第一篇 第四章 呼吸管理.docx
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第一篇第四章呼吸管理
第一篇总论
第四章呼吸管理
（撰写：
朱丽敏审校：
苏肇伉陈玲字数：
19941）
第一节再插管指证
再插管指证
插管前准备
插管的选择
插管的方法
第二节呼吸机模式的选择和参数的调节
机械通气模式的特点
各种常用机械通气模式具体特点
机械通气参数的设置
高频通气的应用
第三节机械通气期间的管理
气管插管的固定
气管插管的位置
气道温湿化
分泌物吸引
胸部物理治疗
镇静
自主呼吸与呼吸机协调
第四节呼气末正压通气
概念
PEEP作用
PEEP的适应证
PEEP应用方法
注意事项
PEEP的撤离
第五节停用呼吸机指证
拔管指证
注意事项
第六节脱离呼吸机失败
心脏残余畸形
肺部感染、肺不张
气道梗阻
气管软化
膈神经损伤
气道高反应
营养不良对呼吸系统的影响
支气管肺发育不良
第七节儿童无创通气的应用
无创通气的定义
无创通气的优点
无创通气的方式
无创通气模式以及参数的设置
无创通气的适应证
无创通气的禁忌证
无创通气的并发症
第八节新生儿的呼吸管理
新生儿的呼吸生理特点
新生儿呼吸机的性能与要求
新生儿机械通气时吸气波形的选择
新生儿正压机械通气的监测
肺血管阻力的控制
第九节机械通气中的常见问题
低氧血症
人机不协调
机械通气导致的肺损伤
机械通气相关性肺炎
支气管肺发育不良
第一十节呼吸物理治疗
适应证
禁忌证
方法
第一节再插管指证
心脏手术后的患儿通常从手术室带气管插管进入心脏监护室（Cardiacintensivecareunit，CICU）。
在CICU拔管后病儿，有时需要紧急再插管。
【再插管指证】
1.呼吸心脏骤停；
2.拔管后出现严重低氧血症或高碳酸血症，呼吸困难，喘憋，喉水肿Ⅲ度喉梗阻；
3.呼吸抑制者，短时间无法改善；
4.呼吸肌麻痹，膈肌麻痹无法代偿；
5.中枢神经系统并发症，拔管后不能保持良好的自主呼吸；
6.保持呼吸道通畅，便于清除气管内分泌物；
7.严重左心功能不全欲行机械通气。
【插管前准备】
1.开始插管前给予面罩加压给氧，维持较好的血氧饱和度；
2.准备气道装置，包括不同规格的咽喉镜、面罩、气管导管、插管钳、管芯等；（一般每一床单位备用加压皮囊和加压面罩）；
3.器械准备完毕后，应用肌松（一般万可松0.1mg/kg）及镇静药物（吗啡0.1mg/kg），但心功能不全的患儿，应用镇静剂须警惕血压骤降。
【插管的选择】
1.气管插管的外径应小于气管内径（表1-4-1），太紧可压迫气道造成损伤、水肿甚至坏死、溃疡、出血、狭窄。
2.但也不能过多漏气，影响通气效果，如果明显漏气将影响机械通气效果，不能维持肺容量尤其是功能残气量，一般主张不超过20％的漏气。
3.如果发觉患儿严重喉头水肿，应选择小1号的气管插管，待水肿消退后再更换。
4.某些特殊情况患儿，需要稍小号插管，如Down’s综合征或伴先天性气管狭窄的病儿。
5.有些心脏中心主张尽可能使用有套囊的气管插管，这样有利于控制漏气，但气囊充气后有条件的应测气囊内压力，或定期放气（每4~6小时1次，每次5~10分钟）。
表1-4-1不同年龄段小儿气管插管的外径
年龄
插管外径
早产儿
2.5~3.0mm
新生儿
3~3.5mm
3月~1岁
4.0mm
1~2岁
4.5mm
>2岁
4.5+（年龄÷4）
【插管的方法】
1.插管途径：
可根据患儿年龄以及病情选择经口或经鼻插管。
紧急情况下可先行经口插管，术毕再改换经鼻插管。
2.插管步骤
1）将患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线以便直视插管。
2）用右手拇指推开患者下唇和下颌，食指抵住门齿，必要时使用开口器，左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移到口腔中间，显露悬雍垂。
再循咽部自然弧度慢推镜片，使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。
3）弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门，而不需直接挑起会厌，直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。
4）右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽放入，到声门时轻旋导管进入气管内，此时应同时抽出管蕊，把气管导管轻轻送如距声门约2~3cm（一般深度，插管内径×3）。
5）确定导管已在气管内，观察胸廓起伏情况，或者用听诊器听双肺呼吸音是否对称，如不对称，可能太深应该外拔（表1-4-2）。
6）固定气管导管。
并记录插管深度，带套囊的气管插管向导管前端气囊内充气2~4ml。
7）插管后摄床边X光胸片，了解气管插管位置。
表1-4-2不同患儿气管插管的型号和插入长度
年龄
导管内径（mm）
插入长度（cm）
端唇距离（cm）
端鼻距离（cm）
早产儿
2.5～3.0
7～9
8～12
足月儿
3.0～3.5
10
12
6月
3.5
11
13
1岁
4.0
12
15
2岁
4.5
13
16
4岁
5.0
15
17
6岁
5.0
16
19
8岁
6.0
18
20
10岁
6.5
20
22
12岁
7.0
21
22
第二节呼吸机模式的选择和参数的调节
大部分先心病术后患儿通常能在术后24小时内撤离呼吸机，对呼吸机和机械通气模式的选择并无特殊要求。
但是对婴幼儿、术前伴肺功能不全或肺高压、复杂型先心病、尤其姑息术患儿，呼吸力学的改变对血液动力学有着极大的影响，所以必须全面了解心肺之间的相互作用和心脏手术的特点，选择使心脏最优化作功的机械通气模式。
【机械通气模式的特点】
1.机械通气模式的大致分类
1）定容型
a）优点：
确保每次呼吸均可达到预设潮气量。
b）缺点：
与气道峰压相关的危险因素，对气道阻力较高的病人往往会造成明显的气体分布不均。
2）定压型
a）优点：
可控制气道峰压和呼吸道平均压，当气道压达到预设压力时气流速度自动减慢，利于不易扩张的肺组织扩张，改善通气和氧合。
b）缺点：
呼吸系统顺应性改变时，会引起不可预见的潮气量改变。
3）混合型通气模式
a）主要有压力调节容量控制通气、容量保证通气、适应性压力通气、容量保障压力支持通气等。
b）既有压力限制型通气模式的优点，又具备定容型通气模式的特征，并适合于各种触发机制，为新生儿和婴幼儿通气模式的选择提供更广阔的前景。
2.吸气流速的流量形态
主要有方波、递减波、递增波和正弦波等，临床上多选用方波和递减波。
1）方波特点
a）吸气相维持恒定高流量，吸气时间短，峰压高，平均气道压低。
b）适用于循环功能障碍或低血压的患儿。
2）递减波特点
a）吸气时间延长，平均气道压增高，吸气峰压降低，
b）适用于肺功能不全或容易产生机械通气相关性肺损伤的患儿，同时能够满足患儿吸气初期高流量的需求，有助于吸呼气的转换。
【各种常用机械通气模式具体特点】
1.定容型通气模式
1）辅助-控制通气（assist-controlledventilation,A/C）
a）一般是指定容型A/C模式，是将辅助通气（assistventilation,AV）和控制通气（controlledventilation,CMV）的特点相结合而成的一种通气模式。
b）患儿既能通过自主吸气触发呼吸机送气从而确定呼吸频率，呼吸机又可将预置潮气量、频率和吸呼时间比等参数作为备用。
c）当有自主吸气触发时，呼吸机以高于预置频率的任何频率进行通气，呈AV模式。
d）如果自主呼吸频率低于预置频率或无力触发时，呼吸机即以预置频率取代，提供不低于预置水平的通气量，呈CMV模式，从而保证患儿的通气安全。
e）比较适用于不具备早期拔管条件的病人，决定撤离呼吸机时要换成SIMV或其它模式。
2）间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）和同步间歇指令通气（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）
a）IMV是指呼吸机以预置频率向患儿输送预置潮气量，在两次机械呼吸周期之间允许患儿自主呼吸，但当自主呼吸与指令通气不同步时可出现人-机对抗。
现代呼吸机的IMV皆有同步功能，即SIMV。
b）应用SIMV时自主呼吸的频率与潮气量均由患儿控制，呼吸机间隔一定的时间输送指令通气。
c）若在等待触发时期内自主吸气达到触发灵敏度，呼吸机则同步输送一次指令通气。
d）若无自主呼吸或自主呼吸较弱不能触发时，在触发时期结束后呼吸机自动给予一次指令通气，这样可避免人-机对抗。
e）SIMV在小儿心脏术后广泛应用，即可以在患儿麻醉未苏醒时保证通气量，又可以在患儿苏醒后同步触发，并可直接撤离呼吸机。
3）分钟指令通气（minutemandatoryventilation,MMV）
a）MMV是根据患儿的情况预置目标呼出分钟通气量（Ve），呼吸机自动连续监测患儿自主呼吸的分钟通气量和机械通气的分钟通气量。
b）在单位时间内，若病人自主呼吸不足以达到预置目标Ve，呼吸机自动补充两者之差。
c）若病人自主通气超过预置目标Ve，呼吸机的通气支持即停止。
d）在心脏术后的应用经验不多。
4）适应性支持通气（adaptivesupportventilation,ASV）
a）ASV是一种结合容积和压力两种控制模式优点的全自动通气模式，呼吸机将由计算机自动控制从开始启用呼吸机到撤离呼吸机的全过程。
b）临床医生只需输入患儿的体重、分钟通气量支持百分比数和气道压力报警上限等几个参数，呼吸机就可以通过连续5次测定肺动态顺应性、呼气时间常数，根据Otis公式自动计算出最佳通气方式的潮气量和通气频率，以SIMV（PC）+PS的方式进行通气。
c）当患儿自主呼吸停止时，呼吸机自动进入指令通气，而当患儿自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，该模式以最低的压力，最低的PS，最佳的频率通气。
d）此模式成人长期依赖呼吸机病人中应用较多，10kg以下的婴幼儿中应用经验不多。
2.定压型通气模式
1）压力控制通气（pressurecontrolledventilation,PCV）
a）PCV是一种压力限制、时间转换的压力控制模式，可与多种通气模式联合应用；
b）预置气道压力和吸气时间，吸气开始气流速度很快地进入肺泡内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平到吸气末，然后转为呼气。
c）PCV时整个吸气相内气流速度呈递减，该模式气道压低，没有峰压，出现气压伤少，比较适用于肺顺应性差的病人；
d）吸气流速依胸肺顺应性和气道阻力的大小而变化；
e）有利于不易充盈的肺泡充气，改善V/Q比值，有助于气体交换；
f）对于CPB术后肺顺应性变化快的病人，必须注意潮气量监测，以防出现过度通气或通气不足。
2）双相气道正压通气（bi-phasicpositiveairwaypressure,BIPAP）
a）BIPAP是通过调节高压、低压两种压力水平及其维持时间，以及触发灵敏度等参数来决定的通气模式。
b）工作特点是存在高压和低压两个不同水平，在以高压向低压转移时产生呼气，两个压力水平的维持时间可任意调整，且患儿在两个压力水平都可以进行自主呼吸，允许自主呼吸和控制通气同时存在，避免人-机对抗，并可模拟出多种通气模式，临床应用范围广。
3）气道压力释放通气（airwaypressurereleaseventilation,APRV）
a）APRV是一种新的定压型部分辅助通气模式，是在CPAP基础上间歇释放压力使肺内气体排出的呼吸形式。
b）目前主要应用于成人。
4）压力调节容量控制通气（pressureregulatedvolumecontrolledventilation,PRVC）
a）PRVC是一种将压力控制通气（PCV）和容量控制通气（VCV）的优点结合起来的智能通气模式。
b）呼吸机以压力切换方式通气，通过连续测定胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预置潮气量所需的吸气压力，自动调整预置吸气压力水平。
c）通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预置潮气量相等。
d）该模式具备定压型通气模式的优点，又可控制潮气量，适合肺顺应性变化快的特点，可在CPB术后病人中广泛应用。
在Servo300系列呼吸机中该模式不能与SIMV/PSV合用，不能直接撤机，而Servoi呼吸机已避免这一缺点。
5）其他类似的通气模式有容量保证（volumeguarantee,VG），适应性压力通气模式（adaptivepressureventilation,APV），容量保障压力支持（volumeassuredpressuresupport,VAPS），目标容量压力控制（volumetargetpressurecontrol,VTPC）。
这些模式均可在A/C和SIMV通气模式中应用。
3.自主通气模式
1）持续气道正压通气（continuouspositiveairwaypressure,CPAP）
a）CPAP是指患儿通过按需活瓣或快速、持续正压气流系统进行自主呼吸，正压气流>吸气气流，呼气活瓣系统对呼出气流给予一定的阻力，使吸气相和呼气相气道压均高于大气压。
b）呼吸机内装有灵敏的气道压力测量和调节系统，随时调整正压系统气流的流速，维持气道压力基本恒定在预置CPAP水平，波动较小。
c）它可用于无创通气，也可与多种通气模式合用。
目前在无创通气的应用更为广泛。
2）压力支持通气（pressuresupportventilation,PSV）
a）PSV是指患儿自主呼吸时，开始吸气后呼吸机即提供预置气道正压，以帮助患儿克服吸气阻力和扩张肺脏。
b）当吸气流速降至最高吸气流速的25%时，呼吸机终止送气，允许患儿呼气。
目前很多新型的呼吸机呼气切换在0~100%可调，可以通过调整使协调性更佳。
c）它能较好地与患儿吸气流速需要相配合，减少患儿所作的呼吸功，有利于呼吸肌疲劳的恢复。
d）患儿完全自主呼吸，自己决定吸气流速方式、呼吸深度和呼吸时间，潮气量的大小取决于PSV水平的高低和自主吸气的强度。
e）可与多种通气模式合用。
笔者经验SIMV与PSV合用可使大部分患儿顺利撤离呼吸机。
3）容积支持通气（volumesupportventilation,VSV）
a）VSV指当患儿自主吸气触发呼吸机后，呼吸机能够在每一个通气过程中自动测定胸肺顺应性、通气频率，根据自主呼吸能力情况，自动调节下一次通气的支持水平，使自主呼吸时通气量在预置每分钟通气量以上。
b）Servo系列呼吸机的VSV模式在病人无法触发呼吸机时将自动切换成PRVC模式，且有报警提示，在自主呼吸不稳定的病人中保证了安全性。
4）比例辅助通气（proportionalassistventilation,PAV）
a）PAV模式时，呼吸机产生与患儿自主呼吸用力成比例的压力，患儿用力越大呼吸机产生的压力越大。
b）PAV系统通过测量患儿呼吸系统的顺应性和阻力的瞬间变化，自动计算需要增加的辅助通气量，以改善患儿的呼吸。
c）PAV仅需设定通气辅助占气道阻力和胸肺弹性的比例，辅助强度也是通气辅助占气道阻力和胸肺弹性的比例。
其目的是让患儿舒适地获得有自己支配的呼吸形式和通气水平，降低气道压力所需的峰值，减少对镇静剂和肌松剂的需要，降低产生过度通气的可能性，患儿的自主呼吸得到保护和加强。
d）目前最新的PAVplus模式仅需设置辅助百分数，最大限度的做到自动化。
【机械通气参数的设置】
1.潮气量（VT）
1）通常按8～10ml/kg预设，按实际病人情况作相应调整。
2）若设定值为流量（Flow）时，可按公式VT=Flow×吸气时间（秒）计算后设定。
3）由于呼吸机本身的顺应性、管道死腔效应和无气囊气管插管的漏气，使实际测得值低于预置值，尤其是婴幼儿。
2.呼吸频率（RR）
1）设定范围16～35次/min。
2）实际应用中可根据患儿相应年龄的生理呼吸频率预置，通常设定呼吸频率与生理呼吸频率之比为2:
3。
3.吸气与呼气时间比（I:
E）
1）一般I:
E为1:
1.5～2，除新生儿外吸气时间（Ti）一般不宜短于0.6秒，否则可影响肺泡充分扩张或使气道峰压升高。
2）呼气时间（Te）一般不小于吸气时间，若Te3）对肺顺应性明显下降的患儿可适当延长Ti能提高动脉血氧分压，并减少肺气压伤。
4）对存在小气道痉挛的患儿，Te的预置应足够长，否则会引起肺内气体滞留，PEEPi增高，过度充气，结果使肺内残气量增多而有效通气量下降。
4.气道峰压（PIP）
1）一般设定在0.98～1.96kPa（10～20cmH2O）范围[原则上不超过2.45kPa（25cmH2O）]。
2）过高可引起机械通气相关性肺损伤。
3）PIP若持续超过30cmH2O，则不宜使用定溶型通气模式。
5.吸入氧浓度（FiO2）
1）通常FiO2设定范围在30%～40%。
2）若存在明显低氧血症可提高FiO2，但需定期复查血气，尽可能在较短时间内逐步调至40%以下。
3）长期高浓度的氧气可对机体产生不同程度的毒性反应，新生儿及婴幼儿更需警惕氧中毒，掌握好FiO2，只需维持适宜的动脉血氧分压即可。
a）足月儿PaO2为8.0～10.66kPa（60～80mmHg）
b）早产儿6.66～9.33kPa（50～70mmHg）
c）大年龄儿童9.33～13.33kPa（70～100mmHg）。
d）姑息手术后仍存在右向左分流，则PaO2可低一些。
e）术后伴肺高压的患儿应维持稍高的PaO2有利于降低PVR。
6.呼气末正压（PEEP）（具体参见本章第四节）
1）小儿非肺源性呼吸衰竭PEEP应用范围一般在0.19～0.59kPa（2～6cmH2O），对肺源性呼吸衰竭则在0.39～0.78kPa（4～8cmH2O）。
2）合理设置PEEP应以达到下列条件为标准：
能维持PaO2>8.0kPa（60mmHg）或SaO2>90%，并降低PaO2至安全范围，同时无显著心功能下降。
7.同步触发灵敏度（Sens）
1）流量触发
a）适用于婴幼儿。
设定范围在1～2L/min。
b）可提高敏感度，改善同步性，减少假触发和降低呼吸作功。
2）压力触发
a）受患儿吸气力量不足、管道漏气等因素影响，灵敏度较低，同步性差，易诱发假触发。
b）大年龄儿童可选择压力触发，设定范围常以PEEP为基准，比PEEP低0.1～0.29kPa（1～3cmH2O）。
c）对婴幼儿来说，尽量选择流量触发。
d）当呼吸机无流量触发功能时，则选择负压应较小，比PEEP低0.05～0.1kPa（0.5～1cmH2O）。
8.温湿化（详见本章第三节相关内容）
【高频通气的应用】
高频通气（highfrequencyventilation,HFV）在新生儿ICU中应用较多，不推荐为心脏外科手术后机械通气的一线治疗，只有在常频通气无法改善病人的氧合通气状况是才选用。
目前具备高频通气功能的呼吸机主要有：
SensorMedics公司的3100A/B呼吸机（专用高频），Stephanie呼吸机，Infantstar呼吸机和babylogy8000呼吸机。
1.HFV的定义
一般认为超过正常机体呼吸频率4倍的机械通气称为高频通气，由于不同年龄组正常的呼吸频率不同，具体的高频通气频率尚无统一标准。
一般以新生儿、儿童和成人划分，标准分别超过120次/分、60~90次/分和60次/分。
2.HFV的分类
1）高频正压（highfrequencypositivepressureventilation,HFPPV）
2）高频喷射（highfrequencyjetventilation,HFJV）
3）高频射流阻断（highfrequencyfloeinterruption,HFFI）
4）高频振荡通气（highfrequencyoscllationventilation,HFOV）
其中HFOV具备主动吸气和主动呼气不同于其它HFV，也不同于常频通气，是目前公认最完善的高频通气技术，为临床主要应用的类型。
3.HFOV应用指征（HFOV不推荐为心脏外科手术后机械通气的一线治疗）
1）肺部顺应性严重降低
2）肺部原因引起的严重低氧血症，使用常频呼吸机无法改善。
3）肺出血
4）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）
5）支气管肺发育不良（BPD）
6）持续肺动脉高压（PersistentPulmonaryHypertensionoftheNeonate,PPHN）
7）胎粪吸入综合征
4.HFOV的设置
1）FiO2：
同常频呼吸机。
2）f频率：
10~15Hz，一般设定以后不在调整，体重大者相对频率低。
3）MAP：
比常频通气的MAP高2~5cmH2O（氧合状态良好，可先下调FiO2，再降低MAP，相反氧合不良时，不建议给予过高的FiO2）。
4）振幅强度：
需要观察到整个胸部的振荡现象（应该在开始HFOV后1~2小时查胸部X线）。
5）吸呼比1∶2
5.HFOV的监测
1）胸部振动幅度：
效果与副作用，注意效果不佳需要排除痰多，气胸，插管位置不佳等因素。
2）肺容量：
胸廓周径，肝脏在右侧肋下的位置，腹胀和腹围。
3）心功能：
心率、血压和周围末梢循环状态，心脏听诊，心脏外科术后的应用中需要有创血压、中心静脉压或左房压的监测。
4）胸片：
判断肺容量，要求膈肌位于第8-9后肋水平。
5）持续经皮氧饱和度，如有条件经皮二氧化碳监测。
6）动脉血气分析（如无创监测充分，可适当减少动脉血气分析）。
6.撤离HFOV的方法
1）FiO2减至0.3~0.5。
2）逐步减少MAP至12cmH2O以下，仍能够维持良好的氧合状态。
3）进行常频通气，推荐选择定压型通气模式或压力、容量双模式。
4）撤离后密切观察病情变化，30~60分钟后复查动脉血气分析。
5）复查胸部X线
7.HFOV无效的表现
1）同时使用升压、强心、补充血容量等措施在1至4小时内不能维持有效的动脉平均压；
2）6小时后血气PH<7.15，经调整所有参数仍不能使PaCO2比原先有显著改善；
3）24小时内不能将FiO2降低l0％，48小时内仍不能提高氧合指数。
4）以上情况提示HFOV并不适合该患者，应改用其它生命支持。
8.HFOV的注意事项
1）HFOV在先心病术后应用必须严密监测血流动力学。
2）不推荐为心脏外科手术后机械通气的一线治疗。
3）HFOV时，PaO2与MAP成正比，PaCO2分压与振动压成反比，2个参数可以分别调整且相互影响较小。
4）不同于常频呼吸机，常频呼吸机在调整患儿的肺泡通气量时往往既改变PaO2又改变PaCO2。
第三节机械通气期间的管理
先心病术后几乎都带气管插管，施行机械通气，先心病术后
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