核医学科医疗质量检查标准.docx

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核医学科医疗质量检查标准

检查内容

重点要求

检查方法内容

分值

存在问题

得分

一、卫生技术人员要应依法获得相应资质。

各级各类人员依法执业。

（1）按照相关规定接受专业技能培训，依法取得执业资格与授权的人员、专业技师，应有专业资格证书。

（2）所有人员经过岗前培训

检查特殊检查室人员专业资格证书。

检查所有人员经过岗前培训记录或证书。

10分

二、建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责。

1.建立各项规章制度和技术操作规范。

科室员工知晓各项规章制度，掌握岗位相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。

2.有各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职要求。

1.检查各项规章制度和技术操作规范。

2.检查各级各类人员岗位职责。

抽查相关人员知晓本部门、本岗位职责知晓率。

15分

三、由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果。

1.有出具诊疗报告，解读检验结果的相关规定。

2.各种诊疗报告签署和发出均由具备专业资质（授权）的执业医师执行。

1.检查相关的规定。

2.抽查“临床诊断报告”，核实签发人资质。

15分

四、有检查设备装置操作和维护维修制度与质量保证和检测制度。

1.有设备的操作、维护维修和检测制度，使用者经过培训。

2.有完整的设备使用、维护、检测、维修记录。

3.建立科室大型设备档案，对设备进行日常维护，保证设备正常运行。

设备使用与维护有记录。

1.查制度和培训资料。

2.检查设备使用、维护、检测、维修记录。

3.查设备档案、使用、维护记录。

10分

五、有质量与安全管理小组并有由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。

1.有质量与安全管理小组（科主任和有资质的人员组成）并由专人负责。

（1）应急预案，包括处置流程与措施。

（2）有明确的质量与安全管理计划和指标。

（3）有质量与安全培训，对轮转医师培训后上岗。

2.相关人员知晓本部门、本岗位质量与安全管理指标。

3.科室落实质量与安全计划，定期开展质量与安全管理检查，对存在问题及缺陷及时整改。

4.科室根据有关要求对有关制度、规范进行修订，并组织培训。

1.检查有无质量与安全管理小组和质量与安全管理工作计划及工作记录。

2、询问科室工作人员质量安全指标。

3、检查质量与安全管理小组工作记录。

4.、检查相关制度、规范进行修订情况，再培训记录。

20分

六、特殊质控要求

1．放射性分析程序须符合临床生物化学的质量控制要求且要有书面质量控制流程。

2．有书面质量控制流程。

（1）实验室须保留放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。

（2）提供部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。

（3）给药之前核对放射性核素种类和剂量的验证结果。

（4）根据厂家的规定制备放射性药物。

（5）利用放射源标准化设备性能，这些放射源与患者诊断中使用的放射性核素具有相同的能量。

1．检查相关文件和规章制度。

2、有无书面质量控制流程：

背景计数；仪器校准；污染排除的安全检测；处理放射性核素；处理放射活性的垃圾；放置放射活性的材料；监测放射区域。

（1）检查实验室放射性核素和放射性药物从进入实验室到投药和最后被销毁的全程记录。

（2）检查部门记录的文件，注明放射性核素的标识、收到日期、接收方法、活性、储存、制备、处理、容器的性质、投药日期、销毁的情况。

（3）（4）（5）条检查相应执行情况。

20分

七、放射防护

具有相应的防护设备，有措施保证使用放射性同位素时患者和工作人员的安全。

3．检查防护设备和防护措施。

10分