住院病历示例.docx

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住院病历示例

住院病历示例

入院记录

姓名：

XXX职业：

XXX

性别：

男住址：

XXXXXXXXXX

年龄：

50岁出生日期:

XXXX年X月X日

婚姻状况：

已婚出生地：

XXXXXXXXX

民族：

汉邮政编码：

XXXXXX

入院日期：

2007年5月17日09：

00时记录日期：

2007年5月17日11：

00时

主诉：

咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

现病史：

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽加重，咳粘液性痰，后出现脓性痰液，每天约10~30ml，痰咳出后体温稍有好转，但无明显乏力、盗汗，亦无胸痛。

曾去当地医院给予头孢类抗生素静点（具体剂量不详）及止咳退热药物断续治疗一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，每天5~6次，每天约10ml左右。

在当地医院行胸部CT检查，回报为“左肺下叶高密度阴影有一空洞”。

为近一步诊断来我院。

门诊以“左肺脓肿”收住我科。

该患自患病以来饮食欠佳，睡眠尚可，二便正常，体重有所下降。

既往史：

平素身体健康。

否认高血压、糖尿病、冠心病等病史。

否认结核病、肝炎等传染病史。

无外伤、手术、输血史。

预防接种史不详。

无药物及食物过敏史。

个人史：

出生于XX，长期居住于XXX，否认去过流行病和传染病地区。

吸烟史20余年，每天超过20支，有嗜酒爱好，每天3两。

无工业毒物、粉尘及放射线接触史。

无重大精神创伤史。

无冶游史。

已婚，育有一子，一女。

配偶与子女均健康。

家族史：

父母、兄弟、姐妺、子女健康，无与患者同样的疾病。

家族中无肝炎、结核等传染病人。

无家族性遗传病史。

体格检查

体温：

37.5℃脉搏：

95次/分呼吸：

20次/分血压：

130/80mmHg

一般情况：

发育正常，营养尚好，神志清，体型正常，自主体位，查体合作。

皮肤黏膜：

全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。

无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：

周身浅表淋巴结未触及肿大。

锁骨上窝淋巴结未触及。

头颅：

颅形正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。

眼：

眉毛无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡，眼球无突出，运动自如，粗测视力正常，调节、辐凑反射存在，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。

耳：

耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。

鼻：

无畸形，通气良好，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流涕及出血。

口：

口唇无发绀，牙齿排列整齐，无龋齿、缺齿及义齿，牙龈无红肿，无渗血，口腔粘膜无溃疡，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，悬雍垂居中。

颈部：

双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。

胸部：

胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。

肺脏：

视诊：

双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。

触诊：

双侧呼及运动均等，左下后胸部语颤增强，无胸膜摩擦感及皮下捻发感。

叩诊：

呈清音，肺下界位于右锁中线第6肋间，双侧肩胛线第9肋间。

肺下界移动度在左侧肩胛线7.5cm，在右侧肩胛线8.0cm。

听诊：

双肺呼吸音清，左肺下野呼吸音减弱并可闻及痰鸣音及水泡音。

无胸膜摩擦音。

心脏：

视诊：

心前区无隆起与凹陷，未见心前区异常搏动，心尖搏动位置不明显。

触诊：

心尖搏动位于第5肋间左锁中线内侧约0.5cm处，搏动直径约1.0cm，无抬举性心尖搏动，各瓣膜区未触及细震颤，未触及心包摩擦感。

叩诊：

心界不大，心脏相对浊音界如下

右（cm）

肋间

左（cm）

2.5

Ⅱ

2.5

3.5

Ⅲ

4.0

4.5

Ⅳ

6.0

Ⅴ

8.0

注：

左锁中线与前正中线距离约8.5cm。

听诊：

心率95次/分，节律规整，心音有力，未闻及额外心音，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。

大动脉及周围血管：

双侧脉搏搏动有力、对称，节律规则，脉率95次/分，无奇脉。

无水冲脉及毛细血管搏动征，无股动脉枪击音及双重杂音。

腹部：

视诊：

腹平软，双侧对称，腹式呼吸存在，未见腹壁静脉曲张、肠形及蠕动波，无皮疹及色素沉着，无瘢痕及疝。

触诊：

腹软，无肌卫，无压痛及反跳痛，肝脾未触及。

墨菲氏征阴性，麦氏点及上、中输尿管点无压痛。

叩诊：

呈鼓音，移动性浊音阴性。

肝区、肾区无叩击痛。

听诊：

肠鸣音正常，5次/分，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：

未查。

脊柱及四肢：

脊柱呈生理性弯曲，无畸形，活动自如，无压痛及叩击痛。

四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无凹陷性水肿。

神经系统：

双侧肱二头肌、肱三头肌反射及双膝、跟腱反射均正常，克氏征、布氏征及巴氏征阴性。

专科检查：

无呼吸急促，无口唇发绀，无杵状指（趾），左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，无明显管状呼吸音，但可闻及痰鸣音及水泡音。

辅助检查

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

（2007年5月10日XX医院）胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

（2007年5月10日XX医院）

病历小结

XXX，男性，50岁。

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：

体温：

37.5℃脉搏：

95次/分血压：

130/80mmHg无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

临床确定诊断：

临床初步诊断：

左肺下叶脓肿左肺下叶肺脓肿

冠心病冠心病

主治医师：

范XX住院医师：

吴XX

2007年5月19日2007年5月17日

修正诊断：

左肺下叶肺癌Ⅱ期

主治医师：

王XX

2007年5月22日

2007年5月17日14：

00首次病程记录

XXX，男性，50岁。

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：

体温：

37.5℃脉搏：

95次/分血压：

130/80mmHg无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

病历特点：

1、中年男性，平素吸烟。

2、咳嗽、咳脓痰三个月，咯血一周。

3、查体：

左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

临床初步诊断：

左肺下叶肺脓肿冠心病

诊断依据：

1、病史：

曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无乏力、盗汗。

吸烟史20年，20支/日。

2、查体：

左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

3、辅助检查：

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

鉴别诊断：

1、空洞性肺结核继发感染：

长期咳嗽，乏力，盗汗，午后发烧，消瘦，多发上叶。

厚壁空洞，空洞周围炎性病变较少。

主要依靠痰结核菌检查，血沉，结明试验等。

2，肺癌：

往往较难鉴别，多数为分叶，边缘毛刺，偏心性厚壁空洞，主要依靠血肿瘤系列，纤维支气管镜检查。

3，肺囊肿继发感染：

往往为薄壁空洞，周围有炎性病变，吸收后呈现光滑整齐的囊壁。

诊疗计划：

1、血常规，血沉，痰培养抗生素敏感试验，结明试验，肿瘤系列，复查心电图，CT为近一个月内，暂不用复查。

2、可先行应用克林霉素1.2g/天，静点。

同时甲硝唑0.4g静点，待痰培养回报后根据药敏试验选用针对性抗生素。

3、应用化痰药、止血药。

沐舒坦口服，云南白药口服。

4、待炎症控制后可考虑行纤维支气管镜检查。

吴XX

2007年5月18日

化验回报：

血常规：

血红蛋白127g/L,白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%.血沉：

25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

痰培养尚未出结果。

吴XX

2007年5月19日8：

30XXX主治医查房记录

汇报病史：

XXX，男性，50岁。

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无乏力、盗汗，应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：

体温：

37.5℃脉搏：

95次/分血压：

130/80mmHg无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

临床确定诊断：

左肺下叶脓肿，冠心病。

诊断依据：

1、病史：

曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无乏力、盗汗。

吸烟史20年，20支/日。

2、查体：

左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

3、辅助检查：

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

病情分析：

鉴于目前体温稍高，白细胞高，核左移，左肺水泡音。

鉴于偏心空洞，待炎症控制后可行纤维支气管镜检查。

范XX/吴XX

2007年5月20日XXX主任医师查房记录

汇报病史：

XXX，男性，50岁。

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康无认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：

体温：

37.5℃脉搏：

95次/分血压：

130/80mmHg无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

临床确定诊断：

左肺下叶脓肿，冠心病。

诊断依据：

1、病史：

曾发烧、咳嗽、咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无乏力、盗汗。

吸烟史20年，20支/日。

2、查体：

左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

3、辅助检查：

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

病情分析：

痰培养与药敏回报对克林霉素敏感，可加大剂量1.8g/天。

痰量减少，体温基本正常，说明药物反应尚好，鉴于偏心空洞，可行纤维支气管镜检查，以防肺癌可能。

必要时请胸外科会诊。

刘XX/吴XX

2007年5月21日

纤维支气管镜检查：

左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

请胸外科会诊是否为手术适应征。

吴XX

2007年5月21日会诊记录

患者姓名

XXX

性别

男

年龄

50岁

床号

X-X

诊断

左肺下叶肺癌

邀请科室

胸外科

病情摘要：

咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

查体左下胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音有水泡音。

胸部CT：

左肺下叶背段见一高密度阴影，内有空洞。

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查：

左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

病情分析：

入院后经消炎，化痰治疗后鉴于胸部CT的空洞为偏心性。

纤维支气管镜检查为鳞状上皮癌。

考虑病变应为3X3cm2，纵隔淋巴结不大，诊断明确。

会诊目的及要求：

请胸外科会诊，是否为手术适应证。

申请医师：

XXX2007年5月21日

会诊意见：

胸外科会诊

复习病史。

查体：

体温：

36.5℃，脉搏：

75次/分，血压：

130/80mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

胸部CT：

左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：

左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

印像诊断：

左肺下叶肺癌Ⅱ期。

意见：

转入胸外科，可考虑手术治疗。

会诊医师：

XXX2007年5月21日

2007年5月21日15：

00

今日胸外科XXX主治医师会诊，诊断为左肺下叶肺癌Ⅱ期。

建议转胸外科手术治疗。

征求患者意见，患者同意明日转胸外科进一步治疗。

XXX

2007年5月22日8：

00转出记录

姓名:

XXX年龄：

50岁，因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入院。

入院时情况：

三个月前由于感冒后发烧，逐渐咳嗽，后咳脓痰，每天约10~30ml，无明显乏力、盗汗，间断应用头孢类抗生素一个月，症状有所好转。

近一个月出现咯血，量不大。

在当地医院行胸部CT检查，发现“左肺下叶高密度阴影有一小空洞”。

门诊以“左肺脓肿”收住院。

患病以来饮食欠佳，体重有所下降。

既往健康，否认结核病史，吸烟史20余年，每天超过20支，嗜酒。

体格检查：

体温：

37.5℃脉搏：

95次/分血压：

130/80mmHg无呼吸急促，无口唇发绀，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

心音纯整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，肝脾未触及。

辅助检查：

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

入院诊断：

左肺下叶肺脓肿，冠心病

诊疗经过：

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

目前情况：

患者无不良主诉，查体：

体温：

36.5℃，脉搏：

75次/分，血压：

130/80mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

胸部CT：

左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：

左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

目前诊断：

左肺下叶肺癌Ⅱ期，冠心病

转科目的及注意事项：

转入胸外科，手术治疗。

病人已同意转科治疗。

吴XX

2007年5月22日8：

30转入记录

姓名：

XXX年龄：

50岁因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

入院情况：

体温：

37.5℃脉搏：

95次/分血压：

130/80mmHg，左下后胸部语颤增强，左肺下野呼吸音减弱，可闻及痰鸣音及水泡音。

辅助检查：

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

胸部CT：

左肺下叶背段见一约3X3cm2大小、高密度阴影，内有一小空洞，纵隔及肺门未见明显肿大淋巴结。

血常规：

血红蛋白127g/L,白细胞15.5X109/L,中性粒细胞90%,淋巴细胞15%。

血沉：

25mm/h,结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。

入院诊断：

左肺下叶肺脓肿，冠心病诊疗经过：

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，痰量减少，水泡音消失，经纤维支气管镜检查，左肺下叶有菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

目前情况：

患者无不良主诉，查体：

体温：

36.5℃，脉搏：

75次/分，血压：

130/80mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

胸部CT：

左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：

左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

目前诊断：

左肺下叶肺癌Ⅱ期。

转入诊疗计划：

1、完善术前检查，肝功、肾功、凝血系列、血型、输血常规、心脏彩超、肺通气功能检查、头部CT、肝脏及肾上腺彩超、骨ECT等。

2、术前检查齐备后，科内术前讨论，制定手术方案。

3、备同型红细胞2单位，血浆200ml。

4、向患者本人或委托授权人谈明病情及手术治疗的有关问题，签定手术同意书。

赵X

2007年5月22日王XX主治医师查房记录

病史及体征：

咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

查体：

体温：

36.5℃，脉搏：

74次/分，血压：

125/78mmHg，呼吸平稳，锁骨上窝淋巴结未触及，左下后胸部语颤增强，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

临床确定诊断：

左肺下叶肺癌Ⅱ期。

诊断依据：

1、病史：

咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无发热盗汗。

2、辅助检查：

胸部CT：

左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：

左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

诊疗计划：

1、完善各项术前检查，术前准备，头部CT，全身骨ECT、腹部彩超明确是否有远处转移，判断手术可能性。

3、限期手术：

如无明显手术禁忌证，应早期手术，拟行“左肺下叶切除，淋巴结清扫术”。

王XX/赵X

2007年5月23日张XX主任医师查房记录

主诉：

咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

查体：

生命征平稳，双侧锁骨上窝淋巴结未触及，左胸下野呼吸音弱，未闻及干湿啰音。

辅助检查：

胸部CT：

左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，内有偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

纤维支气管镜：

左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

临床确定诊断：

左肺下叶肺癌Ⅱ期。

病情分析：

1、病史：

咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血。

无发热盗汗。

但有消瘦。

2、辅助检查：

胸部CT：

左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，偏心空洞。

纵隔、肺门淋巴结不肿大。

而肺部良性肿瘤多无分叶与毛刺。

纤维支气管镜可显示左肺下叶背段支气管一菜花样病变，病理为鳞癌。

可明确诊断。

患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。

诊疗计划：

1、术前准备，限期手术。

2、向家属交待病情，根据患者临床表现及辅助检查结果，考虑为“左肺下叶中心型肺癌”，应早期手术。

根据个体化施治原则，拟行“左肺下叶切除、淋巴结清扫术”。

术后根据病理结果行进一步综合治疗。

张XX/赵X

2007年5月24日术前小结

姓名：

XXX，性别：

男，年龄：

50岁

简要病情：

因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。

术前诊断：

左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。

手术指征：

左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。

纤维支气管镜证实病理为鳞癌。

拟施手术：

左肺下叶切除加淋巴结清扫术。

拟施麻醉：

气管内双腔插管全麻。

术前术者看病人：

患者一般状态良好，诊断确切，符合手术指征，手术方式和麻醉方式适合。

术前准备情况：

1、常规化验与检查结果：

血常规：

血红蛋白127g/L,白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。

血沉：

15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

•2、术区备皮：

左腋下与前胸。

•3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。

•4、头孢霉素试敏阴性。

•5、术前用药：

安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。

术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。

术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：

1、麻醉意外由麻醉科医师交待。

2、肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。

3、支气管胸膜瘘：

使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。

4、肺部并发症：

术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。

5、出血、失血休克：

术前备同型血，准备血管器械。

王XX

2007年5月24日术前讨论记录

时间：

2007年5月24日14:

00

地点：

胸外科医生办公室

参加人员：

XXX主任医师、XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师。

XXX医师汇报：

患者XXX男性50岁2007年5月17日因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉住院治疗。

住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。

经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。

术前诊断：

左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。

手术方案：

左肺下叶切除加淋巴结清扫术。

拟施麻醉：

气管内双腔插管全麻。

术前准备情况：

1、常规化验与检查结果：

血常规：

血红蛋白127g/L,白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。

血沉：

15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。

心电图：

窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。

2、术区备皮：

左腋下与前胸。

3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。

4、头孢霉素试敏阴性。

5、术前用药：

安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。

术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。

XXX主治医师：

患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。

手术指征：

肺CT显示左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。

纤维支气管镜证实病理为鳞癌。

患者头部CT，全身骨ECT与肝胆肾上腺彩超均正常，可排除远处转移可能。

患者身体情况良好，肺部感染控制较理想，各种化验检查结果均无异常。

术后需继续控制肺感染，并给予化痰药物治疗。

XXX副主任医师：

患者术前诊断为左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期，符合手术指征。

患者有长期吸烟史，且入院时咳脓痰，肺感染较重，经充分抗炎，化痰治疗后，血常规正常，脓痰减少，肺部炎症控制较好。

患者肺通气功能各项指标均在正常范围内，但术后仍需给予化痰，平喘，抗炎治疗，并嘱患者术前进行呼吸功能及膨肺锻练，术后持续吸氧，主动咳嗽，尽早下床活动。