导尿术知情同意书.doc

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导尿术知情同意书

姓名：

高泽品

性别：

男

年龄：

77岁

床号：

住院号：

病情介绍和治疗建议

医务人员已告知我因1：

前列腺增生:

2：

急性尿潴留，需要进行尿管置入术。

尿管置入目的

□解除尿潴留□尿失禁患者保持会阴部干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗

□局部用药□膀胱压力测定□留取尿标本做细菌培养

□测定膀胱内残余尿量□危重病人观察尿量变化□探测尿道有无狭窄

□了解少尿或无尿原因□行膀胱注水试验，鉴别膀胱破裂

□其他

尿管置入禁忌症：

1、急性尿道炎2、急性前列腺炎3、急性附睾炎

尿管置入可能出现的风险和并发症

我理解在插尿管过程中和留置期间，可能出现以下风险和并发症：

1.泌尿系统感染

2.尿道粘膜损伤

3.尿管引流不畅

4.拔管困难

5.拔管后尿潴留

6.个体差异情况出现尿道狭窄

7.其他意外情况

对于上述可能发生的风险和意外，医护人员会采取积极全面的预防措施；我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交待并发症以外的风险，一旦发生医护人员会采取积极的应对抢救措施。

患者或家属知情选择

医务人员已向我告知此项操作可能发生的并发症和风险，以及拒绝实施可能造成对治疗的影响，我并未得到操作百分百成功的许诺。

患者同意签名不同意签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属同意签名不同意签名与患者关系日期年月日

医务人员陈述

我将严格按照技术操作规范操作，以尽量降低风险。

并已告知患者/家属此技术操作中可能发生的并发症和风险，解答了患者/家属关于此项操作的相关问题。

医务人员签名签名日期年月日