护理记录.docx

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护理记录

康复科护理模板

一：

发热

日期

时间

T

R

P

病情变化及措施

签名

2016,.1.1

08:

00

38.5

116

30

患儿神志清楚，精神反应一般，热性面容，四肢末梢暖，予解衣散热，温水擦浴，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导。

xxx

08:

30

38.0

110

27

患儿出汗较多，予少量多次饮水，勤更换衣物。

xxx

09:

00

37

103

24

xxx

T≤38.5℃，临时医嘱下“物理降温”无需写护理记录。

T≥38.5℃，临时医嘱下“物理降温”或“布洛芬”则写护理记录。

（根据医嘱除特殊情况如：

抽搐患儿体温未达到吃药体温，而医嘱给予药物措施，则需写记录。

）

*发烧患儿不仅表现为热性面容，也有高烧患儿会出现四肢寒颤，末梢循环差，护理记录则需根据当时患儿最根本特征记录。

日期

时间

T

R

P

病情变化及措施

签名

2016,.1.1

08:

00

38.5

116

30

患儿神志清楚，精神反应一般，四肢末梢冷，遵医嘱予布洛芬3ml口服，予用药指导，保暖严密观察。

xxx

08:

30

38.0

110

27

患儿神志清楚，精神反应一般，四肢末梢转暖，予解衣散热，少量多次饮水。

xxx*

09:

00

37

103

24

xxx

*发热患儿药物有很多种，在记录护理记录时，要写药物全名，不可写简称：

DXM≠地塞米松，美林≠布洛芬混悬液，赖氨匹林0.2g静滴≠0.9%氯化钠50ml+赖氨匹林0.2g静脉滴注。

体温每增高1℃，p则升高10次/分，记录时不可随意写患儿p次数。

二：

腹泻患儿

日期

时间

T

R

P

病情变化及措施

签名：

2016.1.1

08:

00

37

130

30

患儿神志清楚，精神反应一般，腹泻黄色稀水样便3-5次/日，量共约xxml,食纳差，腹部软，皮肤弹性可，遵医嘱按时予静脉补液治疗，予饮食卫生指导并加强臀部护理。

xxx

*有脱水情况的，补液完应评估。

三：

呕吐患儿

日期

时间

T

R

P

病情变化及措施

签名：

2016.1.1

08：

00

37

130

30

患儿神志清楚，精神反应一般，食纳差，腹软，颈软（颈抗），（脱水情况），呕吐3-5次/日，呈非喷射状，呕吐物为白色大小不等粘液样物量约50ml，遵医嘱予补液止吐对症治疗。

11：

00

37．2

128

29

患儿神志清楚，精神反应一般，补液现已结束，暂未见呕吐，安静卧床入睡。

*呕吐患儿医生也会下奥美拉错、西米替丁等保护、抑制胃粘膜剂时，可记录：

遵医嘱予保护胃粘膜剂对症处理。

四：

吸氧：

日期

时间

T

R

P

病情变化及措施

签名：

2016.1.1

08:

00

37

130

30

患儿神志清楚，精神反应稍差，三凹征（+），口唇微绀，遵医嘱予单侧鼻导管吸氧1升/分钟持续吸入。

并抬高患儿头肩部，保持呼吸道通畅。

08:

30

37.2

128

29

患儿神志清楚，精神反应一般。

持续单侧鼻导管吸氧1升/分钟吸入下。

面色正常，口唇不绀呼吸道通畅。

，

12:

10

37.2

128

29

患儿神志清楚，精神反应一般。

呼吸平稳，已于12:

00遵医嘱停吸氧，现患儿面色红润，安静状态。

*对于吸氧患儿，如果医嘱为“长期医嘱”则，每个班次记录一次患儿吸氧情况，如果医嘱为“吸氧prn”则，每次患儿吸氧时记录。

五：

雾化吸入

日期

时间

T

R

P

病情变化及措施

签名

2016.1.1

08:

00

37

130

30

患儿神志清楚，精神反应一般。

喘息明显。

遵医嘱予临时雾化一次，并抬高患儿头肩部，保持呼吸道通畅。

08:

30

患儿喘息较前明显好转，安静状态。

六：

吸痰

日期

时间

T

R

P

病情变化及措施

签名

2016.1.1

08:

00

37

130

30

患儿神志清楚，精神反应一般。

咳嗽明显，肺部可闻及痰鸣音，遵医嘱予吸痰一次，吸出白色粘液约1.5mi，指导家长翻身拍背方法，少量多次饮水。

08:

30

37.2

130

30

患儿神志清楚，精神反应一般，安静入睡。

七：

镇静患儿

日期

时间

T

P

R

病情变化及措施

签名

2016.1.1

08:

20

37

128

32

患儿于7:

55出现双眼上翻，四肢强直抖动伴意识障碍，立即予头偏向一侧。

遵医嘱予苯巴比妥钠0.1g肌肉注射，抽出时间约20秒后缓解，现安静入睡。

10:

00

37.2

120

28

患儿神志清楚，精神反应一般，呼吸道通畅，未见抽搐现象。

*抽搐患儿时间一般不能大于30秒

八：

皮疹

日期

时间

T

P

R

病情变化及措施

签名

2016.1.1

08：

00

37

130

30

患儿神志清楚，精神反应一般。

四肢及躯干部可见散在红色皮疹，压之褐色，遵医嘱予地塞米松5mg缓慢静脉推注，已予用药指导，加强皮肤护理。

10:

00

37.2

128

29

皮疹较前明显消退，予更换衣物，保持皮肤清洁干燥。

九：

转入、转出

1、转入患儿：

日期

时间

T

P

RP

病情变化及措施

签名

2016.1.1

08:

00

37

130

30

患儿由普外一转入我科，入科时神志清楚，精神反应一般，咽充血，双肺可闻及痰鸣音，入科后遵医嘱予抗感染等对症处理。

*若患儿生命体征平稳，无需写转入记录，若病重需写转入记录。

2、转出患儿

日期

时间

T

P

P

病情变化及措施

签名

2016.1.1

08:

00

37

130

30

患儿神志清楚，精神反应一般，腹痛明显，急查腹部B超结果示：

“肠套叠”，遵医嘱予转普外科进一步治疗，已予家长沟通，家长表示理解配合。

十：

总结点：

1、年龄≥7岁患儿，则体温单需体现P、R、BP。

2、针对高热患儿（≥39℃），不要半小时续记护理记录就记录到正常。

3、护理首页：

A，既往史是指患儿的既往史，不代表家长的既往史。

有黄疸史，应写黄疸治疗史。

有可疑窒息史，应写窒息史（具体不详）。

早产（具体到孕周）。

B,过敏史，蓝勾红笔记录。

C,坠床患儿≤3月，评分0分

D、扁桃体И度肿大，无异物时，记录为正常。

E、护理计划

a,执行康复科一般护理常规

b,落实二级护理各项服务措施

c,遵医嘱用药，予用药指导并观察用药后反应。

（医嘱无用药不需要写）

d,发热护理（无发热不需要写）

臀部护理（无腹泻，大小便失禁者不需要写）

保持安静，避免声光刺激，保持呼吸道通畅。

（诊断用癫痫者需写）

e,予日常生活护理指导

f,协助完善相关检查

4、皮试过敏患儿体现：

临时医嘱单、体温单（转页需写在第一栏）、病例、一览卡、床头卡、腕带、治疗单、执行单、门诊病例。

5、临时医嘱在新病人入院时除发热（T≥38.5℃）需记录，其他的可以在首页护理计划中体现。