济宁创新领军人才申请表.docx

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济宁创新领军人才申请表

济宁市创新领军人才申请表

（201年度）

姓名：

从事专业：

用人单位（盖章）：

推荐部门：

填报日期：

济宁市科学技术局

填表须知

一、科技领军人才是指：

济宁市域内企事业单位、高等院校、科研机构中有重大发明和重大技术创新，在新材料、新能源（含新能源汽车）、新信息、新医药和生物、高端装备制造、节能环保、现代农业、资源与环境、文化创意、航空航天等十大领域对济宁市产业发展具有重大促进作用，能够用高新技术改造传统产业，推动我市经济社会效益显著提升，促进新旧动能转换的科技创新专家。

二、申请表中的有关栏目请在相应的“□”内打“√”。

三、申请表内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。

四、本申请表的填写内容及其相关证明材料复印件不得涉及国家秘密，如确需提供涉密材料，涉密部分请另纸按保密规定报送。

不得报送绝密材料。

五、本申请表上报时一式五份，所有材料不做退还处理。

济宁市创新领军人才申请表

申请人承诺书

本人郑重承诺，提交的申报材料中全部内容均真实可靠，由于提供内容不真实所产生的后果，本人愿承担全部责任。

自被批准纳入“济宁市创新领军人才”后，在济宁连续工作不少于4年，且每年在济宁工作时间不少于□三个月，□六个月，□其他。

（请在您选择的□内打“√”）

特此承诺。

申请人（签名）：

年月日

一、申报人才基本信息

姓名

性别

出生日期

学位

专业领域

职称

执业资格

国籍

身份证或护照号

开始在我市工作时间

工作单位

本人联系电话

Email

学习（从本科起）和工作经历

起止时间

学校或工作单位

本人身份（职务）

取得学历（学位）和资质证书情况

证书名称

发证机关/单位

发证时间

1、

2、

3、

4、

专长及代表性成果

1、个人专长：

2、领导（参与）过的主要项目（近5年）

起止时间

项目性质和来源

经费总额

参与人数

申报人的具体职位和任务

3、主要成果（近5年）

（1）代表性论著（论文）

发表时间

论著（论文）名称

发表载体

论著（论文）作者

（2）专利

专利保护期

专利名称

授权国家

专利所有者

（3）产品：

4、其他（包括获得的重要奖项、在国际学术组织兼职、在国际学术会议做重要报告等情况）

以往工作业绩

（主要介绍创新人才以往作为主要完成人承担有关研发任务的情况，包括在其中发挥的作用、所取得的成果的技术水平和经济效益，限1500字）

人才的作用和贡献

（实施创新的项目名称，成果水平、知识产权情况及本人近四年的设想与愿景，限1200字）

注：

1、请附有效身份证件、学历（学位）、职称等证明材料的复印件。

2、承担的主要科研项目，并附作为负责人承担国家或省部级、市级项目任务下达通知的复印件。

3、请附专利证书的复印件。

4、请附奖励证书的复印件。

5、发表的主要著作和以第一作者、通讯作者发表的主要论文,并附著作封皮及目录的复印件，以及论文封面、目录、文章首页的复印件。

6、请附荣誉证书的复印件。

二、用人单位基本信息

单位名称

法定代表人

注册资金

　　　万元

在职职工人数

　　　　　人

单位类型

是否认定为高新技术企业

主营业务

主要产品名称

用人单位情况

（□国家级　□省级）工程技术研究中心（□国家级　□省级）重点实验室　（□国家级　□省级）公共技术服务平台　（□国家级　□省级）企业技术中心□省级重点研发机构□领军人才企业□其他

引进人才项目领域

□新材料□新能源（含新能源汽车）□新信息□新医药和生物□高端装备制造□节能环保□现代农业□资源与环境□文化创意□航空航天

科技投入与效益情况（单位：

万元）

2014年

2015年

2016年

2017年

研发投入

销售收入

利税

近五年来承担省级以上重大科技计划项目情况

项目名称

计划项目编号

近五年来获奖情况

奖项名称及等级

评定单位

获奖时间

获国际认证情况

认证名称

认证机构

认证时间

注：

请附单位营业执照、税务登记证、验资报告、公司章程、经济效益的旁证材料（如：

税务部门出具的税务证明、财务部门核准的财务证明），各级政府计划项目的文件等复印件。

三、创新团队成员情况

姓名

出生年月

最高学位

研究方向

职称/职务

备注

团队核心成员情况介绍（包括工作内容和工作业绩，在创新项目中发挥的作用）

四、用人单位意见

用人单位意见

1、推荐理由（请注明是否破格推荐：

□是，□不是；属于破格推荐的，请同时说明理由）：

2、支持措施（包括工作条件和生活待遇等方面的支持措施）：

□申报人已正式到岗，本单位已为申报人提供专项科研经费　万元，安家补贴　万元。

本单位承诺：

自申报人入选“济宁市创新领军人才”三个月内，再向其提供专项科研经费　万元，住房补贴　万元。

□申报人尚未正式到岗。

本单位承诺：

自申报人入选“济宁市创新领军人才”并到岗三个月内，向其提供专项科研经费　万元，住房补贴　万元。

其他支持措施：

申报人有关信息属实，本单位承诺予以上述支持，特推荐申报“济宁市创新领军人才”。

主要负责人签字单位（公章）

年月日

五、主管部门意见

主管部门意见

1、对申报材料的审核意见（请注明是否破格推荐：

□是，□不是；属于破格推荐的，请同时填写是否同意破格的意见）：

2、推荐理由：

3、支持措施：

主要负责人签字单位（公章）

年月日