妇科微创宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞.doc

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汕头不孕不育医院协和医院

妇科微创宫腹腔镜联合治疗输卵管阻塞

输卵管阻塞是女性常见导致不孕的疾病，最常见的原因是输卵管或盆腔腹膜炎症所致。

当输卵管由于淋球菌感染、结核菌感染、衣原体感染、支原体感染或其他细菌感染时，使输卵管发炎，可破坏输卵管内膜上皮组织，使输卵管闭塞，炎症可以使输卵管粘膜破坏而形成瘢痕，引起管腔狭窄或阻塞。

输卵管阻塞直接导致精子与卵子无法结合，而引起不孕。

目前治疗输卵管堵塞的方法有很多，最常用的有经X线的输卵管介入输通术，输卵管通液术、腹腔镜手术，宫腔镜手术，宫腹腔镜联合手术、试管婴儿等，下面讲解一下宫腹腔镜联合手术在输卵管堵塞中的应用以及其优缺点。

宫腔镜手术：

宫腔镜是采用膨宫介质扩张宫腔，通过纤维导光束和透镜将冷光源经宫腔镜导入宫腔内，直视下观察子宫颈管、子宫颈内口、子宫内膜及输卵管开口，以便针对病变组织直观准确取材并送病理检查;同时也可在直视下行宫腔内的手术治疗。

目前比较广泛应用的宫腔镜为电视宫腔镜，经摄像装置把宫腔内图像直接显示在电视屏幕上观看，使宫腔镜检查更方便。

妇科腹腔镜手术：

妇科腹腔镜是融现代妇科手术和内镜诊治技术为一体的微创伤妇科诊治技术，也是当今妇科领域的一门新兴学科。

主要适用于妇科腹腔镜手术有十一种适应症：

1.宫外孕的手术治疗：

可行腹腔镜输卵管切除术。

输卵管线性切开取胚胎术保留输卵管。

输卵管异位妊娠（也称宫外孕）的包块清除术。

2.卵巢囊肿的剥除术。

3.输卵管或卵巢良性肿瘤切除术。

4.附件切除术。

5.绝育术。

子宫穿孔修补术。

节育环外游取环术。

6.盆腔粘连分解术。

7.不孕症的输卵管造口术。

8.子宫复位术。

子宫悬吊术。

9.子宫肌瘤的手术治疗。

（1）单纯子宫肌瘤的切除术。

（2）子宫全切术。

（3）子宫次全切术。

（4）筋膜内子宫切除术。

（5）腹腔镜辅助阴式子宫切除术

10.辅助生育手术。

腹腔镜下卵细胞的收集。

配子输卵管内移植。

11.子宫内膜异位症的治疗。

从上面可以看出，宫腔镜主要适用于宫腔内的操作，目前不少医院将宫腔镜应用于输卵管的诊治，其原理是在宫腔镜下找到输卵管的开口然后插入特制的导管导丝对输卵管进行操作，由于宫腔镜插管一但插入输卵管管腔手术操作医生只能靠感觉其阻力大小及插入深度来间接判断插入输卵管的情况而无法直接观察。

属于盲插盲通。

其对输卵管的通畅性诊断存在相当的误诊率，达30%以上。

对输卵管堵塞的治疗存在风险性，因此加入了腹腔镜。

合肥丹凤朝阳妇科医院专家说，腹腔镜主要是在盆腔内操作，在腹腔镜下可以清楚的看到盆腔的情况，输卵管伞端的粘连程度，输卵管周围的粘连情况，对输卵管的通畅情况通过子宫导管或宫腔镜下插管所注入的美兰注体是否能从输卵管伞端流出或输卵管某部位是否发生扩张来直接或间接进行诊断输卵管是否通畅及堵塞部位，并可对伞端或者周围粘连的输卵管进行分离治疗。

但是腹腔镜看不到输卵管管腔内的情况以及子宫侧输卵管的情况。

二者的结合对输卵管伞部粘连堵塞的诊断及治疗起到了一定作用。

宫、腹腔镜联合的适应症：

①输卵管伞端粘连合并子宫内病变

如：

输卵管伞端粘连积水合并子宫粘膜下息肉、子宫粘膜下肌瘤、宫腔粘连、子宫丛隔、子宫内异物等。

②宫腔内病变合并存在输卵管伞端粘连积水及盆腔病变

如：

子宫内膜息肉合并以上腹腔镜的十一种适应症之一者。

子宫粘膜下肌瘤合并以上腹腔镜的十一种适应症之一者。

宫腔粘连合并腹腔镜的十一种适应症之一者。

子宫丛隔合并腹腔镜的十一种适应症之一者。

宫、腹腔镜联合的禁忌症：

①急性亚急性妇科炎症

②不能耐受包括气管插管在内的麻醉者

③病人情况严重不宜手术者④流产后或者宫外孕3个月内⑤大量子宫出血者。

④单纯输卵管堵塞而无子宫内病变合并症者。

宫、腹腔镜联合的术前准备：

①常规的体格检查妇科检查

②相关的实验室检查确定无手术禁忌症

③病人的心理准备

宫腹联合的操作过程：

1.麻醉，宫腹联合多采用全麻的方法，气管插管可以保持气道通畅，供氧充足，CO排出完全，镇痛好，气腹满意。

缺点是全麻的并发症发生率高于其他麻醉方法，费用较高。

2.常规消毒腹部皮肤、会阴及阴道，臀部铺手术巾，套腿套，腹部手术野呈菱形铺四块手术巾，布巾钳固定，腹部铺盖大手术单，暴露腹部及会阴部手术视野。

放置导尿管排空膀胱。

在脐轮下缘纵形切开皮肤约1.2cm至皮下组织，气腹针穿刺成功后注入c02气体至腹腔内压力达15mmHg，拔出气腹针，穿刺置人10mm套管，置人腹腔镜。

此时，会阴部放置举宫器举起子宫,检查子宫大小、形状、双输卵管卵巢外形以及盆腔其他部位存在的病变。

若盆腔脏器暴露不满意，可在左或右侧下腹部增加5mm穿刺套管，插入无齿抓钳或拨杆，推开肠管，或分离粘连组织，明确诊断，决定手术方案。

腹腔镜下观察盆腔粘连情况，输卵管伞端的通畅情况以及与周围组织是否粘连.

3.置入宫腔镜，注入膨宫介质，常规检查宫腔情况看有无宫腔粘连，息肉，肌瘤等，查找输卵管开口，并插入外导管，一般插入程度不超过1.5cm。

4.通过宫腔镜下的外导管注入一定量的药剂（美兰液）一般注入10ml，通过腹腔镜观察是否有液体从输卵管伞端流出，如果有美兰液顺利流出说明输卵管是通的，如果见输卵管伞端膨大，无或者少量液体流出说明输卵管伞端梗阻，如果未见液体流出，未见伞端膨大且通过宫腔镜注药时阻力较大，说明输卵管堵塞在近端，但具体部位无法得知。

5.如果通过检查输卵管属于伞端梗阻可以做输卵管伞端造口术，在腹腔镜下分离输卵管伞端及周围组织的粘连，将伞端黏膜反转缝合使伞端通畅，然后重新注入美兰液观察通畅情况。

6.如果通过检查输卵管堵塞于近端，可以通过宫腔镜的外导管插入特制的金属软导丝来，待疏通后重新美兰液观察是否能从伞端流出，但插入时需特别小心，通过腹腔镜严密观察以防输卵管穿孔。

7.同法处理对侧。

8.手术结束后送回病房，住院观察3天。

宫、腹腔镜手术的优缺点

优点：

腹腔镜可以直观的观察盆腔内的情况，对盆腔的粘连起到诊断治疗的作用。

同时监测宫腔镜的操作，降低了宫腔镜手术的风险。

缺点：

损伤大，风险较大，并发症多。

其次腹腔镜只能观察到输卵管外周，宫腔镜只能看到输卵管开口出，对于输卵管内腔的情况无从诊断，也无法观察输卵管内黏膜的情况。

由于无法看到输卵管内腔宫腔镜下插入的导丝因此损伤输卵管的机会较多，穿孔的机会也大，并且腹腔镜应用了点凝电烧本身对组织就有一定的破坏损伤。

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