高风险技术操作实行授权定期评估和再授权管理制度.doc

高风险技术操作实行授权定期评估和再授权管理制度.doc

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医院高风险诊疗技术操作

授权及审批管理制度

为了规范手术、麻醉、介入、腔镜等高风险诊疗技术的临床应用，加强高风险诊疗技术和人员资质的准入管理，减少安全隐患，保障医疗安全。

根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》，结合医院实际，制定本制度。

一、高风险技术操作的许可授权范围：

应当包括所有进行本诊疗操作的执业医师。

无操作权的个人，除非在有正当理由的紧急情况下，不得从事诊疗操作。

二、高风险诊疗技术项目目录：

详见目录。

三、高风险诊疗技术项目目录的医生资质准入管理，参照《莒南县人民医院手术医师资格准入分级授权管理制度》及《莒南县人民医院麻醉医师资格分级授权管理制度》进行管理，涉及高风险诊疗技术项目的科室及人员必须严格遵照执行，医院明确规定对需要资格许可授权的高风险诊治操作项目，每项具体诊治操作项目都有操作常规，应做好高风险诊疗技术的操作常规及考评标准培训。

四、由医疗管理等职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。

（一）进行高风险诊疗技术项目的人员必须经授权后方能有资格准人，资格认定后，未予授权的人员不得开展相应操作。

（二）由医疗管理等职能部门与专业人员组成考评组织。

（三）提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准，并实施培训与教育。

（四）应当结合操作者的理论水平和实际操作技能，对其熟练掌握程度进行认定。

（五）所有资格评价资料都应当是可信任的，是书面的、详细的，并能随时可查。

五、审批程序

（一）各临床科室从事高风险诊疗技术人员填写《莒南县人民医院高风险诊疗技术资质申请表》。

详见下表。

（二）科室质量管理小组对申请人进行考核，根据其实际操作能力等条件，同意后由科主任签署意见上报医务科。

（三）医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报手术管理委员会；

（四）手术管理委员会根据《莒南县人民医院手术分级管理制度》、《莒南县人民医院手术医师资格准入分级授权管理制度》、《莒南县人民医院手术医师定期能力评价与再授权制度》、《莒南县医院麻醉医师资格分级授权管理制度》、《莒南县医院麻醉医师定期能力评价与再授权机制》等规定，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。

六、高风险诊疗技术实行追踪管理，开展高风险诊疗技术的科室自项目开展日起，每年对高风险诊疗技术开展情况进行总结，并将总结报告报送医务科备案。

七、高风险诊疗技术的资格许可授权实行动态管理，每两年复评一次，当出现下列情况，医院将取消或降低其进行操作的权力。

（一）达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。

（二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。

（三）在操作过程中明显或屡次违反操作规程。

八、高风险诊疗技术通常需由授权医师完成的，但不限于：

有正当理由的紧急情况下。

莒南县人民医院

莒南县人民医院高风险诊疗技术资质申请表

科室

姓名

性别

出生日期

学位

学历

职称

专业时间

申请高风险诊疗技术项目：

1.7.

2.8.

3.9.

4.10.

5.11.

6.12.

申请人签名：

年月日

以上高风险诊疗技术项目已完成例数

1.□例2.□例3.□例4.□例5.□例6.□例

7.□例8.□例9.□例10.□例11.□例12.□例

其它需要说明：

相关技术培训或进修（获准的上岗证明）

科室质量管理小组考核意见：

科主任签名（科室盖章）：

年月日

医务科审核意见：

年月日

医院手术管理委员会意见：

主任委员签名：

年月日

备注：

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