实用表4.docx
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实用表4
工程项目部危险源识别与风险评价活动记录
XA/D1-1
工程名称
建筑地址
结构类型/层数
建筑面积
活动时间
组织人
危险与风险评价方式
危险因素采集方法
危险性评估方法
风险程度评价方法
评价结果
区域
危险源因素数
应对建议
总数
一般
重大
办公区
生产施工区
生活区
其他区域
本工程主要风险与应对措施
评价负责人签名：
年月日
项目意见
项目安全员：
项目经理：
年月日
特种作业施工项目清单
XA/D1-4
工程名称
结构
层数
合同工期
年月日至年月日
项目经理
序号
项目名称
施工部位
工程量
作业队（班组）、作业人情况
备注
单位
数量
名称
操作人
执证名称
证书编号
制表人
审核人
应急预案演练记录表
XA/D1-5
单位名称
演练项目
演练地点
演练组织者
演练时间
年月日时分至年月日时分
应急预案名称
演练负责人
参加单位（部门）
演练方案与要求：
演练过程：
演练小结：
此应急预案：
□可行□基本可行□不可行
应急预案修订建议：
参加人员签名：
XA/D2-1
__________________工程
_____________________________________________________
安全施工组织设计
编制人：
______________________年____月_____日
审核人：
______________________年____月_____日
批准人：
______________________年____月_____日
（编制单位名称）
年月日
XA/D2-2
__________________工程
_____________________________________________________
专项安全施工方案
编制人：
______________________年____月_____日
审核人：
______________________年____月_____日
批准人：
______________________年____月_____日
（编制单位名称）
年月日
XA/D2-3
__________________工程
_________________专项安全施工方案
专家审核（论证）报告
年月日
安全施工组织设计（方案）报审表
XA/D2-4
工程名称
致_______________________________：
我方已按照安全生产的有关规定，编制完成了______________________________工程安全施工组织设计（方案），并通过我单位内部的审核，经技术负责人批准，现报贵方请予以审查。
附：
施工组织设计（方案）
承包单位（章）______________
项目经理_______________
日期_______________
专业监理工程师审查意见：
专业监理工程师_______________
日期_______________
总监理工程师审核意见：
项目监理机构_______________
总监理工程师_______________
日期_______________
_______________安全技术交底
XA/D2-5
工程名称
交底类型
施工单位
施工部位
交底内容：
共页，第1页
交底人
安全员
专业技术负责人
接受交底人签名
年月日
安全施工日志
XA/D2-6
工程名称
共页,第页
年月日
气温
最高
℃
气候
□晴、□阴
□雨、□雪
风力
记录人
星期：
最低
℃
风向
工程施工部位及
施工进展情况
当日主要危险性项目作业内容
施工项目安全教育与安全交底情况
施工作业队伍班前施工安全活动情况
现场施工安全巡视与检查情况
机械、机具、设备料
进场安全验收情况
现场临时用电检查及接地保护检查情况
机械作业安全与保护装置检查情况
脚手架、支撑架安全防护等巡查情况
季节施工防寒、防暑等措施实施情况
监理通知或有关部门
安全检查情况
停工、加班情况
其他应记录的安全与文明施工事项
__________________安全报验（报审）表（通用）
XA/D3-1
工程名称
（）安报验字第号
致___________________________________________________：
（监理单位）
我单位已完成了_____________________________________________________工作，
为确保安全施工，现报上该工程_______________________________，请予以审查和验收。
附件：
承包单位（章）：
____________________
项目经理：
____________________
日期：
___________________
审查意见：
项目监理机构：
____________________
总/专业监理工程师：
____________________
日期：
___________________
施工现场动火审批表
XA/D3-2
单位名称
工程名称
动火部位
项目负责人
动火时间
年月日时分至年月日时分
动火事由：
申请动火人签字：
年月日
防火措施：
防火负责人签字：
监火人签字：
年月日
批准人签字：
年月日
建筑工程施工安全检查记录
XA/D3-4
工程名称
检查日期
年月日
结构类型
建筑面积
开工日期
受检负责人
安全责任人
检查部门
检查项目或施工部位：
存在主要问题：
检查意见和整改建议
检查负责人：
年月日
复查意见：
复查负责人：
年月日
施工临时建筑（设施）检查验收记录
XA/D3-5
工程名称
结构类型
层数
单位负责人
安全责任人
防护设施名称
验收日期
年月日
验收项目
验收记录
1
临时建筑、防护设施有设计、计算书和安全验算结论
2
施工、搭设有施工组织设计或施工方案、技术交底
3
临时建筑、安全防护设施的施工质量符合设计要求
4
临时建筑的防火、安全用电、取（采）暖、给、排水等符合安全、卫生要求
5
安全防护设施搭设应牢固，各部尺寸、用料和结构构造应符合设计要求
6
施工用电线路架（敷）设、变（配）电设施符合规范，接地、绝缘等符合相关规定
验收
意见
安全员：
项目经理：
年月日
监理意见
监理员：
专业监理工程师：
年月日
施工安全防护设施检查（验收）记录
XA/D3-6
工程名称
结构类型
层数
单位负责人
安全责任人
检查类型
□验收检查□阶段检查
检查日期
年月日
检查项目
检查情况记录
1
安全防护通道作业防护棚
搭设有施工设计方案，防护尺寸满足上方坠落物的半径以外面积，杆件搭接符合要求，架体成独立体系，主要通道和人员密集区防护应设置双层防护板及间距符合要求
2
基坑、坑井边防护
防护栏搭设位置满足防护范围要求，夜间设有红灯警示
3
楼梯口、电梯井口防护
应设有双层防护，栏杆高度≥1.2m，底部设有不低于18cm挡脚板，施工电梯井笼、井道口应有固定格栅门，安全网符合要求
4
预留洞口、竖向洞口
边长大于1.5m的洞口四周设高度≥1.2防护栏杆，洞口下设安全平网加一层迷目网，平面洞口短边＞25cm的应设具有一定强度的板，竖向洞口和下墙低于800mm的窗口应设高度≥1.2防护栏杆
5
阳台、楼层、屋面等临边防护
设双道高度≥1.2防护栏杆，底部不低于18cm挡脚板，坡度大于1:
2.2的屋面栏杆高度1.5m并加挂安全立网
6
要害部位防护设施
变、配电设备、机械设备防护装置，有毒、易燃、易爆等物品存放与防护设置符合要求
检查
意见
安全员：
项目经理：
年月日
监理意见
监理员：
专业监理工程师：
年月日
施工现场临时用电安全验收记录表
XA/D4-1
工程名称
供电方式
用电容量
设备保护方式
进线截面
序号
验收
项目
验收内容
验收结果
1
外电
防护
外电高低压线路下方不允许施工，不允许搭设施生活设或作业棚，不允许堆放材料及杂物、起重吊物及在建工程（含脚手架）的外侧边缘与外电之间要保持安全距离。
达不到最小操作距离的，增设屏障，遮拦，围栏或保护网，并悬挂醒目的标志牌或迁移外电线路。
2
接地与接零保护系统
现场采用TN-S系统时，工作接地阻值不大于4Ω，重复接地不得少于3处且每处接地阻值不大于10Ω。
PE线与N线分开，不得混接。
保护零线应使用绿/黄双色线。
同一施工现场电气设备不允许一部分做保护接零，另一部分采用保护接地。
按规定作防雷接地，接地体、接地线、接地位置正确。
导线截面与色线应按方案及规范设置。
3
配电箱开关箱
配电箱采用定型化产品，铁板厚度应大于1.5mm。
施工现场用电按“三级配电两级保护”设置，开关箱做到“一机、一闸、一漏、一箱”，各级箱中漏电保护器应匹配，配电箱进出线符合要求，电箱有门、有锁、有防雨措施、有责任人标识；配电箱布置场所道路通畅，有足够二人操作的空间，高度1.3-1.5m，移动式电箱高度不低于0.6m-1.5m。
箱内配电装置隔离开头完好无破损，线路相色清楚，标识正确，回路清晰，多回路易采用端子板接线。
4
现场
照明
照明专用电路应按规定设置漏电保护器。
手持照明灯及潮湿处使用安全电压，灯具金属外壳应按规范做接零保护，防火距离应满足要求。
现场照明导线为橡皮绝缘电缆，严禁使用花线、塑料铝芯线及破皮老化的电线；室外照明灯具高度能满足要求。
5
配电
线路
现场架空线路的导线、电杆、横担符合规范及设计要求，架空敷设时，用绝缘子固定，与地面的距离大于4m，机动车道大于6m。
电缆埋地数敷设深度及做法符合规范要求，按规定使用五芯电缆。
6
电器
装置
箱内电器应按规定紧固在电气安装板上，不得歪、斜、松、动，箱内电器应完好，选型定值合理，标明用途，熔断器熔丝匹配，严禁用其他金属丝代替熔丝。
7
变配电装置
配电室的结构形式和作业环境应满足规范要求，发电机组与外电线路有联锁控制，不是同时使用。
室内应配置砂箱和绝缘灭火器，独立设置接地系统。
8
用电档案
有专项临时用电方案，方案中有计算书、用电平面图、系统图、电工持证上岗、有巡视检查记录、接地电阻测试记录、技术交底资料。
应按临时用电组织设计要求实施总体布设。
验收结论
施工单位验收意见：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
安装负责人：
年月日
监理单位验收意见：
电气监理工程师：
年月日
施工现场接地（绝缘）电阻测试记录（此表不实用，用我做的表）
XA/D4-2
工程名称
施工单位
临电负责人
仪表型号
测试日期
年月日
计量单位
天气情况
气温
℃
接地形式
接地类型：
□防雷接地□工作接地□保护接地□重复接地□机械设备接地
□高塔、设备架接地□逻辑接地□综合接地□防静电接地□其它接地
设计接地电阻值：
欧姆，实测接地电阻值：
欧姆
试验内容
回路
相间
相对零
相对地
零对地
路
别
编
号
A-B
B-C
C-A
A-N
B-N
C-N
A-PE
B-PE
C-PE
N-PE
测试结论：
测试人：
年月日
施工单位验收意见
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
安装负责人：
年月日
监理单位验收意见
监理工程师：
年月日
施工机械、机具、设备绝缘（接地）电阻检测记录（此表不实用，用我做的表）
XA/D4-3
工程名称
仪表型号
检测人
电气负责人
天气情况
□晴□阴□雨□雪
大气温度
最高℃，最低℃
序号
设备名称及规格型号
设备编号
额定电压
（∨）
绝缘电阻值
（MΩ）
接地电阻值
（Ω）
备注
测试结论
专业负责人：
测试人：
安全员：
年月日
施工现场电工巡视维修日志
XA/D4-4
工程名称
施工进度
项目经理
电气负责人
开工日期
巡视日期
年月日
天气情况
□晴□阴□雨□雪
大气温度
最高℃，最低℃
巡视维修记录
巡视检查项目
存在问题
处理（维修）方法及结果
供电线路、变（配）电设备及防护
动力电供电、分电箱装置、用电设备
照明供电、照明灯具、用电安全
自备电源运行、设备维护、值守情况
用电机械、机具安全检查与绝缘（接地）测试
带电作业人员安全防护用品使用
其它用电安全方面
本日现场安全用电要事记：
巡视记录人
职务或工种、级别
记录日期
年月日
基坑（土方）支护检查（验收）记录
XA/D5-1
工程名称
结构类型
层数
单位负责人
安全责任人
支护类型
检查日期
年月日
检查（验收）项目
检查（验收）记录
1
施工
方案
有施工组织设计或专项施工方案并经审批。
基坑深度不足2m，按规定放坡；超过2m时边坡应符合规范且有边坡稳定验算。
特殊支护作法必须要有支护设计计算书和专家论证。
2
土方
开挖
机械人员持证上岗；机械设备经过检查验收；挖土作业时，工作人员不得进入作业半径内，不得超标高作业。
3
临边
防护
基坑深度超过2m时，基坑四周设1.2m防护栏杆和180mm高挡脚板，并用密目网封严，有警示标牌，夜间有红灯警示。
4
坑壁
支护
按施工方案确定支护方法并进行验收。
5
排水
措施
基础施工必须设置有效排水措施，坑外降水要有防止邻近建筑沉降措施。
6
坑边
荷载
积土和料具不应离坑边过近,堆置高度不超过1.5m，机械设备与坑边距离要经过计算确定。
7
上下
通道
作业人员上下应有专用通道,具有防护措施。
8
变形
监测
有监测方案，有监测记录。
验收
意见
安全员：
项目经理：
年月日
监理意见
监理员：
专业监理工程师：
年月日
落地式脚手架验收表
（一）
XA/D6-1
工程名称
建筑物高度
施工单位
作业班组
架体名称
搭设高度
架设时间
年月日至年月日
验收日期
年月日
序
号
验收
项目
验收内容
验收检查意见
1
施工
方案
有针对性的施工组织设计或专项施工方案且经过审批，24m以上架体有设计计算书。
2
立杆
基础
基础平整夯实，地耐力符合设计要求，垫板宜采用长度不少于2跨、厚度不小于50mm的木垫板，也可采用槽钢，安装标准钢底座。
离地面200mm处设置纵横向扫地杆。
当立杆基础高低差小于1m时，纵向扫地杆从高处向低处延伸2跨，并与立杆固定。
基础标高高于自然地面50mm以上，低于自然地面时设有排水沟。
3
架体
拉结
钢管脚手架宜用硬拉结，不准采用焊接。
高度在7m以下的，每隔7根立杆设一抛撑，与地面夹角60゜；高度7m以上时，按施工方案匀均设拉结杆。
框架结构工程，拉结点必须用钢管、扣件围箍在混凝土柱上，剪力墙结构在墙体预埋铁件，拉结杆与预埋件刚性连接。
当采用软拉结时，加顶撑，拉筋采用大于6mm的钢筋。
4
杆件间距与剪刀撑
按JGJ130-2001及施工方案搭设各杆件。
24m以下单、双排外脚手架，其两端、转角处两侧必须设置剪刀撑，24m以上双排脚手架应在外侧立面连续设置剪刀撑。
剪刀撑斜杆的接长宜采用搭接，斜杆应用旋转扣件固定在与之相交的横向水平杆的伸出端或立杆上，旋转扣件中心线至主节点的距离不宜大于150mm。
5
脚手板与防护栏杆
木、竹脚手板材质符合要求，厚度为50mm，钢脚手板用厚为2mm冲压而成，不允许腐朽、锈蚀。
脚手板铺满、铺严、铺稳，不得有探头板，拐弯处脚手板必须交叉搭铺。
密目网必须全封闭，网边连接严密、牢固。
施工层作业层要设1.2m高防护栏杆及180mm高挡脚板。
6
小横杆设置
主节点处设置小横杆，用直角扣件扣接牢固，与主节点中心距不应大于150mm；在双排脚手架，靠墙一端的外伸长度不小于50mm，单排脚手架伸入墙内长度大于180mm。
7
杆件
连接
立杆接长除顶层顶步可采用搭接外，其余各层各部接头必须采用对接，大横杆宜为对接；剪刀撑斜杆采用搭接，搭接长度不小于1m，扣件不少于2个。
各杆件伸出长度不少于100mm，不大于200mm。
落地式脚手架验收表
（二）
序
号
验收
项目
验收内容
验收检查意见
8
架体内封闭
平网有合格证，材质符合要求，架体首层设兜网，每隔10m要用平网或架板进行封闭，施工层架板下有防护网，架体与建筑物之间封闭严密。
9
材质
采用Q235Ф48×3.5mm焊接钢管，无锈蚀、变形。
扣件采用铸铁制成，无裂纹、滑丝现象。
木、竹脚手板无腐朽、裂缝；钢脚手板无锈蚀、裂纹。
10
通道
上人通道宽度不小于1m，坡度宜为1：
3，防滑条间距不大于30cm，厚度20-30mm，转角平台设防护栏杆及挡脚板，板必须满铺、平顺，剪刀撑连续设置。
11
卸料
平台
卸料平台有设计计算书，按计算确定尺寸。
支撑系统单设，平台底板满铺，固定牢靠。
卸料平台外侧设防护栏杆及180mm高挡脚板，外侧挂密目网，卸料平台有限定荷载值。
验收
意见
作业班组自检意见：
班组长：
年月日
工程项目部验收意见：
项目负责人：
技术负责人：
安全员：
年月日
监理机构验收意见：
监理工程师：
年月日
悬挑式脚手架验收表
XA/D6-2
工程名称
建筑物高度
施工单位
作业班组
架体名称
搭设高度
架设时间
年月日至年月日
验收日期
年月日
序
号
验收
项目
验收内容
验收结果
1
施工
方案
制定搭设方案并绘制施工图。
有设计计算书并经过审批。
悬挑架的节点应采用焊接螺栓连接，不得采用扣件连接作法。
2
悬挑梁及架体稳定
单层挑架悬挑梁采取措施与建筑结构连接，不允许将斜立杆连接在支模的立柱上。
多层悬挑架悬挑梁尾端固定在结构层上，另一端悬挑出楼板。
架体的稳定措施严格按照规范和专项施工方案进行。
3
脚手板
满铺脚手板，板与板之间紧靠，搭接要符合要求，不得出现探头板。
脚手板材质及规格应符合规范要求。
4
荷载
按施工方案的规定，施工中不准超载使用。
悬挑架上不准存放材料及设备，严禁利用脚手架穿滑车做垂直运输。
5
交底
与验
收
脚手架搭设之前，必须对施工人员进行交底并有签字。
脚手架搭设之后，按照施工方案进行检查验收，合格后方可投入使用。
6
杆件
间距
单层悬挑脚手架的立杆按施工方案1.5-1.8m步距设置大横杆。
多层悬挑脚手架的搭设按施工方案中落地脚手架的规定设置。
7
架体
防护
作业层外侧，按照临边防护的规定设置防护栏杆和挡脚
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