XX市新型研发机构备案申报书模板.docx
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XX市新型研发机构备案申报书模板
XX市新型研发机构备案申报书
机构名称（盖章）：
推荐部门（盖章）：
申请时间：
XX市科学技术委员会
二○一八年制
一、机构基本信息
申报单位名称
成立日期
年 月 日
注册资金
统一社会信用代码
机构性质
（单选）□企业□事业单位□民办非企业
技术领域
（只能填写大写字母，最多填写三项）
A.软件B.信息服务C.集成电路及电子元器件D.网络与通信E.计算机设备与终端F.显示技术及产品G.生物医药H.生态与环境I.新能源J.新材料K.医疗器械L.医疗卫生M.农业与海洋
N.先进制造与装备O.交通与城建P.其他
研发类型
（只能填写大写字母，最多填写三项）A.基础研究B.应用研究C.试验发展D.技术孵化E.技术服务F.企业孵化
法定代表人/
单位负责人
姓名
职务
身份证号
联系人注1
姓名
职务
手机
电话
QQ
微信
单位通信地址
邮编
人员情况
总人数
人
其中研发人员数注2
人
高级职称
人
博士
学历
人
获得省级以上资助人才
人
基础条件情况
仪器设备原价总值注3
万元
办公和科研场所面积注4
平方米
万元以上仪器设备数
台套
上年度机构财务情况注5
（2017年1月1日前注册成立的机构填写）
机构总收入
万元
其中研发等科技服务收入注6
万元
研发等科技服务收入占总收入比例
%
股权投资收益
万元
股权投资收益收入占总收入比例
%
研发支出总经费
万元
研发支出总经费占营业收入比例
%
成立至今机构财务情况注7
（2017年1月1日后注册成立的机构填写）
机构总收入
万元
其中研发等科技服务收入
万元
研发等科技服务收入占总收入比例
%
股权投资收益
万元
股权投资收益收入占总收入比例
%
研发支出总经费
万元
研发支出总经费占营业收入比例
%
专利情况注8
上年度专利申请数
件
其中
发明专利数
件
PCT专利数
件
上年度专利授权数
件
其中
发明专利数
件
PCT专利数
件
标准情况
制定标准
件
其中国家标准
件
孵化、引进企业情况注9
在宁孵化企业数
家
孵化企业上年度主营业务收入
万元
引进企业数
家
引进企业上年度主营业务收入
万元
二、机构创新活动情况
1.机构简介（包括建设模式、组织架构、股权结构、人才队伍、产学研合作平台、社会影响力等）。
2.研发服务与成果转化情况（包括掌握产业共性或关键技术情况、研发服务与成果转化成效、做法及典型案例等，其中典型案例不少于2个）。
3.孵化、引进企业情况（包括孵化、引进企业的方式、成效等）。
4.体制机制创新情况（包括人才激励机制、开放运行机制、服务模式等）。
5.社会信用情况（介绍机构的社会信誉情况，近两年是否有诉讼情况，判处结果等）。
三、有关附件
1.有关共建协议；
2.法人证书或其授权证明、营业执照或组织机构代码证、人才团队持股情况；
3.上年度财务报表；
4.开展服务的证明材料；
5.孵化和引进企业的证明材料；
6.其他需要说明的材料等。
申报单位信用承诺书
本单位承诺严格遵守国家、省和市相关规定和本通知要求，为项目实施提供承诺的条件。
承诺所提供申报资料真实可靠，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信造假行为。
本单位承诺如有失实或失信行为，愿意承担以下责任：
1．取消申报审核资格；
2．撤销并收回市拨经费；
3．记入不良信用记录，接受相应处理；
4．其它相关法律责任等。
经办人（签字）：
法人代表（签字）：
单位（公章）：
年月日
主管部门信用承诺书
按照国家、省和市相关规定及本通知要求，我们对该申请进行了认真审核，并承诺如下：
1．该单位提交的申报资料完整齐全、真实有效，该单位无不良信用记录，符合申报资格要求；
2．本主管部门在审核过程中，切实履行了主管部门管理职责，公平公正，无有偿服务、违规推荐、审核不严等失信违规行为；
3．如有失实或失信、违规行为，本部门将追究相关人员责任，承担相关责任。
经办人（签字）：
负责人（签字）：
单位（公章）：
年月日
填表说明
注1：
联系人：
XXX栏目要素要齐全，包括QQ号码和微信号码，以备后续建立QQ、微信群。
注2：
其中研发人员数：
填写研发人员总数，如果包含了兼职研发人员数，请注明。
注3：
仪器设备原价总值：
是指自有、租赁和委托管理等可支配使用的仪器设备，属于租赁和委托管理的，请注明并提供证明材料。
注4：
办公和科研场所面积：
办公和科研场所面积如果是临时过度场地，请注明。
注5：
上年度机构财务情况：
此栏2017年1月1日前成立的机构填写，如填写此栏，请提供上年度财务报表。
注6：
其中研发等科技服务收入：
是指技术开发、技术转让、技术咨询、技术服务等四技收入。
注7：
成立至今机构财务情况：
此栏2017年1月1日后成立的机构填写，填写周期为机构成立至今，请标注具体周期。
如填写此项，请提供对应周期的财务报表。
注8：
专利情况：
2017年1月1日前成立的机构填写上一年度数据，2018年1月1日后成立的机构，填写成立至今的数据。
注9：
孵化、引进企业情况：
孵化、引进企业家数为在宁孵化、引进企业的累计数。
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