儿童感觉统合能力发展评定量表.docx
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儿童感觉统合能力发展评定量表
"童姓名:
性别:
年龄:
年级:
出生日期:
检查日期:
儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长同志:
儿童的学习能力,最主要的是大脑和身体运动神经系统的良好协调,要提高学习成绩和效率,必须先了解儿童的脑及生理的发展,为此我们设计了下面的问卷,请家长根据儿童平日的表现认真填写。
.
根据儿童的情况在“从不5”、“很少4”、“有时候3”、“常常2”、“总是如此1”画卷。
题中若包括多项,只要有一项符合就算。
从很有常总
一、
前庭功能
这
样
这
样
候
如
此
如
此
1
特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施,而不会晕。
5
4
3
2
1
2
喜欢旋转或绕圈子跑,而不晕不累。
5
4
3
2
1
3
虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙。
5
4
3
2
1
4
行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良,常忘了另一边。
5
4
3
2
1
5
手脚笨拙,容易跌倒,拉他时仍显得笨重。
5
4
3
2
1
6
俯卧地板和床上时头、颈、胸无法抬高。
5
4
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2
1
7
爬上爬下,跑进跑出,不听劝阻。
5
4
3
2
1
8
不安地乱动,东摸西扯,不听劝阻,处罚无效。
5
4
3
2
1
9
喜欢惹人,捣蛋,恶作剧。
5
4
3
2
1
10
经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。
5
4
3
2
1
11
表面左撇子,其实左右手都用,而且无固定使用哪支手。
5
4
3
2
1
12
分不清左右方向,鞋子衣服常常穿反。
5
4
3
2
1
13
对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。
5
4
3
2
1
14
二、
组织力不佳,经常弄乱东西,不喜欢整理自己的环境。
触觉防御
5
4
3
2
1
15
对亲人特别暴躁,强词夺理,到陌生环境则害怕。
5
4
3
2
1
16
害怕到新场合,常常不久便要求离开。
5
4
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2
1
17
偏食,挑食,不吃青菜或软皮。
5
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1
18
害羞,不安,喜欢孤独,不爱和别人玩。
5
4
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2
1
19
容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱。
5
4
3
2
1
20
看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑,害怕恐怖镜头。
5
4
3
2
1
21
严重怕黑,不喜欢在空屋,到处要人陪。
5
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3
2
1
22
早上懒床,晚上睡不着,上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家。
5
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1
23
容易生小病,生病后便不想上学,常常没有原因拒绝上学。
5
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1
24
常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲。
5
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3
2
1
25
换床睡不着,不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。
5
4
3
2
1
26
独占性强,别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。
5
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1
27
不喜欢和别人谈天,不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。
5
4
3
2
1
28
过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他。
5
4
3
2
1
不少 常是时
29
怕玩沙土、水,有洁僻倾向。
5
4
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2
1
30
不喜欢直接视觉接触,常必须用手来表达其需要。
5
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2
1
31
对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。
5
4
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2
1
32
听而不见,过分安静,表情冷漠又无故嘻笑。
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3
2
1
33
过分安静或坚持奇怪玩法。
5
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3
2
1
34
喜欢咬人,并且常咬固定的友伴,并无故碰坏东西。
5
4
3
2
1
35
三、
内向,软弱,爱哭又常会触摸生殖器官。
本体感
5
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2
1
36
穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。
5
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1
37
顽固,偏执,不合群,孤僻。
5
4
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1
38
吃饭时常掉饭粒,口水控制不住。
5
4
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1
39
语言不清,发音不佳,语言能力发展缓慢。
5
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2
1
40
懒惰,行动慢,作事没有效率。
5
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41
不喜欢翻跟头、打滚、爬高。
5
4
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2
1
42
上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。
5
4
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2
1
43
上幼儿园(大、中班)仍无法用筷子,不会拿笔、攀爬或荡秋千。
5
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1
44
对小伤特别敏感,依赖他人过度照料。
5
4
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2
1
45
不善于玩积木、组合东西、排球、投球。
5
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2
1
46
怕爬高,拒走平衡木。
5
4
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2
1
47
到新的陌生环境很容易迷失方向。
5
4
3
2
1
四、
学习能力(6岁以上填)
48
看来有正常智慧,但学习阅读或做算数特别困难。
5
4
3
2
1
49
阅读常跳字,抄写常漏字、漏行,写字笔划常颠倒。
5
4
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2
1
50
不专心,坐不住,上课常左右看。
5
4
3
2
1
51
用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢而且常超出格子外。
5
4
3
2
1
52
看书容易眼酸,特别害怕数学。
5
4
3
2
1
53
认字能力虽好,却不知其意义,而且无法组成较长的语句。
5
4
3
2
1
54
混淆背景中的特殊圆形,不易看出或认出。
5
4
3
2
1
55
对老师的要求及作业无法有效完成,常有严重挫折。
5
4
3
2
1
五、
大年龄儿童(11岁以上填)
56
使用工具能力差,对劳作或家务事均做不好。
5
4
3
2
1
57
自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困难。
5
4
3
2
1
58
对事情反应过强,无法控制情绪,容易消极。
5
4
3
2
1
评定项目
原始分 评定结果
建 议
1.前庭失衡
2.触觉过分防御
3.本体感失调
儿童感觉统合能力发展评定结果
4.学习能力发展不足
5.大年龄的特殊问题
感觉统合发展评定量表
标
3岁组原始分
4岁组原始分
5岁组原始分
原始分与标准分转换表
准
分
大肌肉
及平衡
觉
触觉防
御
本体感
大肌肉
及平衡
觉
触觉防
御
本体感
大肌肉
及平衡
觉
触觉防
御
本体感
10
29
44
23
27
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26
29
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28
17
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28
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30
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29
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20
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58
31
21
36
55
30
34
55
32
36
59
32
22
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37
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35
40
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27
39
61
35
37
61
35
40
64
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62
35
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65
37
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65
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67
38
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65
37
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65
38
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66
38
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66
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67
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39
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69
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46
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37
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73
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72
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47
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39
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72
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40
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74
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73
43
48
74
44
标
准分
6岁组原始分
7岁组原始分
8岁组原始分
41
47
75
44
47
74
44
49
75
45
42
48
76
44
48
75
44
49
76
45
43
49
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48
76
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46
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77
46
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78
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79
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80
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48
48
52
83
48
51
80
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49
49
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84
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52
80
49
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49
50
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50
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81
49
54
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86
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53
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50
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93
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93
57
62
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62
94
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63
61
98
58
60
94
57
63
95
59
64
62
99
59
60
95
57
64
96
59
65
62
100
60
61
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58
64
97
60
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67
63
102
63
97
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65
98
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64
103
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98
60
66
99
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104
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99
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100
70
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105
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100
67
101
大肌
触觉
本
体
学
大肌
触觉
本体
学
大
肌
触觉
本体
学
肉及
防御
感
习
肉及
防御
感
习
肉
及
防御
感
习
平衡
能
平衡
能
平
衡
能
觉
力
觉
力
觉
力
10
30
51
31
10
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52
27
11
31
48
21
9
11
30
52
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13
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26
13
18
35
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35
14
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59
33
15
36
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27
14
19
36
59
35
14
37
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56
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20
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60
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34
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58
29
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22
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37
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40
63
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30
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31
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63
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41
67
39
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22
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76
44
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37
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24
50
77
44
25
49
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41
25
38
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25
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26
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75
41
25
39
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80
45
25
51
79
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26
50
76
42
26
40
50
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46
27
51
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