化工仪表事故案例.docx

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化工仪表事故案例

案例2"11.17'，急冷油窜入烧焦线外泄事故

事故经过:

1997年11月17日11时35分，某装置按计划停车。

11时35分，

2#裂解炉（BA102）由汽油分馏塔（DA101）塔切出后，不久即发现DA101

塔釜液位下降，室内人员联系补调质油。

11时55分，室外操作人员发

现BA102的清焦罐上有急冷油飘出，立即采取紧急措施。

将BA102稀释

蒸汽由放空状态切入DA101塔内，但此时已有少量急冷油飘落在BA102

废热锅炉（TLE）上，由于TLE温度较高，引起急冷油的燃烧，立即通

知消防人员紧急处理，将火扑灭。

在这段时间内虽然及时补入调质油，

但DA101塔釜液位仍由50%降至6%。

事故类别:

生产事故。

原因分析:

从清焦罐冒出的急冷油来源可以有两个，一是从裂解气管线倒窜，

即急冷油从裂解气切换阀（XV-102-51）的塔侧返回至炉侧，由于当时

各裂解炉均已退料，且XV-102-51的阀体内是正压，即使反窜也应是窜

裂解气，因此这种可能性极小，予以排除。

另一来源是从急冷油电动阀

（XV-102-30）线上流出至急冷器，这条线上有一个电动阀（XV-102-30）,

一个手阀、两个并行的急冷器出口温度调节阀（TC102-1,TC102-2）。

查操作记录，TC102-1,TC102-2于11时32分关闭，但调节阀内

漏可能性非常大;XV-102-30控制室内的信号显示此阀在切炉开始即被

关闭，但跑油后现场检查发现XV-102-30仍有20%的开度，该电动阀本

身存在问题。

操作规程明确规定电动阀关闭后，仍要将手阀关闭。

如果手阀关闭，

不可能出现如此大的急冷油泄漏。

因此，操作人员未按操作规程进行操

作是发生事故的主要原因。

此外，室内操作人员不细心，判断事故能力

差。

根据当时生产状况:

DA101塔釜液位下降迅速;BA102急冷器出口

温度偏低（正常应350℃左右，但当时低于2000C），应该能判断出有异

常情况发生，如及时正确处理，可以将此次事故降低到最低限度。

整改措施:

1、操作人员一定要严格执行操作规程，精心操作。

2、加强对设备、仪表的维护，及时发现并排除设备、仪表故障。

案例3"5.12'，锅炉给水调节阀故障致全装置停车事故

事故经过:

2001年5月12日20时11分，某装置室内操作人员发现BA-106

炉汽包液位高报（LICA10601PV=73.1%），当时液面调节间处于自动调节

状态。

20时14分，汽包液面高高报（LICA10601PV=80.2%），当班人员

立即现场确认汽包液面，同时室内发现锅炉给水流量达到32455.3KG/H,

仪表状态开路。

20时16分，汽包液面105.90/，现场发现汽包玻璃板

液面100%，锅炉给水进料调节阀现场全开。

在当班人员现场关闭该阀

下游阀的过程中，BA-106出h高压蒸汽温度下降。

20时28分，室内人

员发现丙烯压缩机（GB-501）和裂解气压缩机（GB-201）的驱动透平

（GT-501/GT-201）轴位移上升。

20时31分，GT-201轴位移联锁停车。

20时32分，GT-501轴位移联锁停车。

GB-501停车后，乙烯压缩机

（GB-601）及分离系统相继停车。

21时40分，新、老区裂解炉全部停

止进料。

事故类别:

生产事故。

原因分析:

BA-106炉锅炉给水调节阀FCV-106-26阀门信号线发生故障，引

起汽包液面满，SS蒸汽带水，导致总管SS温度降低，致使GT-501

/GT-201轴位移高联锁停车。

整改措施:

1、加强联锁管理，投用新裂解炉全部联锁。

2、加强职工培训，提高职工应急应变处理能力。

案例4“”汽包液面仪表指示偏差引发对流段锅炉给水管爆裂

事故

事故经过：

1989年1月12日，某装置6＃裂解炉处于正常操作状态，15时，

对流段锅炉给水管爆裂，紧急停炉。

事故类别：

生产事故。

原因分析：

该炉超高压蒸汽汽包的锅炉给水液面小于仪表指示液面，同时液面

调节伐的实际开度小于仪表指示开度，当阀门按自动要求关小到一定程

度时，给水实际已被切断，对流段炉管过热。

而当阀门增加开度时，锅

炉给水直接进入已经过热的给水管而发生冷淬，导致给水管爆裂。

整改措施:

1、锅炉给水阀门检修回装前，工艺、仪表双方应确认供水调节阀

的最小流量限位，以避免炉管断水事故的发生;

2、超高压蒸汽汽包液面应以现场玻璃板指示为准，操作工应加强

巡检，及时发现问题和解决问题。

案例7“”操作不当引发裂解炉燃料气压力高联锁事故

事故经过：

1997年4月8日9时55分，某装置仪表人员在检修燃料气分子量

表（70AI002A/B/C）时，将三块表同时摘除，造成70AI002A/B/C及

70AI002D（A、B、C平均值）同时回零，触发裂解炉底部燃料气压力高

高联锁（10PSHH113），导致正处于高级控制的3台裂解炉（F1001/3/5）

全部停车。

事故类别:

生产事故。

原因分析:

仪表同时摘除70AI002A/B/C，造成热值计算失控，裂解炉燃烧处

于高级控制状态下，燃料气阀迅速打开，触发压力高高联锁。

整改措施:

1、仪表检修时需与工艺沟通，检修此类表时，可根据经验，对

70A工002D锁定一个参考值，参与DCS内部计算。

另外，在维护

70A工002A/B/C时，须逐个进行。

2、工艺人员再遇类似情况，应立即摘除燃烧高级控制，用底部及

侧壁燃料气控制器（lOPC108/lOPC105）自动控制燃烧量。

案例16

事故

"1.30”急冷水沉降槽界面指示失灵致稀释蒸汽系统带油

事故经过:

2002年1月30日，某装置老区开车过程中发现工艺水（PW）、稀

释蒸汽（DS）系统中严重带油，DS系统压力（PICA-150）无法控制，

在0.3-0.8Mpa之间大幅波动，稀释蒸汽发生器EA-123壳程和汽包排污

阀（FV-157）排出大量汽油，稀释蒸汽包（FA-115）安全阀两次起跳。

事故类别:

生产事故。

原因分析:

经分析检查，发现急冷水沉降槽FA-120界面指示L工一141失灵，水

液位指示偏高50%至60%，造成工艺水进料泵GA-109吸入汽油，DS系

统无法操作。

整改措施：

在装置开车及平时操作中，要定期检查油水界面表，发现偏差要及

时通知仪表来校正，保证指示正确。

案例33

"2.18”粗氢中乙烯含量超标导致甲烷化反应器飞温事故

事故经过:

1991年2月18日6:

00左右，某装置内操发现脱甲烷塔进料分离

罐（FA-304）液位高，就注意了DC-301床层温度变化大，再看FA-304

液位时，高达80，此时外操到现场处理，大约15分钟后，FA-304

满罐，即手动按PB停DC-301，但此时DC-301床层温度已达370℃。

事故类别：

生产事故。

原因分析：

因液位（LV-311）自动调节失灵，现场卡死无法动作，内操发现后

处理不及时，造成FA-304满罐，致使氢气甲烷分离罐（FA-308）满，

使粗氢中乙烯含量超标，进入DC-301发生剧烈放热反应，引起床层飞

温。

整改措施：

1、以卡片形式贴在仪表盘上，让每位操作工都知道LV-311卡死后

的处理步骤，以便得到及时处理；

2、内操换岗需进行上岗考核，合格后方能上岗；对操作工进行培

训提高操作水平；

3、仪表工应对仪表进行定期检查。

案例43“”C2加氢反应器停进料后未完全切断H2致飞温事故

事故经过：

1990年4月3日，某装置C2加氢反应器（DC-401）由B切至A

台时，由于A台内残留有水，导致物料出反应器后冻堵，为解冻，

停DA-401的回流，提高DA401的塔釜加热量，使DA401底大量物料

从塔顶进入后系统，致使DA404塔无进料（FRCA454无量），使DC-402B

处于临时停车状态，室内关FFRC-456,457。

室内切断Hz，当DC-401A

解冻以后，DC-402B开始进料，发生飞温。

事故类别:

生产事故。

原因分析:

DC402B中存有大量的H2，当DC-402停止进料后，没有按操作

法切断去DC一402系统的Hz根部伐，仅室内关闭了H:

的两个流量

调节伐，致使Hz从FA-409的充压管线以及两个流量调节伐泄漏至

DC-402B之中，当DC-402B开始进料时，Hz浓度较高，从而发生飞

温事故。

整改措施:

反应器停车后，无论时间长短，均应按照操作规程，切断Hz的

总根部伐，仪表调节伐门是不能代替切断伐门的。

案例50"2.6'，急冷油外泄引发急冷器着火事故

事故经过:

1992年2月6日，某装置BA-107炉急冷器突然起火，烧毁部分仪

表电缆，操作工在切32"、14“阀时，大量急冷油从烧焦罐中喷出，

险些酿成恶性事故。

事故类别:

火灾爆炸事故。

原因分析:

BA-107炉急冷器调节阀由于焦粉冲刷造成磨损，出现裂纹，致使

阀内的急冷油外泄，遇炉子明火燃烧。

操作工处理时，由于火势较大，

没能关闭现场两道急冷油闸阀，只从室内关闭急冷油调节阀，由于此时

急冷油调节阀控制电缆被烧毁，室内无法控制，该阀（气关）实际上处

于全开位置。

而操作工经验不足，误以为该阀关闭，物料已经切断，在

进行32",14”阀切换时，大量的急冷油从烧焦罐中喷出。

整改措施:

1、停炉后，对调节阀阀体进行检查，避免因阀门磨损出现裂纹，

导致急冷油泄漏;

2、在急冷油总管上较安全的部位再加一道闸阀，一旦发生类似情

况，可紧急处理。

案例53“”联锁管理不严导致炉膛爆燃事故

事故经过：

1988年9月1日10时13分，某装置BA-109炉送风机（底部、侧

壁烧嘴空气输送设备）在正常运行中突然停车。

操作工重新启动送风机

后，炉膛内发生爆燃，部份炉墙被炸塌。

半月后修复投用。

事故类别：

火灾爆炸事故。

原因分析：

送风机停运停炉联锁MAK—109—1未投用，当送风机突然停车时，

联锁未动作，因而未切断燃料供给。

而送风机停运后，燃料气进炉未断，

造成燃料燃烧不完全。

短时间内启动送风机，由于炉膛内高温，燃料气

及大量新鲜空气的进入造成了这次爆燃。

整改措施:

加强联锁管理，无特殊情况，联锁必须全部投用。

案例70"9.4”甲醇厂丙烯压缩机跳车事件

（一）事件经过

2013年9月4日4时9分35秒，甲醇厂二套管网2.SMPa压力由

2.7MPa缓慢下降，PV-8303自动打开。

4时10分20秒，PV-8303开至

80%，管网压力下降至2.34MPa,操作人员发现后将调节阀PV8303由“自

动”切至“手动”操作并逐渐开大至95%04时11分25秒，管网压力

下降至1.64MPa，丙烯压缩机因蒸汽压力低喘振。

4时11分45秒，管

网压力突然上涨至,PV-8303A自动打开泄压，同时操作工将

PV-8303由95%关至60%04时13分38秒，丙烯压缩机因喘振跳车，仪

表人员检查减压阀PV8303及放空阀PV8303A阀无异常，阀门动作正常，

系统恢复开车。

（二）原因分析

1.直接原因

管网4.4MPa减2.SMPa调节阀PV8303在75%至95%开度时有卡涩现

象。

2.间接原因

（1）管网控制阀PV-8303A设定压力2.8MPa，管网压力突升至3.1

MPa，控制阀PV-8303A自动打开，造成管网压力波动加剧。

（2）操作工事故状态应急处理经验不足，管网压力突升至3.12MPa

操作工将PV-8303由95%关至60%，加剧了管网压力的波动。

（三）防范和整改措施

1.对阀门进行拆检。

2.对管网仪表控制系统PID参数优化，实现自动稳定控制。

3.提高管网控制阀PV-8303A正常给定压力至3.OMPao

4.完善水汽车间管网应急处置预案，并对管网操作工进行培训。

案例75

"8.6"PP装置一线粉料下料主秤停车事件

事件经过:

2012年8月6日19时52分，一线挤压机粉料进料主秤XW-73601

温度传感器反馈温度达到设定的停车值（500C），导致XW-73601及一线

挤压造粒系统联锁停车。

事故类别:

生产事故。

事件原因:

1、事故（事件、未遂事故）的直接原因:

一线挤压机粉料进料主秤XW-73601内温度高。

2、事故（事件、未遂事故）发生的间接原因:

（1）XW-73601主秤传感器选型错误，按照专利商提供的设计文件，

一线粉料仓D-73511内操作温度为600C，而主秤传感器的最高允许温

度只有550C（仪表车间联系厂家后得到的最高允许值），无法满足生产

需要。

（2）夏天整个挤压机厂房内温度较高，不利于设备的散热，容易

使设备内热量聚集，从而使温度逐渐升高。

（3）主秤传感器冷却氮气温度无法控制，在主秤温度升高时无法

很好的对传感器进行降温。

（4）聚合车间及仪表车间对挤压机在夏天长周期运行时存在的问

题辨识不到位。

整改措施:

1、仪表车间对主秤传感器在60℃条件下的运行寿命进行确认，如

有必要则对主秤传感器重新选型、采购更换，并利用二线挤压机停车机

会给二线粉料下料主秤增加一路吹扫氮气。

2,聚合车间增开降温用风扇，降低主秤周围环境温度，提高主秤

散热速率，并利用交接班机会对班组培训。

案例77

"9.20”一线挤压机粉料下料旋阀停车事件

事件经过:

9月20日12时58分，聚合车间一线挤压机下料旋阀XR-73511因

国产化减速器卡涩停车，经向调度请示，于9月20日13时04分停车

检修。

现场拆卸检查国产化减.速器（检查发现输入轴轴承损坏，此减速

器6月份大检修由外委改造单位拆卸检修过）。

检修结束后，于9月20

日21时14分开车。

停车时间8小时12分钟。

事故类别:

生产事故。

事件原因:

1、事件性质:

非责任事件。

2、事件的直接原因:

聚合车间一线挤压机因下料旋阀XR-73511因国产化减速器卡涩停

车

3、事件的间接原因:

XR-73511下料旋转阀初期设计为3.3KW，无法满足正常生产要求。

更换了5.0KW的电机配套摆线针形减速器。

该减速器为国产产品。

减

速器轴承强度无法保证减速器长期运行。

整改措施:

1,聚合车间将原装备的小功率减速器回装，满足现场的紧急状况，

恢复生产。

2,聚合车间做好旋转阀等关键设备的巡检监护工作。

3,聚合车间做好类似事故发生的防范措施。

4、更换事故减速器的轴承，作为备用减速器。

案例82

"5.8'，丙烯进料罐液位低事件

事故经过:

2015年5月8日，在四线开车过程中，突然发现R-274101反应

器丙烯进料压力只有3.5MPa，丙烯进料泵P-271120出口流量由65t

降为35t，立刻通知现场，经检查发现进料泵运行正常，此时进料罐

上低液位报警LS-11603显示为红色，而液位计L工C-11603显示液位为

60%，怀疑是液位计故障，现场液位计显示只有25%左右，敲击液位计，

液位计显示从60%降为25%，中控立刻开大LV11604给进料罐补充液位。

进料泵出口压力与流量恢复正常。

事故类别:

生产事故。

事故原因:

1、由于LIC-11603故障，显示为60%，内操操作人员误以为液位

正常，没有及时补充液位，导致进料罐液位低。

2、操作人员思想麻痹，LS-11603液位低报警时，没有与现场仔

细核对，导致进料罐液位低。

整改措施:

1、中控与现场整点巡检时，对一下中控与现场液位计刻度，确保

一致。

2、仔细巡检，对待报警应当仔细确认后方可消除。

3、加强管理，统一思想，提高操作工责任心。

案例86"5.5”载气压缩机气缸冷却水回水温度高事件

事件经过:

2015年5月5日早班，本班巡检人员发现四线载气压缩机气缸冷

却水回水温度涨至750C，经检查发现气缸冷却水处于小循环，从而导

致水温不断升高，现场人员将冷却水流程改至大循环后发现水温仍不下

降，且冷却水回水视镜内浮球浮动很小。

经分析，确定为冷却水回水线

上流量计堵塞造成。

事故类别:

生产事故。

原因分析:

四线载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器由于长时间未清理，大

量杂物累积，导致冷却水流量下降，且由于过滤器上有一些较大孔洞

杂物经过后累积至流量计处，将流量计堵塞。

整改措施:

定期清理载气压缩机气缸冷却水泵入口过滤器。

2、要求水中心提高所供循环水的洁净度。

案例88

"1.3"PP装置三批不合格产品事故

事件经过

检查发现2012年1月2日9:

34二线切换到XW-77261A秤使用后，粒料

的熔融指数开始出现上升趋势。

联系质检中心对粒料进行分析，发现粒

料中助剂的含量很少，判断在使用XW-77261A秤时，助剂未加入。

事故类别:

质量事故。

原因分析:

1、事件的直接原因:

添加剂秤XW-77261A在运行状态，但是助剂未加入，导致产品熔

融指数超标，产品不合格。

2、事件发生的间接原因:

（1）助剂秤XW-77261A在PLC上显示流量与实际设定流量一致，导

致操作人员无法判断添加剂下料。

（2）添加剂湿度大，板结在添加剂称螺杆上，造成添加剂计量称运

行过程中添加剂无法下料。

（3）车间管理人员和操作人员对助剂秤的工作原理不清楚，对实际

值的曲线与设定值一致的问题没有及时发现，对操作人员培训不到位，

操作人员在巡检中没有发现添加剂不下料问题。

整改措施:

1、由仪表对实际值的曲线与设定值一致的问题进行处理，查明助

剂秤干扰的原因并加以解决。

2、对添加剂加入的设定值与实际值进行监控，出现实际值与设定

值平行状态后，立即通知班长及车间主任，对运行的添加剂计量称进行

切换，并对故障称进行维修处理。

3、班组加强现场巡检，每班对添加剂下料管线敲击，防止添加剂

受潮后板结在管线上造成管线堵塞。

定期对添加剂计量称进行拆检清理，

防止添加剂受潮后板结在添加剂计量称螺杆上。

4、对助剂秤工作原理进行学习，加强对操作人员的培训。

案例96

"12.20”操作失误导致反应波动事故

事故经过:

2003年12月20日13:

58左右，控制室人员发现乙烯脱炔氢气流

量低报，检查发现反应压力P工CA-4001-94和乙烯进料F工CA-4001一的

SP值都为。

，反应压力和乙烯进料急剧下降，操作人员认为是仪表故障，

立即通知仪表人员进行检查。

13:

59:

45班长立即将HS-4001-57打到解除，并及时通知调度。

14:

O1:

30班长将HS-4001-57打到AUTO位.班长命令聚合外操到

现场准备将反吹切高压氮气，并通知仪表人员进行检查。

14:

00:

18聚合主操将F工CA-4001-1操作模式由串级模式BCAS改

为手动MAN模式。

14:

O1:

13将FICA-4001-1OP值从50%改为55%。

14:

01:

43FICA-4001-1调节阀开度OP值从55%改为58%。

14:

01:

55FICA-4001-1操作模式从手动模式MAN改为自动模式

AUTO

14:

04:

06FICA-4001-1设定值SP值从17.009T/H改为16.SOT/Ho

14:

06:

09F工以-4001-1操作模式从自动模式AUTO改为串级模式

BCAS

14:

07:

09PRCA-4001-94设定值SP从2285kPa改为2290kPao

在此期间，反应压力4001P94降至2190kPa，反应进料4001F1降

至8.9T/H，直至14:

07通过调整都恢复正常，前后历时9分钟。

反应

系统恢复正常，仪表人员经检查没有发现问题。

事故类别:

生产事故。

事故原因:

事后技术人员通过查看DCS操作更改记录发现:

13:

58:

28,PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa,

原因为误输入;当PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa

后，因为投用串级控制，这直接导致乙烯进料F工CA-4001-1的SP值为

0，乙烯进料量急剧下降，反应压力也相应急剧下降。

整改措施:

1）加强操作人员的培训，提高操作人员的监盘力度和操作水平。

（2）对关键控制参数输入范围进行设定，上述误操作不被确认，

并有报警。

（3）对关键控制仪表加强维护。

案例109

"6.1"1调温水自动阀4001T26B故障

事故经过:

2006年6月11日早晨5:

50，调温水流量计4002F3出现波动，

聚合外操到现场确认，发现冷水阀动作与控制室输出不符，并且当冷水

阀开度一大于50%时，阀门就直接开到100%位置，造成调温水流量不稳，

当时乙烯进料14.2T/H，反应器温度88℃基本稳定，仅在正负2℃内波

动，工艺班长立即通知仪表人员及车间领导，在仪表人员检查后，认为

短时间内不能解决，通知仪表班长和技术员。

6:

18,聚合主操将反应器温度投手动控制，后投串级控制，6:

因反应器温度上升过快，班长令聚合主操将反应温度降到50℃以

以防止反应飞温，并将乙烯反吹切为高压氮气，停止丁烯和氢气进

38下

料，保持反应组分。

6:

55仪表班长和技术员与工艺技术员到达。

为了

尽快恢复生产，7:

30工艺人员现场关闭E-4007的循环水，打开蒸汽

给反应器升温，9:

10仪表人员更换新定位器和调试完毕，投用准备开

车，工艺人员将高压氮气切回乙烯，9:

40，启动T2泵，9:

50，当反

应温度升到70℃时，残余的催化剂触发反应，工艺人员根据实际情况

调整反应器组分，10:

15注催化剂，反应产率逐步提高到6.OT/H。

事故类别:

生产事故。

事故原因:

冷水阀4001T26B的定位器长期磨损，出现故障，需更换新定位器。

整改措施:

（1）聚合主操必须精心操作，时时监控好各项反应参数，在进行

参数调整时，应能够预见到可能发生的反应变化及相关事件，以便及时

地调整。

（2）聚合主操应熟悉各种监测系统和调节控制系统的操作。

（3）规定调温水阀每半年全面维护一次，保证正常生产。

案例115

""K-5206X一段缓冲罐液位计泄漏着火事故

事故经过:

2008年7月5日，回收压缩机K-5206X检修。

早晨5点钟K-5206X

切至K-5206/5207后，对K-5206X一段进行置换，直至一段缓冲罐导淋

无液体排出为止。

将K-5206X一段对空，更换K-5206X一段入口滤网，

打开一段缓冲罐手孔，清理K-5206X一段缓冲罐，之后准备清理K-5206X

一段缓冲罐液位计。

此时K-5206X一段缓冲罐与液位计相连接的两个阀

门均已打开对空，但K-5206X一段液位计仍然有一厘米液位显示，施工

人员在未打开液位计下部丝堵的情况下，直接拆开K-5206X一段液位计

下部法兰，液位计内混合物从法兰口喷出，与湿热空气剧烈反应，发生

闪燃。

两位施工人员，一人后退时摔倒，另一人躲闪不及，右侧面部被

灼伤。

发生闪燃事故后，立即将受伤人员送往医院治疗，同时对缓冲罐

和液位计进行再次处理，确认无可燃物后，继续进行检修工作。