甲状腺占位首次病程记录.doc

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首次病程记录

李菊花，女，41岁，因“发现颈前区肿物11天”于2014年8月11日上午8时由门诊步入病房。

病理特点：

1、中年女性，否认有肝炎、结核等传染病史。

否认有手术外伤史，否认有输血史。

2、11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽上下移动，偶有吞咽不适感。

3、查体体温：

36.4摄氏度脉搏：

78次/分呼吸：

20次/分血压：

115/75mmHg发育正常，营养中等，神清语明，表情自然，查体合作。

甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。

4、门诊超声提示”甲状腺左叶囊实性占位。

初步诊断：

甲状腺左叶占位

诊断依据：

1：

发现颈前区肿物11天

2：

甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小约2*3cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。

3：

甲状腺彩超提示：

甲状腺左叶囊实性占位。

鉴别诊断：

1：

甲状腺癌：

可表现为甲状腺甲状腺内肿块，质地较硬而固定、表面不平，腺体在吞咽时上下移动小，晚期可出现声音嘶哑、呼吸、吞咽困难。

而且甲状腺癌多由颈淋巴结肿大，肿块多有短期内迅速增大病史。

但此患者无以上表现。

2：

继发甲亢：

可表现为甲状腺内肿块，伴有性情急躁、容易激动、失眠、俩手震颤、怕热、多汗、食欲亢进及消瘦等。

基础代谢率测定多增高。

血清T3T4增高。

而此患者无以上临床表现。

甲状腺功能测定T3T4正常值范围。

诊疗计划：

1：

二级护理

2：

普通饮食

3：

完善相关化验及检查

4：

如无手术禁忌择日手术治疗

现病史

11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。

无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。

未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：

甲状腺左叶以囊实性为主的囊实性占位。

门诊以甲状腺占位收入院。

病案小结

李菊花，女，41岁。

因发现颈前区肿物11天入院。

11天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小如鸽卵，偶有吞咽不适感。

无疼痛，无发热及寒战，无心慌及呼吸困难。

未经治疗，门诊以甲状腺占位收入院。

查体：

甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及以大小约2*3cm肿物，质韧，边界清，互动度好，表面光滑，无触痛。

甲状腺彩超示：

甲状腺左叶囊实性占位。

2014年11月9日11:

00XXX主任医师查房

患者女性，30岁。

因“发现颈前区肿物4天”入院，诊断为“甲状腺右叶占位”。

4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。

无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。

未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：

甲状腺右叶实质性团块。

今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。

病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。

既往健康，无肝炎结核等传染病史。

查体：

体温：

36.9℃脉搏：

78次/分呼吸：

20次/分血压：

120/70mmHg甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及大小约2*2cm肿物，质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。

心律齐，无杂音，双肺无干湿啰音，腹部平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。

甲状腺彩超提示：

甲状腺右叶实性占位。

确定诊断：

甲状腺右叶占位。

分析：

甲状腺肿块以结节性甲状腺肿较为多见，但短期内肿物增大才被患者发现，不能排除甲状腺癌。

环境缺碘士引起单纯性甲状腺肿的主要因素。

高原、山区土壤中德碘盐被冲洗流失，以致饮水和食物中含碘量不足，因此，我国多山各省的居民患此病的较多，故又称“地方性甲状腺肿”由于碘的摄入量不足，无法合成足够量的甲状腺素，便反馈性地引起垂体TSH分泌增高并刺激甲状腺增生和代偿性肿大。

时间延长后可形成结节性甲状腺肿，其中以女性较为多见。

结节性甲状腺肿可激发甲亢，也可发生恶变。

治疗计划：

完善相关术前检查和准备明日手术。

术前小结

2014年9月11日术前小结

简要病情：

患者王晶华，女，41岁。

2014年9月11日入院，患者发现颈前区肿物11天，偶有吞咽不适感。

目前查体体温：

36.4摄氏度，脉搏：

78次/分，呼吸：

20次/分，血压：

120/70mmHg，甲状腺左叶肿大，甲状腺左叶可触及大小2*3cm肿物，肿物质韧，表面光滑，边界清，活动度好，无触痛，无血管杂音。

甲状腺彩超提示:

甲状腺左叶囊实性占位。

诊断：

甲状腺左叶占位。

入院后完善相关检查，拟于明日手术。

术前诊断：

甲状腺左叶占位

拟行手术：

甲状腺左叶切除术

拟行麻醉：

全麻

手术指征：

甲状腺占位较大偶有吞咽不适感，无手术禁忌。

术中术后可能发生的问题及预防措施：

（1）麻醉意外--麻醉科交代

（2）术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调降低、术后抽搐--术中轻柔操作

（3）术后甲减--术后口服优甲乐

（4）术后抽搐--避免损伤甲状旁腺

（5）术后复发

术后首次病程记录

2014年11月11日11:

30术后首次病程记录

患者今日9：

00在局麻下行“甲状腺右叶全切除及峡部切除术”，先行“甲状腺右叶切除术”后行“峡部切除术”，术后并留置颈部引流一枚，术中失血约30ml，术中输液1100ml，术后回房血压132/90mmHg，术后继续补液2500ml，注意颈部引流性状和量，注意血压、脉搏及切口有无渗血等。

现病人意识清晰，生命体征平稳，无创口渗血。

术后查房

2014年11月11日8:

00XXX主任医师查房

患者女性，30岁。

诊断为“甲状腺右叶占位”，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后第1天，目前轻度切口痛，无声音嘶哑、无饮水呛咳、无抽搐等。

颈部引流管引出少许洗肉水样液。

查体：

体温：

37.4摄氏度，脉搏：

75次/分，呼吸：

18次/分，血压：

120/75mmHg沃斯特克氏征阴性，心律齐，双肺无干湿啰音，腹平坦，肝脾未触及，腹部无压痛，下肢无浮肿。

确定诊断：

甲状腺右叶占位。

治疗计划：

给予对症治疗。

手签：

2014年11月12日

患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第2天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。

颈部引流引无液体引出，尿管引出约800ml黄色尿液。

查体：

体温：

36.9℃脉搏：

70次/分呼吸：

20次/分血压：

120/70mmHg心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。

治疗计划：

给予对症治疗，二级护理，拔出颈部引流及尿管。

手签：

2014年11月13日

患者系“甲状腺左叶占位”给予行“甲状腺左叶切除及峡部切除术”术后第3天，目前切口无疼痛，声音无嘶哑，饮水无呛咳，无抽搐。

查体：

体温：

36.9℃脉搏：

70次/分呼吸：

20次/分血压：

120/70mmHg面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无杂音，服软平坦，肝脾未触及，下肢无浮肿。

鉴于目前无并发症出现给予对症治疗。

2014年11月15日8:

00XXX主任医师查房

生命体征平稳，无切口痛，切口无红肿、渗出，无声音嘶哑、无饮水呛咳，无肢体麻木和抽搐。

查体：

体温：

36.9℃脉搏：

70次/分呼吸：

20次/分血压：

120/70mmHg面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无啰音，服软平坦，无压痛，肝脾未触及，下肢无浮肿。

患者今日要求出院，出院后口服优甲乐，定期复查甲状腺功能。

沟通记录

患者诊断“甲状腺左叶占位”目前给予入院完善相关化验和检查，如无禁忌给予手术治疗。

如患者术后病理为结节性甲状腺肿，合作医疗限价为3500，超过部分不给于核销。

入院治疗期间不允许离开病房，否则合作医疗检查时视为挂床，入院一切费用不给予核销。

入院治疗期间可出现情况：

1：

心脑血管意外。

2：

术后声音嘶哑、饮水呛咳、音调变低。

3：

术后抽搐。

4：

术后甲减。

5：

术后窒息死亡。

6：

术后复发。

7：

二次手术。

8：

其他不可预知情况

通过医生和患者及家属沟通，患者及家属对以上病情变化已十分清楚，对出现任何情况都能接受，并表示会积极配合治疗。

手术记录全切术

患者步入手术室，平卧手术台上，气管插管全麻后待麻醉满意后，肩下垫枕，术区常规消毒铺巾，在胸骨切迹上俩横指，顺皮纹方向做领式横切口，两端达胸锁乳突肌外侧缘，切开皮肤、皮下组织、颈阔肌、颈深筋膜浅层，牵开切口上下缘，在颈阔肌和颈深筋膜的疏松组织间分离皮瓣，上至甲状软骨上缘，下至胸骨切迹。

切开颈白线直达甲状腺固有被膜。

甲状腺左叶肿大，内见一结节大小2*3cm，质韧，边界清，包膜完整，术中决定行甲状腺左叶切除及峡部切除术，分离左叶甲状腺上极，结扎甲状腺上动脉，分离、切断并结扎右甲状腺中静脉，分离甲状腺下极，切断并结扎左甲状腺下极各分支血管，离断峡部，用数把血管钳夹住甲状腺组织，边钳夹边切除，切除甲状腺左叶全部腺体，严格止血，并留置颈部胶管引流一枚。

温盐水冲洗，清点器械纱布对数后缝合，术毕。

病人安返病房。

手术同意协议书

手术死亡（发生率约2/万）－以窒息、切口下出血和甲亢危象为主2.麻醉意外、心脑血管意外3.术中颈部血管损伤，造成手术中大出血、休克甚至死亡4.术中喉返神经损伤（钳夹、缝扎或切断），导致声音嘶哑、饮水呛咳、呼吸困难，严重者永久性丧失功能，甚至需终生依赖气管造口双侧神经损伤时可导致急性窒息须紧急气管插管或切开（发生率约2～3％，甲状腺全切术、甲亢、甲状腺癌手术发生率较高）（一过性发生者可在3个月至半年内恢复）5.喉上神经损伤，导致呛咳、误吸发生和发音改变（发生率约0.5％）6.术后气管软化发生，导致窒息甚至死亡（甲状腺肿物体积较大者容易发生，发生者须行气管切开或插管）7.术后头痛（颈过伸脑循环紊乱综合征），手术体位所致（发生率约40～50％，对症止痛等处理即可）8.术后甲状腺功能减退，暂时性或永久性（发生率<1％，多见于甲亢、甲状腺癌术后）9.术后胸导管瘘或淋巴瘘（胸骨后甲状腺、甲状腺癌根治术偶可发生）

11.术后气胸及皮下纵膈气肿，严重者须行胸腔闭式引流术（罕见）11.甲亢术后甲状腺危象，出现高热、大汗、心悸，严重休克死亡（发生率约3～5％，死亡率约1％，积极治疗，控制症状）12.术后甲状旁腺功能减退，出现低钙抽搐和神经精神症状13.切口并发症，包括血肿需二次手术，切口积液、感染、愈合延迟等14.远期复发等（甲状腺癌、结节性甲状腺肿、甲亢等）15、舌下神经及副神经损伤，颈交感神经节损伤16.膈神经损伤致膈肌麻痹17.远隔器官功能意外及脑供血失常

出院记录

该患因“发现颈前区肿物4天”门诊以“甲状腺占位”收入院。

4天前无明显诱因发现颈前区有一肿物，大小约如鸽卵，可随吞咽活动上下移动，偶有吞咽不适感。

无寒战和发热，无疼痛，无呼吸苦难。

未经治疗，今来我院，门诊甲状腺彩超提示：

甲状腺右叶实质性团块。

今为进一步治疗，门诊以甲状腺占位收入院。

病程中饮食、二便正常，体重无明显变化。

甲状腺右叶肿大，甲状腺右叶可触及以大小约2*2cm肿物，质韧，边界清，活动度好，表面光滑，无触痛。

甲状腺彩超示：

甲状腺右叶实性占位。

治疗经过：

入院后给予入院常规化验和检查，给予相关术前准备，行“甲状腺右叶全切及峡部切除术”术后对症治疗，症状缓解。

出院时情况：

一般状态好，无切口痛，切口无红肿、渗出，无声音嘶哑、无饮水呛咳，无肢体麻木和抽搐。

查体：

体温：

36.9℃脉搏：

70次/分呼吸：

20次/分血压：

120/70mmHg面神经征阴性，心律齐，无杂音，双肺无啰音，服软平坦，无压痛，肝脾未触及，下肢无浮肿。

出院医嘱：

1.继续治疗。

2.口服优甲乐。

3.定期化验甲状腺功能。

4.定期复查。