医疗生育培训材料完整版1.docx
《医疗生育培训材料完整版1.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医疗生育培训材料完整版1.docx（26页珍藏版）》请在冰点文库上搜索。
医疗生育培训材料完整版1
医疗保险生育保险培训材料
（2010年版）
医疗保险
一、申报材料内容：
㈠、新医保政策
1、困难企业退休人员享受医疗保险待遇
自2010年1月1日开始，困难企业退休人员享受医疗保险待遇与单位缴费脱钩，使所有退休人员享受基本医疗保险。
被认定的困难企业退休人员，生产经营严重困难的区县属企业退休人员，以及已经实施破产、撤销或因其他原因终止的企业退休人员，可享受住院、门（急）诊、门诊特殊病和大额医疗费救助报销待遇。
2、参保人员享受门（急）诊大额医疗费补助待遇
自2010年1月1日开始，调整大病统筹医疗保险制度，使所有参保人员享有门（急）诊大额医疗费补助待遇。
但按照农民工综合保险费率缴费人群除外。
3、门（急）诊大额医疗费补助待遇调整（含公务员）
自2010年1月1日开始，调整城镇职工门（急）诊大额医疗费最高支付限额，提高医疗保险待遇水平。
将门（急）诊大额医疗费最高支付限额由5000元提高到5500元。
起付标准仍按现行标准执行。
将按照年龄确定报销比例，改为按照医院级别确定报销比例，统一职工和退休人员的报销比例。
具体标准为：
三级医院报销55%，二级医院报销65%，一级医院报销75%。
享受公务员医疗补助的人员，在一个年度内发生的门（急）诊大额医疗费用起付标准800元，报销比例不变。
4、调整统筹基金最高支付限额、提高医疗保险待遇水平
自2010年1月1日开始，城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中，起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，在职人员报销85%，退休人员报销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%。
大额医疗费救助起付标准相应调整为15万元，最高支付限额调整为30万元，报销比例仍为80%。
城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额由5.5万元提高到15万元，其中，起付标准以上至5.5万元以下的医疗费用，在职人员报销85%，退休人员报销90%；5.5万元以上至15万元以下的医疗费用，职工和退休人员报销80%。
大额医疗费救助起付标准相应调整为15万元，最高支付限额调整为30万元，报销比例仍为80%。
各种待遇支付标准详见下列附表
1、城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表
2、城镇职工统筹基金住院待遇支付标准一览表
3、城镇职工统筹基金家床待遇支付标准一览表
4、城镇职工统筹基金门特待遇支付标准一览表
5、公务员基金补助统筹基金支付标准一览表
1、城镇职工门（急）诊大额医疗费补助待遇支付标准一览表
人员类别
起付标准
最高限额
支付比例
一级
医院
二级
医院
三级
医院
药店
正常
人群
在职
800
5500
75%
65%
55%
75%
退休
不满60岁
800
60（含）—70岁
700
70岁（含）以上
650
老工人
600
10000
95%
市级劳模
同上
5500
两航起义
600
10000
伤残军人
0
不限
100%
公务员
在职
800
10000
80%
退休
90%
副司局
95%
老工人
600
两航起义
市级劳模
800
同公务员人员类别
2、城镇职工统筹基金住院待遇支付标准一览表
人员类别
起付标准
最高限额
支付比例
一级
医院
二级
医院
三级
医院
统筹
救助
5.5万以下
5.5-15万
15-30万
正常
人群
在职
800/
270
1100/
350
1700/
500
15万
30万
85%
80%
退休
90%
老工人
95%
市级劳模
800/
270
1100/
350
1700/
500
15万
30万
两航起义
伤残军人
同正常
公务员
在职
800/
270
1100/
350
1700/
500
15万
30万
85%
80%
退休
90%
副司局
同正常
老工人
800/
270
1100/
350
1700/
500
15万
30万
95%
两航起义
市级劳模
伤残军人
同正常
3、城镇职工统筹基金家床待遇支付标准一览表
人员类别
起付
标准
最高限额
支付比例
统筹
救助
5.5万以下
5.5-15万
15-30万
正常
人群
在职
660元
15万
30万
87%
80%
退休
92%
老工人
95%
市级劳模
660元
15万
30万
两航起义
伤残军人
同正常人
公务员
在职
660元
15万
30万
87%
80%
退休
92%
副司局
同正常人
老工人
660元
15万
30万
95%
两航起义
市级劳模
伤残军人
同正常人
4、城镇职工统筹基金门特待遇支付标准一览表
人员类别
起付标准
最高限额
支付比例
统筹
救助
5.5万以下
5.5-15万
15-30万
正常
人群
在职
1300元，与住院、家床进行合并
15万元
30万元
85%
80%
退休
90%
老工人
95%
市级劳模
两航起义
伤残军人
同正常人
公务员
在职
85%
80%
退休
90%
副司局
同正常人
老工人
95%
两航起义
市级劳模
伤残军人
同正常人
5、公务员基金补助统筹基金支付标准一览表
人员类别
补助比例
统筹基金（15万以下）
15-30万
30万以上
公务员
在职
80%
75%
95%
退休
90%
副司局
95%
100%
老工人
90%
95%
两航起义
同正常人
市级劳模
伤残军人
由伤残军人补助100%
㈡、门（急）诊申报材料包括：
1、医保收据——本市定点医疗机构出据的就医票据必须是机打兰联收据，挂号收据（小票）是红色的。
外购药收据盖定点零售药店收费章。
外省市的就医收据有地市级以上财政部门监制章，盖医院收费章，因急症在外地就医的还要加盖急诊章。
异地安置的人员提供登记表复印件，转往外地就医的提供本市责任医院出具的转诊转院证明。
出差、旅游、探亲因急症在外地就医的，要有医院出具的诊断证明并加盖医院章和急诊章，要提供个人申请和单位证明，探亲因急症在外地就医的，还要提供暂住证或当地居委会证明或村街证明。
同一级别医院的门诊费用可以粘贴在一起，不同级别医院的门诊费用要分开整理粘贴。
2、处方底联及对应的明细：
⑴、处方底联。
处方用汉字按医保专用处方所列项目逐项书写，字迹清楚，临床诊断明确，在医保□或自费□处划“√”；药品名称规范，写明药品规格、用量、用法及数量；医师、药师签名工整。
外购药的处方底联上盖医院的外购专用章。
⑵、处方对应的明细（含中草药）包括：
药品名称（加*号）、药品编码、规格、剂型、单位、单价、数量、金额、国药准字、增付比例。
注：
如能在处方上打印或写清楚以上⑴、⑵两项内容的，可以不提供明细。
3、各项检查报告单、化验单及对应的明细。
4、手术费、治疗费、材料费用的明细清单。
5、用药时限：
急诊3天，一般病7天，慢性病14天。
6、医疗保险证或社会保障卡（简称社保卡,下同）复印件。
7、门（急）诊申报需填写医支字8号（单位汇总）、9号（每人一份）、17号（单位交接单）。
所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。
㈢、门诊特殊病申报材料包括：
门诊特殊病申报材料与门（急）诊申报材料相同，申报时填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单），外购药的处方上盖外购专用章。
所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。
一人患有多种门特病的，就医时收据、处方按病种单独开。
进行过门诊特殊病登记的癌症参保人员，凡因疾病或身体状况不宜做放化疗的，可在门特内报销相关的中成药，但要提供二级以上定点医院副主任以上医师开具的不宜做放化疗的病情诊断和需用中成药的药物名称证明，加盖医保章（中成药为药品说明书中有明确抗癌功效且符合有关规定）。
㈣、全额垫付住院医疗费用申报规定：
1、全额垫付医疗费的问题：
受理个人垫付住院医疗费的情况
（一）参保人员本市住院由个人垫付住院医疗费的情况
（1）、在单位或个人参保初始月住院，不能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费。
（2）、节假日期间住院并出院，因未能开具《资格确认书》而全额垫付住院医疗费。
（3）、参保单位在年度中间发生中断缴费，连续中断缴费期限最长不超过三个月，在足额补缴应缴纳的医疗保险费后，中断缴费期间发生的全额垫付住院医疗费。
在法定节假日短期住院的参保人员或当月缴费、当月住院的参保人员自己全额垫付住院费的，申报费用时附个人申请、单位证明。
（二）异地安置参保人员个人垫付住院费用的情况
（1）、异地安置参保人员在登记的医院住院，全额垫付住院医疗费。
（2）、异地安置参保人员在安置地内转诊住院，全额垫付住院医疗费。
（三）本市参保人员须转至北京友谊医院、北京阜外医院、北京协和医院住院的，由本市转诊转院责任医院开具证明，经分中心审批同意后，全额垫付住院医疗费。
（四）本市参保人员经报请市局医险处审批同意，并经业务二处备案后转往外地住院，全额垫付住院医疗费。
（五）本市参保人员因出差、探亲及临时外出等在外地急症住院的，全额垫付住院医疗费。
2、申报材料：
（1）、本市住院申报材料包括：
诊断证明（盖诊断章、医保章）、出院小结（盖病历复印章）、医保兰联住院收据（盖收费章）、住院费用总明细，单位申报时还应提供全额垫付原因证明材料。
（2）、外地住院申报材料包括：
有地市级以上财政部门监制章的收据，诊断证明、出院小结、与收据对应的总明细；异地安置的人员提供登记表复印件；转往外地就医的要有本市责任医院出具的转诊转院证明；出差、旅游、探亲期间因急诊发生的外地医疗费用必须提供外地医院出具的急诊就医证明（当病情稳定后应转回本市定点医院继续治疗），所有的就医材料和医院出具的诊断证明都要加盖医院章和急诊章，要提供个人申请和单位证明，探亲期间因急症在外地就医的，还要提供暂住证或当地居委会证明或村街证明。
（3）全额垫付住院医疗费申报时填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单）。
所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。
㈤、急诊留观
1、经“天津市急救医疗指挥中心”、“120”急救车急救后转住院的，急救期间发生的药品费、检查费、化验费、吸氧费、治疗费、抢救费列入统筹基金支付范围。
2、参保人员在急诊抢救留观期间死亡未办理住院的（含“120”急救），前7日内的医疗费用列入统筹基金支付范围。
由用人单位提供医院出具的死亡诊断证明。
3、急诊抢救留观后未办理住院而转诊其他定点医院办理住院登记手续的，急诊抢救留观医疗费列入统筹基金支付范围。
以每次住院时间为准，转诊转院的急诊抢救留观医疗费不得超过7日。
申报材料包括：
留观证明（注明留观病种、起止日期、是否观察后住院）、医保收据、处方及明细等，要求同“门（急）诊申报材料”，急诊留观证明须加盖医保章、急诊章和诊断章。
急诊当日住院的提供诊断证明、医保收据、处方及明细等，要求同“门（急）诊申报材料”。
在急诊留观期间转诊转院的，在提供的留观证明中须注明转诊转院情况。
急诊留观医疗费申报时填写医支字10号（单位汇总）、11号（每人一份）、17号（单位交接单）。
所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。
二、申报材料整理、粘贴：
㈠、按费用申报类别（门大、门特）、病种（指一人患有多种门特病的按病种）、医院级别（门大要求分医院级别整理），分别按就医日期排序票据等申报材料，并按类别、病种、医院级别分别整理申报。
㈡、粘贴前先将票据上的日期、费用金额、合计等按相应项目过录到粘贴单上（日期按先后顺序），并填写表格相关内容。
㈢、将收据从右至左横向粘贴在粘贴单上,排号从左至右（1号→15号）排列，每份粘贴15份单证，挂号小票集中粘贴在最前面。
㈣、在收据和挂号小票右侧下角从左至右统一编号（处方、清单、化验单等不编号）。
㈤、按医支字9号或11号表的相关内容统计各项费用：
1、药品费，包括：
西药费、中成药费、中草药费。
2、检查费（包括：
放射费、CT、B超、心电图、化验费等）。
3、治疗费。
4、手术费。
5、材料费。
6、其它，包括：
挂号费、（挂号小票的全部费用）、观察床费等。
8、定点零售药店药费（11号表将此项费用统计在药品费中）。
㈥、对不符合规定的票据不应粘贴申报，如有混入的按拒付处理。
1、非定点医院票据或非备案登记收费章的票据。
2、打印的红联票、绿联票。
3、非本结算年度的票据。
4、缺少处方对应的明细，检查费、手术费或治疗费无清单的票据。
5、申报材料没有按规定加盖定点医院收费章、医保章、急诊章。
6、姓名中有错字的改后不加盖收费章的。
7、住院票按门（急）诊或门诊特殊病申报的。
三、填写申报表：
按费用申报类别、病种分别填写医支字8号、9号、17号或10号、11号17号表一式两份，各项内容、数据准确。
所需表格请到网盘中《医疗生育保险业务用表》中下载。
1、单位名称、单位代码与人员类别相符,按缴费申报表填写。
2、正确填写开户银行和帐号。
3、姓名、身份证号码与数据库一致。
4、填写的各项数据要与申报票据相符。
5、在表的左下方格内签名、日期、盖单位章。
6、将申报材料按类别装入档案袋中。
8、申报材料经社保接单人员审核后，填写用人单位交接登记表，返回17号交接表一份和其它表的红联。
四、申报注意事项：
1、年度内首次申报费用：
门诊1500元以上，门特2000元以上，以后每月可以随时申报。
2、对于已申报结算的不符合医疗保险有关规定的医疗费票据单证因存档不退回，必要时分中心可提供拒付明细。
3、关于住院期间发生门诊费用的问题：
肾透析、肾移植术后抗排异治疗，肝移植术后抗排异，恶性肿瘤放疗、化疗、镇痛治疗，糖尿病，红斑狼疮，偏瘫，肺心病，精神病，血友病，九类参保人员进行过门诊特殊病的登记后，住院期间因治疗需要必须外购门诊特殊病用药的，在外购药品之前，应到分中心申请登记，申请登记时应提供个人书面申请、住院医院出俱的必须外购的药品证明，经核实批准后，住院期间发生的治疗门诊特殊病的药品费用给予支付。
在住院期间因该住院医院条件限制（例如：
必须做的检查设备该院没有）而必须在外院门诊检查的，原则上应由住院医院全额垫付后将费用记入住院费中,住院医院不能垫付而必须由患者本人垫付的，应向分中心申请登记，批准后住院期间发生门诊检查费用按门（急）诊大额的相关规定给予支付。
申请登记时应提供个人书面申请、住院医院开俱的必须到外院检查的证明，经核实批准后可以在门诊就诊，院外检查在一个住院期间原则上不得超过两次。
住院期间因其他情况发生的门诊费用，不予支付。
4、关于癌症镇痛治疗中的中药饮片，如处方中有明显的镇痛作用的，给以审核支付；不能准确判断是具有镇痛功能的给予拒付。
5、关于一次性材料费增付的问题：
根据劳动和社会保障局、市财政局、市卫生局、市物价局（津劳局[2005]50号）文件精神，自2005年3月1日起，发生的住院或门诊医疗费，其一次性医用材料费用按新规定增付。
（1）500元以下的不增付；
（2）500（含）—5000元（含）的增付15%；
（3）5000—10000元（含）的增付18%；
（4）10000—20000（含）的增付22%；
（5）20000—30000元（含）的增付26%；
（6）30000—40000元（含）的增付30%
（7）40000元以上部分医疗保险基金不予支付。
每次门诊（含门诊特殊病）医疗费中列明一次性医用材料总额，是指就诊日期相同的《天津市医疗机构门诊专用收据》中单独列明一次性医用材料的发生的金额。
6、由用人单位申报医疗费用，社保审核结算后，钱划拨到单位帐户上，由单位通知个人领取。
五、就医登记规范：
㈠、住院登记：
参保人员到与社保中心联网的定点医院就医的，持本人《身份证》、《医疗保险证或社保卡》、《医保专用卡》，到医院专设窗口或医保科办理住院登记手续。
因医保卡丢失消磁、二次住院等特殊原因到分中心办理住院登记手续的：
1、持《身份证》、《医疗保险证或社保卡》、《住院证》（加盖定点医疗机构医保章、因急诊住院的还要加盖急诊章）。
对在短期内重复住院有在途《资格确认书》未结算的，还要提供上次的住院费用的票据或证明（上次住院医院的医保科提供）。
2、持以上证件，在参保人住院当日或住院日前两日内，到单位所属的社保分中心办理住院登记。
因急诊住院可在住院5日内补办；在法定节假日期间住院的，可在假期后第一个工作日补办，详情可咨询医院医保科。
3、对因意外等原因住院的，市区医院由医院做出是否符合医保政策的认定，本区医院需填写《意外住院病因情况说明表》，该表由医院提供。
。
4、社保分中心出具《住院待遇资格确认书》后，参保人员应在当日将其交所住医院科室或医保科，未按规定办理住院联网手续的，其住院费用不予报销。
5、参保人员在住院期间要随身携带《医疗保险证或社保卡》、《医保专用卡》以备查验。
㈡、转诊转院登记：
1、在本市内办理转诊转院手续。
由转出医疗机构填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》（加盖“医保专用章”），参保人员或家属持此表和《医疗保险证或社保卡》、《医保专用卡》到单位所属社保分中心办理登记手续。
经审核同意后，开具《天津市基本医疗保险住院待遇资格确认书》，持此书及《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》、《医疗保险证或社保卡》到转入医疗机构办理住院手续。
在本市范围内，参保人员可以在各定点医院之间转院，即同一级别、不同级别、专科与专科、综合与综合、综合与专科之间，均可以互相转诊转院。
2、本市转往外埠医院的住院手续。
⑴参保人员在住院期间转诊转院的，由18家转出责任医院填写《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》，参保人员或家属持此表和《医疗保险证或社保卡》到单位所属社保分中心办理登记，经审核同意后，即可转至北京协和医院（疑难病症）、北京阜外医院（心、胸外科）、北京友谊医院（肾病）。
⑵参保人员在本市定点医院门诊就医后，医院建议参保人员直接到北京“三家”社保指定医院住院治疗的，由18家转往外埠责任医院开具转院证明，参保人员到单位所属分中心办理转外埠住院登记手续，经批准后即可转到北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家社保指定医院住院就医。
3、本市办理转外埠医院就医的责任医院（18家）：
有医大总医院、医大第二医院、第一中心医院、中医学院第一附属医院、医大附属肿瘤医院、天津医院（骨科）、环湖医院（神经外科）、第四医院（烧伤）、胸科医院、传染病医院、肺科医院（结核病）、长征医院（皮肤科）、中心妇产科医院、眼科医院、口腔医院、血液病医院、安定医院、人民医院。
4、异地登记人员转诊转院登记
（1）在当地指定的医院转诊转院的不进行登记；
（2）转往本市定点医疗机构住院的，在转入定点医院后5个工作日内，到单位所属社保分中心办理登记手续，登记时应提供《医疗保险证或社保卡》原件或复印件、转出医院开具的转院证明和转入医院开具的《住院证》。
（3）转出本市或当地范围以外的，应转往北京协和医院、北京阜外医院、北京友谊医院三家社保指定医院住院就医。
在转院前，到单位所属社保分中心办理登记手续，登记时应提供由转出医院开具的转院证明和《医疗保险证或社保卡》原件或复印件。
㈢、门诊特殊病登记：
1、门诊特殊病人员请持医保卡或社保卡到相应病种的门特登记责任医院做门特联网登记，详细情况请咨询医院医保科。
2、参保人员须从实现门特病联网结算的定点医疗机构中选择医保治疗医院。
其中偏瘫、糖尿病、癌症、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肾移植术后抗排异、肝移植术后抗排异、血友病等十个门特病种可以在一级、二级、三级综合和三级专科医院中选择一至四家门诊联网医院作为门特治疗医院；癫痫、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血三种门特病选择一家门诊联网医院作为门特治疗医院。
3、偏瘫、糖尿病两种门特病登记有效期2年，有效期截止前一个月至截止后两个月内必须进行复查登记。
请妥善保存《天津市基本医疗保险门诊特殊病登记审批表》并按照表中所要求的接续登记时限做好接续登记。
除偏瘫、糖尿病以外的门特病种按规定选定了治疗医院或药店后，其登记有效截止时间自动顺延。
4、异地安置人员门特接续登记流程：
（1）、偏瘫和糖尿病病种的异地安置老登记人员，提供二级以上（含二级）安置地定点医院提供的诊断证明和相关材料，其中治疗医院须从本人安置地选择的就诊医院中选择。
参保地分中心审核批准后，为其办理门特病接续登记。
（2）、肺心病、红斑狼疮、精神病、肾透析、肝移植术后抗排异、血友病、癌症和肾移植术后抗排异等八个病种的异地安置老登记人员，填写《门诊特殊病登记审批表》中须由参保人填写的内容，其中治疗医院须从本人安置地选择的就诊医院中选择。
参保地分中心核实参保人员的门特登记信息后，为其办理门特病接续登记。
㈣、异地人员登记：
异地人员登记，要填写《异地人员登记表》一式两份，盖当地县级以上社保机构章，粘贴一寸免冠照片并提供以下材料：
1、本人是异地居住地户口的，提供个人书面申请和单位证明、本人户口本原件和复印件。
2、本人是异地居住地集体户口的，提供个人书面申请、单位证明和当地公安派出所出具的户籍证明。
3、居住在子女或亲属家中的，提供个人书面申请和单位证明、其亲属的户口本原件和复印件、本人暂住证原件和复印件、当地居委会或派出所的相关证明。
4、外地分支机构或办事机构工作的，提供个人书面申请和单位证明、营业执照原件和复印件，本人暂住证原件和复印件。
六、门诊、门特联网结算：
1、门诊、门特刷卡就医的程序：
参保人员如需看病请携带医保卡或社保卡到联网医院就医并联网结算，目前区内正规医院均已实现联网结算。
如遇网络故障或个人医保卡消磁、遗失等情况请全额垫付医疗费用并在兰联收据上加盖网络故障章和/或个人全额垫付章（详情请咨询医院医保科），垫付费用仍按原办法由单位向分中心申报，未联网医院垫付费用也按原办法由单位向分中心申报。
七、天津市基本医疗保险、生育保险专用章使用说明
（一）专用章适用范围
1、本市定点医疗机构办理参保患者住院及家庭病床登记时，在《住院证》或《急诊留观证明》上加盖专用章。
2、参保患者确因诊疗需要，办理市内、本市转外埠转诊转院登记时，在定点医疗机构开具的《天津市基本医疗保险转诊转院审批表》上加盖专用章。
3、参保患者在指定医疗机构办理门诊特殊病登记时，在责任医师开具的诊断证明及《天津市基本医疗门诊特殊病种登记审批表》上加盖专用章。
4、根据医疗、生育保险政策、经办等有关文件的规定，在定点医疗机构开具的病情诊断证明和用药证明等证明材料上加盖专用章。
5、在定点零售药店购买药品的购药清单上加盖专用章。
（二）专用章非适用范围
1、参保人员在定点医疗机构就医时发生的医疗费专用收据、处方底联和明细清单上无需加盖专用章。
2、定点医疗机构为参保人员开具的在定点药店购买门特病用药外购处方或直接在规定定点药店购买门特病用药的处方加盖外购专用章，无需加盖医保章。
（三）特殊情况
1、参保人员在生育保险定点医疗机构发生的属生育保险支付的各种门诊费用票据、处方及明细清单等，均应加盖生育保险专用章。
2
升级会员 