无锡市异地就医人员申请表.docx

无锡市异地就医人员申请表.docx

《无锡市异地就医人员申请表.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《无锡市异地就医人员申请表.docx（1页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。

无锡市异地就医人员申请表

身份证 医保

号码 性质

社保

代码

工作单位 单位代码

异地居住地址

省 市（区）

邮编

申请异地就医理由

约定异地医疗机构

医疗

机构

名称

医疗机

构名称

医疗

机构

名称

医疗级别

医疗

级别

医疗

级别

约定医院意见

（盖章）

年月曰

约定医院意见

（盖章）

年月曰

约定

医院

意见

（盖章）

年月曰

单位意见

（盖章）

年月曰

异地医保经办机构意见

（盖章）

年月曰

社保

中心

审批

经办人：

年月曰

本人是否同意个人账户现金支付方式□同意□不同意选择方式”

签名：

年月日

注：

1、参保人员因公因私长期（6个月以上）居住外地，包括异地安置的离、退休人员和长期驻外地的在职人员，办理异地医疗手续后，可在当地约定医疗机构就医。

未办理异地医疗手续的长住外地参保人员，在外地诊治所发生的医疗费一律不予报销。

2、 参保人员在办理异地医疗手续时，可在当地选定3家不同等级的公办医疗机构，作为就医的定点医疗机构。

3、 异地就医人员在约定医疗机构发生的医疗费用，先由个人现金垫付，然后凭《无锡市参保人员异地就医证》、门诊病历、出院小结、医疗费结算单据、费用明细清单、医疗保险病历证、《社会保障卡》等，到规定的医疗经办机构按有关规定审核报销。

对超出规定范围所发生的医疗费用，医疗保险经办机构不予支付。

对医疗个人账户现金支付的人员，按照发放通知内容上的规定，进行报销。

4、 当年发生的医疗费用截止至次年3月底结清，逾期不予报销。

5、 个人账户现金支付方式选择限养老金已办理异地领取手续，并参加本地医疗保险的企业退休人员。