泌尿科各种规章制度.doc

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质量安全管理小组

疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全，是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。

　　一、疑难危重病例讨论范畴：

入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。

　　二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。

科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。

几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。

　　三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。

负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关的资料。

必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。

讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。

主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。

参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。

最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。

讨论由经管医师负责记录和登记。

　　四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。

由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。

若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。

医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。

五、疑难危重病例讨论记录内容包括：

患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。

经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。

讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。

《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。

医院

死亡病例讨论记录

姓名：

性别：

年龄：

科别：

楼区床病案号：

讨论日期：

年月日时分

主持人姓名：

专业技术职务：

记录人：

参加人员：

讨论意见：

医师签字：

会诊制度

凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

一、科内会诊：

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，经主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见，同时准确、完整地做好会诊记录。

二、科间会诊：

1、门诊会诊:

根据病情，若需要他科会诊或转专科会诊者，持会诊卡经本科门诊高年资的医师审签，直接前往被邀科室会诊，会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可转回给邀请科室或再请其它有关科室会诊。

2、病房会诊：

申请会诊科室必须提供简要病史、查体情况、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治及以上医师签字后，由护士送往会诊科室，被邀科室按申请单的要求，派主治医师以上人员根据病情在24小时内完成会诊。

会诊时经治医师应陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案。

会诊医师要以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录在病历上，如遇疑难问题或病情复杂病例，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗并提出具体意见，供兄弟科室参考，对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮延误治疗。

3、急诊会诊：

对本科难以处理急需其它科室协助诊治的急、危、重症的患者，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字，在特殊情况下，可电话邀请，会诊医师应在10分钟内到达申请会诊的科室进行会诊，会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。

4、院内多科室会诊：

疑难病例需多科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。

一般应提前1—2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。

医务科确定会诊时间，并通知有关科室和人员。

会诊由申请会诊的科主任主持，医务科参加，主治医师报告病历，必要时主管院长参加，经治医师做会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

5、外出会诊和外请专家会诊按我院相关规定执行。

分级护理制度

特级护理：

1、病情依据：

病情危重随时需抢救的病人和监护病人，如严重创伤、各种疑难、复杂的术后病人。

2、护理内容：

（1）入抢救室或监护室，安排专人24小时护理，严格观察病情及生命体征变化，随时测量并记录。

（2）制定护理计划，并根据病人病情变化，提出护理问题和措施，并及时修正，注意效果的评价。

（3）备齐抢救药品、器械，保证应急使用。

（4）设特护记录单，准确记录24小时出入水量，内容准确完整，真实。

（5）对病人做到七知道（姓名、诊断、治疗、病情、护理、饮食、心理），认真细致地做好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人的安全。

（6）准确执行医嘱，认真完成各项抢救措施，严防差错事故的发生。

一级护理：

1、病情依据：

病人病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者，如手术后、休克、昏迷、高热、大出血、肝肾功能衰竭等。

2、护理内容：

（1）密切观察病情变化及治疗效果，15-30分钟巡视一次。

（2）做到七知道，协助病人解决生活需要。

（3）注意了解心理动态，做好心理护理。

（4）加强基础护理，无护理并发症发生。

（5）做好家属的心理指导，并做好宣传、教育、指导工作。

（6）做好护理记录，做到准确、及时、真实。

二级护理：

1、病情依据：

病情较重，但病情稳定，但仍要卧床者，如老年体弱、慢性病不适过多活动者。

2、护理内容：

（1）卧床休息，根据病情可床边轻度活动。

（2）每1-2小时巡视一次，观察病情和用药后的反应效果。

（3）给予必要的生活及心理协助，满足病人的身心需要。

（4）做好基础护理，预防并发症发生。

三级护理：

1、病情依据：

病人病情较轻，生活能自理，离床活动者，如疾病恢复期和即将出院的病人。

2、护理内容：

（1）督促病人遵守院规，保证休息，注意病人饮食，每日巡视两次，观察病情。

（2）进行卫生宣教和出院指导。

（3）掌握病人的病情变化和心理状态。

医师交接班格式及填写说明

1、交接医师填写时间：

必须在交班前填写交班本；

2、交接班的对象范围及内容：

是指对①新入院病人；②危重病人；③当日手术病人；④病情发生变化的病人；⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人，进行交接班。

病人性质栏填写是：

①新入院病人（写“新”）；②危重病人（写“危或重”）；③当日手术病人（写“手术”）；④病情发生变化的病人（写“变化”）；⑤其他需要提醒值班医师注意观察的病人（写“提醒”）。

3、交班医师、接班医师必须在交接班本上签清晰可认全名。

4、交接班的内容要有针对性：

写明需要交班的病人的重要病情及变化、“注意事项”栏要记录观察的具体内容。

5、用笔墨水：

交接班（白班、夜班）均用蓝黑墨水书写。

6、要求：

交接班本要求字迹清晰，需要更改时，要求按照病历规范书写中的修改规定进行修改。

7、格式：

每一天之间的交班空一行（白天当天交班时，与前一天的夜班之间的书写空一行）。

交接班记录表

日期

时间

交班人

接班人

交接物

品情况

未处理

事项

跟进处

理情况

临床用血审核制度

根据《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，特制定临床用血审核制度。

1、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。

2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

3、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。

4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。

5、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科医师会诊，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

6、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。

《输血治疗同意书》入病历。

无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部或业务副院长同意备案并记入病历。

危重抢救患者紧急情况下需要用血时，上班时间内报医务科审批，时间外报总值班，必须由当班医生及医务部或总值班签名，医务部及总值班备案。

7、配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。

取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊／病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。

8、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。

准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊／病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行贮血。

输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。

血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。

输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。

连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。

9、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：

（1）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；

（2）核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；

（3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；

（4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；

（5）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；

（6）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；

（7）必要时，溶血反应发生后5～7小时测血清胆红素含量。

10、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。

输血科每月统计上报医务部备案。

11、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。

危重病人抢救记录表

患者姓名

年龄

性别

住院号

诊断

床号

病情摘要：

危重指数：

抢救结果:

抢救者：

预后

抢救日期

备注:

主任医师

记录：

新技术准入制度

一、新技术应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医务科。

三、医务科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，并应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。

日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

新业务、新技术审批制度

任何新业务新技术的开展都有一定风险，对每一项新业务、新技术的开展都持审慎态度。

①帮助科室做好新业务开展前的准备工作。

②要求科室在实施新业务前乾地充分论证。

③由专家及职能机关进行审核、批准医学教育网收集整理。

由于我们坚持这个制度，我院所开展的新业务、新技术中没有发生任何医疗差错、事故。

做好环节质量的监控工作：

为使医疗过程每个环节的工作质量都不失控，除不定期地在小范围内进行环节质量监测外，还经常在全院范围内组织了对医疗安全及对医疗过程（环节）质量的检查，检查内容涉及医技科室检查过程和临床诊治病人的全过程。

还将检查结果与科室目标考评及年终奖励挂钩。

要求护士长按护理工作制度和全院统一规范要求，实施科学的护理管理，按岗位质量控制要求进行有针对性的检查，查当日治疗、护理是否到位，尤其重点查看危病人的基础护理是否符合要求。

工作中注意考查、考核是否按规章制度和操作规程认真执行。

如果护理人员有疑难问题要主动指导，协助解决。

查当日工作完成情况及为夜班的准备工作是否落实。

护理部每月随机抽查，奖惩分明。

严格药品、物品的管理制度，护士工每周抽查、护理部每月抽查，定期反馈。

重视节假日和夜班的排班及安全检查，护理部节假有专人值班，便于应激高度，确保医疗安全。

开展新技术安全预警及应急方案

为有效应对新技术工作开展中可能发生的不良事件，提高快速反应和应急处理能力，切实做到“早发现、早报告、早评价、早控制”，防止不良事件的发生，保障我科后腹腔镜技术的顺利开展，特制定本预案。

一、指导原则

加强日常监督、监测、评价，开展临床治疗方案研究。

关注新技术在临床应用过程中相关危险因素，促进临床规范操作、合理用药，保障患者治疗安全有效。

建立预警和医疗救治快速反应机制，按“四早”要求，保证报告、评价、控制等环节紧密衔接，一旦出现不良事件，快速反应，及时处置。

二、组织体系

组长：

组员：

三、预警机制

在新技术引进和开展过程中发生不良事件时，都应及时向组长汇报，不得瞒报、迟报，或者授意他人瞒报、迟报。

组长负责不良事件报告资料的收集、核实、评价、反馈，及时上报医务科处理。

属医疗事故的按医疗事故的有关规定进行处理。

总结评估每一起不良事件，并提出改进意见。

为了加强对新技术医疗质量和安全医疗的管理，防止发生医疗事故和医疗争议，根据相关的法规、制度，并结合新技术的特点，主要抓好以下几个方面的工作：

一、常见的医疗事故争议

1、手术的适应症、禁忌症把握不合理；

2、术前交代不充分；

3、术中手术困难，中转开放性手术，操作失误，患者病情加重，甚至死亡；

4、术后不良反应及并发症多，处理欠妥；

5、预后不佳；

6、医护人员服务态度差。

二、防范措施

1、科主任以身作则，做好各方面的工作，严格履行职责，遵守制度，优化工作流程，制订诊疗方案，对疑难病例及时组织会诊。

2、对新开展的每例手术均实行术前讨论制度。

3、坚持每日早会后重点巡视后腹腔镜手术患者，密切观察患者生命体征情况变化，及时调整诊疗计划。

4、加强教学、科研工作，每周周会组织医护人员学习后腹腔镜技术相关业务学习。

5、密切科室见的协作关系，及时做好沟通及处理。

6、对新技术质量、医疗安全管理做到有组织、有制度、有计划、经常性的检查督导，随时发现医疗缺陷和安全隐患并及时整改。

三、处理程序

1、立即向科主任汇报，并采取措施保护现场

A封存病历，保管好各类原始资料；

B保存各类与治疗相关的谈话记录、操作记录；

C尸体移送太平间备验。

2、科主任查看情况后，立即口头向医务科汇报，并组织科内讨论，48小时内上交书面材料，内容包括：

A患者发病情况、检查、手术方案及实施情况、诊疗经过；

B疾病检查和诊断依据，有无技术差错、误诊、漏诊、延误检查和诊断，诊疗过程中有无缺陷；

C手术适应症、手术经过、手术方法、有无手术操作失误；

D病情变化后的抢救是否积极、是否请示上级医师，上级医师有无提出意见或表示态度，夏季医师是否正确执行上级医师意见；

E科室对此事件的初步结论和处理意见。

麻醉药品管理制度

根据中华人民共和国国务院颁布的《麻醉药品和精神药品管理条例》（国务院令第442号）和卫生部制订的《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》、《麻醉药品、精神药品处方管理规定》（2005年11月14日公布执行）的有关规定，现修订东港关爱医院《麻醉药品、精神药品管理制度》。

一、麻醉药品管理机构和人员职责

（一）、成立医院麻醉药品管理小组

组 长：

副组长：

成 员：

（二）、管理小组成员职责

 ①组长全面负责麻醉药品使用管理，组长和副组长负责我院麻醉药品的监督、检查工作，其余各成员负责本管辖范围内此类药品的保管、使用管理。

②管理小组成员应当掌握与麻醉药品相关的法律、法规、规定，熟悉麻醉药品使用和安全管理工作。

③管理小组每月定期检查各科室麻醉药品的采购、保管、使用情况，并做好记录。

④医务科负责安排全院医务人员的麻醉药品法律法规、规定、专业知识、职业道德的学习和培训。

⑤医务科负责我院医务人员麻醉药品处方权的管理工作。

⑥药剂科负责麻醉药品购鉴卡管理、及时向市食品药品监督管理局统计上报、开展处方设计和管理及其它日常使用管理工作。

   ⑦麻醉药品管理人员必须定期检查麻醉药品的质量和有效期，发现药品过期或出现质量问题，立即向科主任汇报，经科主任同意后，严格按规定填写麻醉药品报损单，报请科主任和主管院长签字同意，向市卫生局申请，并在市卫生局工作人员的监督下销毁处理。

   ⑧安全保卫人员负责对麻醉药品值班巡查安全工作。

二、麻醉药品、精神药品采购、保管管理

   1、药剂科根据临床需要，按照有关规定购进麻醉药品，保持合理的库存。

   2、麻醉药品入库验收必须货到即验，至少双人验收，验收到最小包装，验收记录双人签字。

入库验收应设专簿记录，内容包括：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。

   3、麻醉药品，必须进行严格的质量检查。

片剂无发霉、变色、裂片现象；针剂澄明度合格；标签印刷清楚，字迹清晰。

所有药品必须严格检查有效期，且有效期在1年以上，确保质量无误后方可入库及领用。

4、严格麻醉药品的管理，实行专人管理、专用账本、专柜双人双锁；药库严格凭门诊药房和住院药房的领用单出库，出库时认真核对药品名称、规格、剂型、数量、有效期，及时做好药品的出库帐登记，登记内容：

日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、发药人、复核人和领用人签字；与门诊药房和住院药房的领药同志做好药品实物的交接工作，做到帐、物、批号相符。

5、门诊药房和住院药房严格实行麻醉药品的管理。

麻醉药品的管理负责人必须每天按处方核对登记册，核查药品库存和有效期，做到日日帐物相符并注意库存麻醉药品的质量检查。

   6、住院药房管理负责人要经常检查各临床科室小药柜中麻醉药品的保管、质量、有效期、数量。

   7、药库人员定期检查麻醉药品购用印鉴卡的有效期，及时更换印鉴卡。