延缓排便次数减少，粪便干硬，排便费力功能性排便障碍，出口梗阻型便秘排便费力，费时，排便不尽感，排便时肛门直肠堵塞感，混合型结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍证据IBS-C，腹痛腹部不适与便秘相关一级诊断中初步判断，二级诊断借助相关检查明确肠道动力、肛门直肠功能检测肛门、直肠功能评估便秘分型治疗方法选择疗效评估目的&必要性Notes不是慢性便秘临床诊断和治疗所必须适应于一级诊治无效的患者二级诊断中国慢性便秘的诊治指南（2013）l结肠传输试验结肠传输试验l肛门直肠压力和感觉功能肛门直肠压力和感觉功能l球囊逼出试验球囊逼出试验l排粪造影排粪造影功能学检查方法判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍结肠传输试验l不透不透X线标志物线标志物（20个个）l48、72h腹平片、计算标志物腹平片、计算标志物排除率排除率l停留结肠停留结肠72h:

肠传输减慢肠传输减慢l停留直肠停留直肠,乙状肠乙状肠:

排便障碍排便障碍Radioopaquemarkers集中在右半结肠结肠传输试验l不透不透X线标志物线标志物（20个个）l48、72h腹平片、计算标志物腹平片、计算标志物排除率排除率l停留结肠停留结肠72h:

肠传输减慢肠传输减慢l停留直肠停留直肠,乙状肠乙状肠:

排便障碍排便障碍判断是否存在结肠传输延缓、排便障碍uu简易、廉价、安全简易、廉价、安全uu手术治疗时的术前检查手术治疗时的术前检查中国慢性便秘的诊治指南（2013）肛门直肠测压判断肛门直肠的动力和感觉判断肛门直肠的动力和感觉l排便时盆底肌收缩不良？

排便时盆底肌收缩不良？

l直肠压力上升不足？

直肠压力上升不足？

l缺乏肛门直肠抑制反射？

缺乏肛门直肠抑制反射？

l直肠感觉阈值改变？

直肠感觉阈值改变？

球囊逼出试验更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方更简单、易行，可作为功能性排便障碍的筛查方法法反映肛门直肠对球囊的排出能力健康人在60s内排出球囊但结果正常并不排除盆底肌不协调收缩11DisColonRectum.2011排粪造影显示异常的患者中有部分球囊排出正常排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化NormalDisorderX线法DisColonRectum.2011排粪造影模拟生理性排便过程，动态观察肛门直肠功能，解剖学变化磁共振法分辨率高分辨率高软组织对比和多平面成像软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息提供全面的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好无辐射，安全性好中国慢性便秘的诊治指南（2013）三级诊断u针对二级诊治无效的患者针对二级诊治无效的患者u生活习惯，生活习惯，精神心理状态，精神心理状态，直肠肛管结构和直肠肛管结构和功能功能再评估心理科外科消化科中国慢性便秘的诊治指南（2013）治疗目的l缓解便秘症状缓解便秘症状u恢复正常肠动力和排便生理功能恢复正常肠动力和排便生理功能基于个体化综合治疗的原则一般处理膳食纤维和膳食纤维制剂通便药促动力剂中药生物反馈治疗手术治疗调整生活方式药物治疗：

泻剂、促动力药、促分泌药、灌肠药和栓剂精神心理治疗生物反馈治疗其他：

益生菌、中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗手术治疗特殊人群的治疗慢性便秘的分级诊治l一级治疗一级治疗轻、中度慢性便秘患者轻、中度慢性便秘患者经验治疗经验治疗l二级治疗二级治疗一级诊治无效的患者一级诊治无效的患者根据客观检查分型治疗根据客观检查分型治疗l三级治疗三级治疗二级诊治无效的患者二级诊治无效的患者重新评估，多学科综合诊治重新评估，多学科综合诊治目的：

根据病情严重性进行分级诊断，分层治疗-使诊治合理有效，减少不必要的检查经验治疗（一级诊治）u调整生活方式u认知治疗u慎用引起便秘的药物u按临床症状分型用药1.调整生活方式l饮食饮食增加纤维素和水分摄入增加纤维素和水分摄入l建立良好的排便习惯建立良好的排便习惯l运动运动久坐职业人群便秘发生率是普通人群的久坐职业人群便秘发生率是普通人群的3倍倍纤维素：

25-35g/日提高粪便的含水量促进肠内有益细菌的增殖增加粪便的体积，加快肠道传输增加排便次数饮水：

1.5-2L/日u结肠活动在晨醒、餐后最为活跃u晨起或餐后2小时内尝试排便u排便时集中注意力，减少外界因素的干扰中国慢性便秘的诊治指南（2013）笋，薯，芹，茄，绿叶菜，豆类2.认知治疗胃肠功能障碍和情感障碍在中枢互为因果、形成恶性循环，形成了慢性便秘的生物-心理-社会发病模式“脑-肠轴”是将认知情感中枢、内分泌、肠神经、免疫功能联系起来的双向通路。

1/3的功能性便秘患者有心理障碍2.认知治疗l13版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视版指南对认知、精神心理治疗给予足够重视l认为是便秘的基础治疗认为是便秘的基础治疗l适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍适用于合并精神心理障碍、睡眠障碍l使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性使患者充分认识良好心理状态和睡眠对缓解便秘重要性l心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物心理障碍明显的患者应用抗焦虑抑郁药物l更严重的患者需接受精神专科治疗更严重的患者需接受精神专科治疗3.药物治疗重点：

通便药物的使用规范u遵循循证医学证据u安全性、药物依赖性、效价比u避免长期使用刺激性泻药13版指南更注重最新循证医学证据通便药物应用原则l容积性泻药容积性泻药l轻度便秘轻度便秘l服药时补充足够的液体服药时补充足够的液体l渗透性泻药渗透性泻药l轻、中度便秘轻、中度便秘l注意避免过量应用引起电解质紊乱注意避免过量应用引起电解质紊乱l刺激性泻药刺激性泻药l不良反应较多不良反应较多l短期、间断使用短期、间断使用欧车前、聚卡波非钙、麦麸、甲基纤维素聚乙二醇乳果糖、山梨醇盐类泻剂比沙可啶、酚酞、葸醌类药物、蓖麻油容积性泻药增加肠道内水份增加肠道内水份增加大便容积和重量增加大便容积和重量缩短结肠传输时间缩短结肠传输时间渗透性泻药盐类（泻盐）高渗阻止肠内水份吸收高渗阻止肠内水份吸收扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动扩张肠道，刺激肠壁，促进肠道蠕动CCK，刺激肠液分泌和蠕动，刺激肠液分泌和蠕动导泻剧烈，主要用于清肠导泻剧烈，主要用于清肠刺激性泻药刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动刺激肠粘膜内神经末稍来增加肠蠕动长期使用会导致药物依赖长期使用会导致药物依赖长期使用会导致结肠黑变病长期使用会导致结肠黑变病尤其适合应用于暂时性便秘粪便软化剂降低大便表面张力，使水份容降低大便表面张力，使水份容易浸入粪便易浸入粪便如水份摄入不足，常常无效如水份摄入不足，常常无效润滑剂口服或灌肠后，通过润滑肠壁润滑肠壁、软化大便软化大便，使粪便易于排出灌肠剂刺激肠道，诱发排便反射刺激肠道，诱发排便反射训练结肠定时排空训练结肠定时排空肛门栓制剂刺激肠道，引起排便反射刺激肠道，引起排便反射用于肛门局部治疗用于肛门局部治疗l促动力药物促动力药物普芦卡必利（力洛）普芦卡必利（力洛）-2013年国内上市年国内上市l促分泌药物促分泌药物鲁比前列酮，利那洛肽鲁比前列酮，利那洛肽越来越多研究证实上述新药物对慢性便秘的良好疗效l高选择性及特异性的5-HT4受体激动l刺激肠蠕动反射l增强结肠收缩l降低粪便硬度l加速胃排空l起效快、不良反应相对少普芦卡必利明显改善患者的腹部不适、腹痛、腹胀及便秘等症状较低的不良事件的发生率10.1%17.9%整体有效率整体有效率P=0.001Drossman,D.A.,etal.,AlimentPharmacolTher,2009选择性激活2型氯离子通道，提高肠上皮分泌、软化粪便鲁比前列酮明显加速慢性便秘患者的肠道转运，改善粪便性状利那洛肽u鸟甘酸环化酶C激动剂u促进肠道氯离子和碳酸氢盐分泌若经验治疗无效进入二级治疗中国慢性便秘的诊治指南（2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估中国慢性便秘的诊治指南（2013）根据客观检查分型结肠传输试验肛门直肠测压球囊逼出试验初步心理评估正常慢传输型排便障碍型混合型排便训练生物反馈容积性泻剂渗透性泻剂促动力剂渗透性泻剂感觉功能调节溶剂性泻剂渗透性泻剂促动力剂排便训练生物反馈二级诊治生物反馈l循证医学证实：

盆底肌功能障碍所导致的便秘（循证医学证实：

盆底肌功能障碍所导致的便秘（II推荐，推荐，AA级证据级证据l持续改善便秘症状、心理状况、生活质量持续改善便秘症状、心理状况、生活质量l慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用慢传输型便秘不是反指证，有条件者可试用l混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂混合型便秘可优先选择，治疗无效时加用泻剂二级诊治u行为疗法基础上发展而来的一种新型心理治疗技术u可协调排便时腹肌、盆底肌及肛门括约肌的运动中国慢性便秘的诊治指南（2013）治疗慢性便秘三级治疗l二级治疗无效的患者，为难治性便秘二级治疗无效的患者，为难治性便秘l重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况重新评估诊断和治疗的规范性、依从性及心理状况l多学科会诊多学科会诊l确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术确定个体化综合治疗方案，必要时可考虑手术中国慢性便秘的诊治指南（2013）关于手术治疗l真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数数l症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗l一定要掌握好手术适应证一定要掌握好手术适应证三级诊治其它治疗l中药中药能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据能有效缓解慢性便秘的症状，需更多循证医学证据l针灸针灸能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态能改善慢传输型便秘患者的症状和焦虑抑郁状态l按摩推拿按摩推拿可促进胃肠蠕动可促进胃肠蠕动l骶神经刺激骶神经刺激治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变治疗经保守治疗无效、无肛门括约肌解剖改变的顽固性便秘患者的顽固性便秘患者l益生菌益生菌改善肠道微生态环境，可降低肠腔内改善肠道微生态环境，可降低肠腔内pH，能减少，能减少肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便肠道内有害物质的吸收，使粪便软化而利于排便特殊人群便秘的治疗l老年患者老年患者l妊娠妇女妊娠妇女l儿童儿童l糖尿病患者糖尿病患者l终末期患者终末期患者老年人便秘特点特点l缺乏运动缺乏运动l膳食纤维摄入不足膳食纤维摄入不足l合并疾病合并疾病l服用多种药物服用多种药物l直肠感觉功能减退直肠感觉功能减退对策遵从个体化原则尽量停用致便秘药物清楚嵌塞粪便选择合适的通便药物容积性泻药渗透性泻药刺激性泻首选严重者短期中国慢性便秘的诊治指南（2013）妊娠妇女l增加膳食纤维，多饮水，适当运动增加膳食纤维，多饮水，适当运动-主要措施主要措施l容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂容积性泻剂是孕妇最安全的泻剂l乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用l如果以上泻剂均无效，短期使用如果以上泻剂均无效，短期使用比沙可啶比沙可啶，但可致肠，但可致肠痉挛痉挛l避免使用避免使用蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油蒽醌类泻剂、番泻叶、蓖麻油中国慢性便秘的诊治指南（2013）儿童l基础治疗基础治疗-家庭教育、合理饮食和排便习惯训练家庭教育、合理饮食和排便习惯训练l药物治疗药物治疗l丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠丙三醇（开塞露），温氯化钠溶液灌肠l容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好良好l益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足益生菌能改善患儿的便秘症状，但证据仍不足患病率约为7%30%中国慢性便秘的诊治指南（2013）糖尿病患者少有特异性治疗措施基础治疗-控制血糖药物治疗容积性泻剂、聚乙二醇和乳果糖有效，并且耐受性良好中国慢性便秘的诊治指南（2013）终末期患者晚期癌症患者便秘的患病率高达32%87%运动和液体、膳食纤维摄入的减少，药物的使用（阿片类药物）预防性使用泻剂极为重要刺激性泻剂联合渗透性泻剂/润滑性泻剂慢性便秘的诊治指南（2013）中国难治性便密l长期功能异常导致直肠前突？

长期功能异常导致直肠前突？

l在直肠前突的基础上出现了不协调性排便在直肠前突的基础上出现了不协调性排便对难治性便秘患者注意合并形态结构的改变加重便秘、使药物治疗效果下降难治性便密启动治疗启动治疗清除肠道梗阻清除肠道梗阻足剂量足剂量备用药，应急措施备用药，应急措施联合用药联合用药足够疗程足够疗程保证纤维素和水的摄入保证纤维素和水的摄入培养便意和规律排便习惯培养便意和规律排便习惯逐渐减药，停药，必要时小剂量维持逐渐减药，停药，必要时小剂量维持慢性便秘的中医诊治慢性便秘的中医诊治1病因病机饮食胃糟粕肺气肃降肺气肃降肾阴的滋润肾阴的滋润肾阳的气化温煦肾阳的气化温煦腐熟降浊小肠大肠泌别清浊前后分消传导气的推动、血的濡养气的推动、血的濡养脾气运化、肝的疏泄脾气运化、肝的疏泄气虚不运血虚不荣肝郁气滞通降失调阴虚不润阳虚不煦肠胃积热耗伤津液素体虚弱、年老体虚、病后、产后等气血不运，阴虚不润，血虚不荣，阳虚不煦忧郁思虑、少动久坐、久卧者气机郁滞，通降失常平素喜食辛辣厚味煎炒酒食者肠胃积热，耗伤津液大肠传导功能失职，糟粕内停，魄门启动异常，导致便秘的发生。

治则益气温阳滋阴润肠泻浊通便本病多由饮食不节、情志失调、年老体虚、病后、产后、药物等因素所致其病位在大肠，与肺脾肾肝相关。

基本病机分为虚实两端。

治疗原则实者以祛邪为主，宜泻热、通导；虚者以扶正为主，当益气温阳滋阴。

邪去正盛则大便通，忌一味运用泻下药忌一味运用泻下药使得正虚邪恋、津伤肠燥加重便秘。

2.慢性便秘中医诊疗共识意见3.郭荣.慢性功能性便秘中医证候诊断标准的量化研究D.南京中医药大学,2011.病因病机1首荟通便胶囊适用人群功能性便秘针对性治疗2老人、久病、长期卧床、术后、脑力劳动者、糖尿病、癌症、阿片类精神类药物服用者、心脑血管疾病、色斑、痤疮等伴有便秘者。

首首荟荟通通便便胶胶囊囊1功能主治首功能性便秘针对性中医辨证属气阴两虚兼毒邪内蕴证者，症见便秘，腹胀，口燥咽干，神疲乏力，五心烦热，舌质红嫩或淡，舌苔白或白腻，脉沉细或滑数。

市场分析市场分析正文.第六章第71页市场分析1正确的正餐进食顺序2首荟通便胶囊主要是通过益气养阴，五脏同调，改善体质而达到治疗便秘的目的，以首乌、芦荟为主药，针对气阴两虚证还有益气养阴之功效，属“润下之极品”。

优势对比适合老年人和体质虚弱的人服用，试验证实没有结肠黑变及结肠无力等隐患。

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