抗心律失常药物临床应用中国专家共识(2023版)解读.pptx

抗心律失常药物临床应用中国专家共识(2023版)解读.pptx

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医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,抗心律失常药物临床应用中国专家共识解读（2023版）,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,目录/CONTENTS,01,02,03,04,05,抗心律失常药物的治疗原则,各类心律失常的药物治疗原则和治疗建议,抗心律失常药物的分类与药理学,抗心律失常药物的致心律失常作用,抗心律失常药物与其他药物之间的相互作用,抗心律失常药物的临床应用已逾百年,目前仍是心律失常治疗的基本手段随着对抗心律失常药物新的作用机制及适应证的认识不断发展,特别是心律失常抑制试验结果发表后,药物治疗的循证医学证据及安全性备受关注近年来国际抗心律失常药物治疗新共识和新分类陆续发表,结合我国2001年抗心律失常药物治疗建议及近20年的研究进展,以心律失常治疗理念的改变为基础,以规范临床医生合理与规范化应用抗心律失常药物为宗旨,制定本版专家共识,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,背景,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,医路有你,抗心律失常药物的治疗原则,PARTONE,一明确心律失常的治疗目的,首先评估药物治疗的必要性无器质性心脏病或无明显症状不影响预后的心律失常,多不需治疗确定需要治疗者,药物治疗可改善预后的证据较少,如作为综合治疗的一部分,早期节律控制可改善部分心房颤动（房颤）患者的预后;合并器质性心脏病的患者,部分药物甚至可能恶化预后因此,治疗的目的主要是缓解症状或减少心律失常对心功能和心肌缺血等的影响,不应都以消灭或减少心律失常为主要目标,且应重视药物的安全性对危及生命的心律失常,治疗的主要目的则是控制心律失常,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二兼顾基础心脏疾病的治疗,心律失常多与其他疾病伴发除危及生命的心律失常外,多数情况下,基础心脏病心功能或心肌缺血是决定预后的因素心律失常的治疗需在基础疾病已有的治疗证据和指南基础上,权衡心律失常治疗的重要性和紧迫性;要着重考虑可改善预后的综合治疗措施,如房颤时的抗凝治疗等,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,三正确选择抗心律失常药物,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,四协调药物治疗与非药物治疗,符合非药物治疗适应证者,应根据指南进行推荐,药物用于提高疗效或减少植人型心律转复除颤器ICD放电等;血流动力学不稳定时,主要考虑电转复/除颤或起搏等无法或不能接受非药物治疗者,应根据疾病和药物的特点,使用有效且安全的药物,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,抗心律失常药物的分类与药理学,PARTTNE,一抗心律失常药物分类方法,VaughanWilliams（VW）分类:

1975年英国牛津大学的Williams根据药物的电生理特性将抗心律失常药物分为4类:

I类为钠通道阻滞剂,包括lalbIc类;n类为p受体阻滞剂;m类为钾通道阻滞剂;IV类为钙通道阻滞剂西西里分类:

1991年欧洲心脏病学会在西西里岛依据药物对心律失常的电生理机制及发病环节对抗心律失常药物进行了分类抗心律失常药物最新分类:

2018年提出抗心律失常药物的现代分类,在VW分类和西西里分类的基础上,扩展为8个大类,21个亚类,涵盖了目前临床应用的主要药物和在研药物新增加的临床用药包括:

0类窦房结起搏电流（I:

）抑制剂,I1类晚钠电流抑制剂,II类中be亚类分别为p受体激动剂毒蕈碱M受体抑制剂与激动剂和腺苷ai受体激动剂,m类中包括了超快速激活延迟整流钾电流（iKJ和瞬时外向钾电流a）的抑制剂等,Nb类肌浆网钙释放通道阻滞剂,Vtt类通过上游机制降低心律失常及其病死率的药物等,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,一抗心律失常药物分类方法,三种分类的评价:

VW分类简单实用,得到临床广泛认可和应用,不足之处是药物作用靶点过于简单,且未涵盖一些广泛应用的药物西西里分类较复杂,不适合临床使用2018年新分类全面,且包含了尚在开发中的药物,有待临床应用及验证本共识的分类框架:

本共识在VW分类的基础上,结合2018年新分类的部分内容D,在I类中增加了Id亚类IV类中增加了Wb亚类,其他类中增加了窦房结If抑制剂其他自主神经调节剂及腺苷等,并结合中国实际补充了尼非卡兰等药物,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,I类药物（钠通道阻滞剂）：

抑制峰钠电流（INa）可降低心房心室肌和心脏传导系统动作电位AP）幅度和最大除极速率,增高兴奋阈值,减慢传导,抑制异位自律性和阻断折返激动0相除极幅度降低,继发钙内流减小,抑制心肌收缩力,可加重心功能不全晚钠电流处于AP的复极期,在正常心肌中的幅度小,在长QT综合征LQTS）3型和心肌缺血等病理状态下幅度增大根据药物与钠通道结合解离的动力学特点及晚钠电流选择性,分为4个亚类Ia类:

阻滞钠通道开放,与钠通道解离时间中等,阻滞强度中等解离常数（T）-l10s;可抑制快速激活的延迟整流钟电流（Ikr）,延长动作电位时程APD）有效不应期ERP）和QTc间期常用药物有奎尼丁普鲁卡因胺和丙毗胺对多种类型心律失常有效,因抑制传导延长QTc间期及致心律失常作用,可增加病死率奎尼丁还可抑制:

L,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,Ib类:

阻滞钠通道开放及失活,与钠通道解离时间短（TO.1-1S）,对正常心肌的INa抑制作用弱,抑制晚钠电流作用相对明显,可缩短APD和ERP,消除折返抑制INa作用在心肌缺血等病理情况下增强,对浦肯野纤维作用强于心室肌,可提升电复律疗效对房室传导和心肌收缩力影响小用于室性快速性心律失常,对房性心律失常无效常用药物有利多卡因和美西律大剂量lb类药物可抑制自律性,减慢室内及房室传导,抑制心肌收缩力Ic类:

阻滞钠通道失活,与钠通道解离时间长（T10S）,抑制钠通道作用强减慢心房和心室内传导,延长QRS及H-V间期,延长房室结AVN）双径路的快径逆传和房室旁道的ERP,阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体RyR2）介导的钙释放,轻度抑制k和I常用药物有普罗帕酮和氟卡胺,可治疗多种类型的房性和室性心律失常抑制心肌收缩力作用强,可诱发或加重心功能不全,可能升高除颤/起搏的阈值莫雷西嗪抑制INa且缩短ERP,属于lb或Ic类,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,Id类:

选择性晚钠电流抑制剂,缩短APD和QT间期,降低复极离散度,增大复极储备和复极后不应期,治疗浓度不影响INa和室内传导代表药物雷诺榛,用于治疗慢性心肌缺血,对LQTS3型和冠心病合并的心律失常有作用Ib类及胺碘酮也有抑制晚钠电流的作用,但选择性较低I类药物抑制INa存在频率依赖性:

抑制钠电流的效应在心率快时作用大,QRS波增宽更明显,作用强度IOIaIb,心率慢时抑制作用减弱,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,n类药物（p受体阻滞剂）,包括选择性pl受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔,非选择性P受体阻滞剂普萘洛尔和纳多洛尔,及兼有p和al受体阻滞作用的卡维地洛等n类药物可以阻滞pi受体降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷cAMP）浓度,从而降低窦房结自律性,延长AVN传导时间和不应期,提高心室颤动（室颤）阈值;抑制钙通道和RyR2介导的Ca2+释放,降低细胞内Ca2+水平,抑制早后除极EAD）或迟后除极DAD）阻滞作用在交感神经张力增高时增大,在正常心脏或迷走神经张力增高时减小n类主要用于治疗窦性心动过速（窦速）或降低室上性心律失常的快速心室反应;可预防心肌梗死心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率580也用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室性心动过速（室速）等,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,m类药物（钾通道阻滞剂）,阻滞钾通道可减少复极期K+外流,分为非选择性IC通道抑制剂,选择性IKr.乙酰胆碱敏感型钾通道电流,h）Iw三磷酸腺苷ATP）敏感型钾通道电流（IKAT1.）和I抑制剂等通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP,终止或预防室上性和室性心律失常延长QTc间期增大复极离散度,可能诱发EAD促进折返和尖端扭转型室速TdP）的发生非选择性IC通道阻滞剂:

同时阻滞多种IC通道胺碘酮可抑制U缓慢激活延迟整流钾电流（IKs）内向整流钾电流（IK1）IKA,h和IKur,还可抑制INa钙电流（ICa）及a和p受体,兼有4类药物的作用静脉给药时,In和w类作用也比较突出,可终止房性和室性快速心律失常,降低房颤时的心室率不抑制心肌收缩力,不增大复极离散度,可用于合并器质性心脏病尤其是心力衰竭（心衰）的心律失常决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物,抑制IKrIKA,b和IKS,兼有P受体阻滞作用,用于房颤终止后预防复发,降低再住院率,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,m类药物（钾通道阻滞剂）,选择性K+通道阻滞剂:

主要抑制IKr,包括索他洛尔伊布利特多非利特尼非卡兰等,索他洛尔兼有P受体阻滞作用可延长心房和心室肌APD和ERP,用于房颤复律和复律后维持窦性心律（窦律）及治疗多类室性心律失常但此类药物可引起QTc间期延长跨膜复极离散度增大,有发生TdP的风险,对于合并严重器质性心脏病或存在长QT基因突变人群有较高风险3.IKik阻滞剂:

维纳卡兰,抑制心房特异性IK电流,也可抑制110和INa延长心房肌APD及ERP,用于房颤的转复轻度延长QTc和QRS间期4.1阻滞剂:

110在心外膜表达较强,参与J波形成及2相折返引起的多形性室速奎尼丁有抑制110作用,用于治疗Brugada综合征早复极综合征和短QT综合征0,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,m类药物（钾通道阻滞剂）,5.1阻滞剂的逆频率依赖性作用:

药物对IKr的阻滞作用及引起的APD和QTc间期延长在快速心律失常时减弱,快速心律失常终止后心率减慢时增大因此药物在心率慢时可引起更显著的QTc间期延长,从而诱发EAD和TdP,是其致心律失常作用的主要机制胺碘酮和决奈达隆的逆频率依赖性小,致心律失常作用低,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,IV类药物（钙通道阻滞剂）,Na类:

维拉帕米和地尔硫草为非二氢毗啶类钙通道阻滞剂可阻滞细胞膜L型钙通道,减低ICa,降低窦房结自律性和AVN传导,延长AVN的ERP和PR间期,抑制EAD或DAD可加重窦房结功能不全SND）和房室传导阻滞AVB）,抑制心肌收缩力NB类:

肌浆网RyR2-Ca2+释放通道阻滞剂可降低细胞内Ca2+浓度,抑制DAD参与的触发激动及心律失常氟卡尼有这类作用,普罗帕酮可能有类似作用,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,其他,窦房结Ir抑制剂:

伊伐布雷定阻滞超极化激活的环核苷酸门控通道HCN）,抑制窦房结Ir,降低4相去极化速率和窦房结自律性,减慢窦性心率,1,2,毒蕈碱M2受体阻滞剂:

阿托品和莨菪类降低迷走神经兴奋性,使交感神经张力相对增强增高窦房结心房和AVN的自律性和传导性用于迷走神经张力增高相关的起源于窦房结或希氏束以上的缓慢性心律失常,3,P-受体激动剂:

异丙肾上腺素和肾上腺素兴奋P1受体,增大Ir幅度,增快窦房结频率及异位起搏点的逸搏频率,治疗心动过缓或慢频率依赖的心律失常肾上腺素用于心肺复苏CPR）0,医路有你,抗心律失常药物临床应用中国专家共识,二抗心律失常药物的分类及其作用机制,其他,毒蕈碱M2受体激动剂:

洋地黄类药物抑制Na+K+-ATP酶活性,增加心肌收缩力和心输出量,反射性（间接）兴奋M2受体,增高迷走神经张力,减慢心率及AVN传导,延长AVN的ERP,增加隐匿传导用于控制室上性快速心律失常的心室率可使细胞内Ca2+浓度增高,导致心律失常,合并低钾或洋地黄中毒时容易发生腺昔A,受体激