恶性肿瘤临床DCCIK治疗手册.docx
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恶性肿瘤临床DCCIK治疗手册
恶性肿瘤临床治疗手册
肿瘤的细胞过继免疫治疗应用的报道已近年，年月，国家卫生部正式批准细胞治疗作为第三类医疗技术应用于临床（卫办医政发[]号）。
结合我公司治疗数千病例的经验，总结制定本治疗规范，以方便临床使用。
一、产品知识
肿瘤生物治疗简述
长期以来，肿瘤治疗最常见的方法是手术、放疗和化疗。
但这三种传统的常规模式均有其自身的局限性。
随着人们对肿瘤发生发展机制的深入研究，及肿瘤免疫学、分子生物学、生物工程技术的发展，肿瘤的生物治疗迅速发展，成为肿瘤治疗的第四种治疗模式。
生物治疗具有较强的针对性、特异性、有效性，对正常造血及免疫系统、主要器官无负面影响和明显毒性，被认为是本世纪肿瘤综合治疗模式中最活跃、最有前途的治疗手段。
生物治疗可以单独使用，也可以及现代手术、化疗和放疗方法联合应用，具有很强的互补作用，不但具有清除体内不同部位的肿瘤细胞，防止肿瘤复发及转移的作用，而且对病人受损的免疫系统又能起到恢复及
重建的独特作用。
目前，肿瘤生物治疗主要有类：
细胞因子治疗、单克隆抗体及其偶联物技术、基因治疗、过继细胞治疗和肿瘤疫苗治疗。
其中，细胞治疗是最具有发展应用价值的过继细胞治疗方法，而细胞治疗是最具有发展应用价值的肿瘤疫苗治疗方法。
细胞
、基本信息
细胞，即细胞因子诱导的杀伤细胞（，）是一种新型的免疫活性细胞，增殖能力强，细胞毒作用强，具有一定的免疫特性。
由于该细胞同时表达和两种膜蛋白分子，故又称为细胞（自然杀伤细胞）样淋巴细胞，兼具有淋巴细胞强大的抗瘤活性，和细胞的非限制性杀瘤优点。
该细胞对肿瘤细胞的识别能力很强，如同“细胞导弹”，能精确“点射”肿瘤细胞，但不会伤及“无辜”的正常细胞。
尤其对手术后或放化疗后患者效果显著，能消除残留微小的转移病灶，防止癌细胞扩散和复发，提高机体免疫力，因此，细胞被认为是新一代的肿瘤过继细胞免疫治疗的首选方案。
、细胞抗肿瘤机制
a）细胞能以不同的机制识别肿瘤细胞，通过直接的细胞质颗粒穿透封闭的肿瘤细胞膜进行胞吐，释放穿孔素、颗粒酶，实现对肿瘤细胞的裂解；
b）细胞能分泌γ、α、、等多种炎性细胞因子，对肿瘤也有直接抑制作用；
c）细胞可以通过配体受体（）介导的方式诱导肿瘤细胞凋亡，因此尤其适用于阳性肿瘤的治疗；
d）细胞分泌的细胞因子能显著刺激初始型细胞增殖，有效激活机体的免疫系统，使之趋于正常，提高病人自身抗肿瘤的能力。
目前，肿瘤的发生机制尚未形成普遍接受的理论。
研究者普遍认可肿瘤的发生、发展及人体的免疫功能密切相关。
即在正常情况下，肿瘤及机体的防御机能之间处于一种动态的平衡，而一旦这种平衡被破坏，就可能发生肿瘤。
身体各组织细胞受到外界化学、物理、生物等因素刺激或自身细胞衰老变异等因素的影响，使得体内某些细胞发生突变，成为癌前细胞；而机体免疫功能低下或者由于免疫异常，无法及时识别、杀伤、清除这些异常细胞，突变细胞在组织内复制生长，达到一定数量后破坏器官功能，肿瘤即发生。
肿瘤患者，尤其是恶性肿瘤病人往往免疫功能、特别是细胞免疫功能低下，因而疾病呈进展、活动、预后差。
因此，提高机体免疫力，建立有效的免疫应答是治疗肿瘤最有希望的途径。
细胞治疗即将大量杀伤性高、功能强、数量多的免疫活性细胞回输患者体内，直接发挥杀死肿瘤细胞的作用，并通过调节、激活患者的免疫体系，调动、提高患者自身的抗肿瘤能力。
、细胞的特点
a）增殖能力强，主要效用细胞可增殖倍；
b）杀伤活力强，远优于传统的细胞和细胞因干扰素、白细胞介素等；
c）杀瘤谱广，不受限制，具有广谱杀肿瘤和病毒的作用，
d）对多重耐药肿瘤细胞仍敏感，杀瘤活性不受环孢素（）和等免疫抑制剂的影响，能抵抗肿瘤细胞引发的效应细胞凋亡。
e）对多重耐药肿瘤细胞同样敏感。
细胞对放、化疗敏感的亲本细胞和不敏感的转化细胞均具有强大的杀伤活性。
f）细胞具有识别肿瘤的机制，特异性强，对正常的细胞无毒性作用，无严重不良反应。
g）安全性好。
细胞是活化的患者自体细胞，应用安全，不会产生排斥等反应，患者副反应小。
、细胞治疗技术的优势
a）可有清除手术、放化疗后残余的癌细胞及微小病灶，预防肿瘤的复发和转移；
b）可及放、化疗联合使用，能降低放化疗的毒副作用的感染率，提高放化疗的疗效；
c）可用于放、化疗无效的患者，或对化疗药物产生耐药性的患者的治疗；
d）对于失去手术机会或已复发转移的晚期肿瘤患者，能迅速缓解其临床症状，延长生存期；大部分患者出现瘤体减小甚至消失或长期带瘤生存的治疗效果；
e）由于细胞具有免疫调节和体细胞修复作用，在治疗肿瘤的同时，大部分患者尤其是放化疗后的患者，可出现消化道症状减轻或消失，皮肤有光泽，黑斑淡化，静脉曲张消失，脱发停止甚至头发生长或白发变黑等“年轻化”表现，及精神状态或体力明显恢复等现象，从而提高肿瘤患者的生存质量，延长生存期。
细胞
、细胞基本信息
细胞，即树突状细胞（）是正常人体内存在的一种具有强大的抗原提呈功能的一类特殊的细胞，被喻为机体的“天然佐剂”。
年月日，瑞典卡罗琳医学院在斯德哥尔摩宣布，年诺贝尔生理学或医学奖授予加拿大科学家拉尔夫·斯坦曼、生于卢森堡的法国籍科学家朱尔斯·霍夫曼以及美国科学家布鲁斯·博伊特勒，以表彰他们在免疫学领域取得的革命性研究成果。
其中，斯坦曼（。
）教授，因其在免疫系统领域以及树突状细胞（简称）等一系列研究发现，独享奖金的一半，另外一半由其他两位科学家分享。
被誉为“细胞之父”的斯坦曼教授在年就查出胰腺癌晚期。
在医学上，晚期胰腺癌的恶化程度高，生存期不会超过个月。
然而，斯坦曼教授正是在接受了以他自己的研究成果“树突细胞”（细胞）为依据的细胞免疫治疗后，成功地将生命延长。
、细胞抗肿瘤机制
a）可以高表达Ⅰ类和Ⅱ类分子，分子及其捕获加工的肿瘤抗原结合，形成肽分子复合物，并递呈给细胞，从而启动类限制性反应和Ⅱ类限制性的反应。
同时，还通过其高表达的共刺激分子（、、等）提供细胞活化所必须的第二信号，启动了免疫应答。
b）及细胞结合可大量分泌、激活细胞增殖，诱导生成，主导型免疫应答，利于肿瘤清除；激活穿孔素颗粒酶和介导的途径增强细胞毒作用；
c）分泌趋化因子（，）专一趋化初始型细胞促进细胞聚集，增强了细胞的激发。
保持效应细胞在肿瘤部位长期存在，可能通过释放某些抗血管生成物质（如、γ）及前血管生成因子而影响肿瘤血管的形成。
上述进一步以正反馈旁分泌的方式活化，上调及、的表达；同时也直接向细胞呈递抗原肽，在活化的细胞辅助下使细胞活化，和细胞还可以进一步通过分泌细胞因子或直接杀伤，增强机体抗肿瘤免疫应答。
、细胞治疗的特点
a）树突状细胞（）是人体内功能最强的专职抗原递呈细胞，相当于信使，将抗原信息传递给细胞，并具有活化细胞的功能，很少量就可以激发强大的细胞反应。
b）可致敏辅助细胞的多种细胞因子，显著刺激初始型细胞增殖，以激活体内静止状态的初始型细胞（而巨噬细胞、细胞仅能刺激已活化的或记忆性细胞）。
c）帮助重建肿瘤患者对肿瘤细胞的免疫监视功能。
机体的免疫系统具有完备的监视功能，但肿瘤细胞对机体的免疫系统有抵抗和抑制作用，使得免疫细胞不能识别和杀伤肿瘤细胞。
在疫苗培养中用肿瘤抗原诱导使其致敏后，可将其抗原信息传递给细胞，使细胞重新识别和杀伤肿瘤细胞。
细胞
、基本信息
生物细胞免疫治疗即自体细胞治疗技术，是癌症治疗领域的科学家们从高速发展的细胞学和免疫学中发现的研究突破。
科学家研究发现，在人体免疫系统内，有两种专门对付癌细胞的专项功能细胞（细胞和细胞），但在人体内的含量极少，仅占左右，肿瘤患者体内的含量更少。
科学家们经过刻苦攻关，成功从人体外周血中分离出这两种细胞，通过专项实验室培养后再回输到患者体内，能系统杀灭癌细胞，防止转移和扩散。
临床证明，细胞免疫治疗能克服手术、放疗、化疗三大传统治疗方式的“不彻底、易转移、副作用大”等弊端，部分患者可提高三到五年生存率近一倍，是国际公认的有望消灭癌细胞的肿瘤治疗第四大新技术。
细胞免疫治疗主要是利用树突状细胞（）和细胞因子诱导的杀伤细胞（）两种细胞联合治疗肿瘤。
细胞不仅能激发、增强肿瘤患者特异性抗肿瘤免疫应答，有效清除体内残留病灶，且在患者体内诱发免疫记忆，从而获得长期的抗瘤效应，因而能够防治常规治疗（手术、化疗和放疗）后肿瘤残留病灶导致的复发，是一种全新、特异、有效的治疗手段。
、细胞抗肿瘤特点
a）精准杀肿瘤无毒副作用，细胞就像“雷达”，能识别抗原，激活免疫应答；细胞就像“导弹”，能通过发挥自身细胞毒性，分泌细胞因子，精确杀伤肿瘤细胞。
和细胞都是来源于患者自身，属自体细胞，不存在排异反应，没有明显的毒副反应和风险，在国际临床应用中已经非常成熟。
b）系统杀瘤防转移，“雷达导弹”产生了一个高效和谐的免疫体系，经专项实验室诱导、增值、活化后，再回输到患者体内，可以显著抵制肿瘤细胞的生长、增殖，帮助机体恢复同肿瘤细胞作斗争的能力，最大限度地调动人体免疫功能，全方位防止复发和转移，明显改善患者的生活质量，有效延长生存期。
二、细胞制备流程
血液运输
1、采血
采血前要进行常规的检查，包括肝功能、肾功能、血常规、抗凝血项以及乙肝、艾滋、霉毒、丙肝病毒等传染病。
a）确保采到足量外周血约，如血量不足及时通知实验室；
b）要保证无菌，采血完毕要用采血针原套管套住针头并用胶布缠牢，为保险起见，可再给采血管打结；
c）保证血液治疗，无溶血、无血凝块（导致细胞数量减少）；
d）采血时间安排：
上午，在手术、化疗和放疗之前或化疗和放疗之后患者身体状况恢复，特别是白细胞及淋巴细胞恢复正常；
e）患者如为乙肝患者，提前通知实验室，以便安排专用实验室；
2、血液运输
血液使用低温药品保存箱运输，并在个小时内送至实验室，运输过程中尽量避免出现剧烈晃动。
3、血液接收
a）检查采血袋外包装，确认包装完整、血量充足；
b）检查细胞治疗申请单，核对病人信息，并查看病人化验单；
c）填写血液合格接收单等记录工作；
三、适应症
．肿瘤的类型：
细胞溶瘤作用是非限制性的，不受癌症组织类型的限制，因此对任何一种癌症均有杀灭作用。
文献报道细胞治疗以下肿瘤取得了明显的近、远期疗效。
头颈部肿瘤：
鼻咽癌、喉癌和舌癌等
呼吸系统：
肺癌（小细胞肺癌、鳞癌、腺癌）等
消化系统：
食管癌、肝癌、胃癌、肠癌、胰腺癌等
泌尿系统：
肾癌、肾上腺癌、膀胱癌等
生殖系统：
乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、前列腺癌等
血液系统：
急慢性白血病、淋巴瘤（除细胞淋巴瘤）及其转移癌等
其他肿瘤：
恶性黑色素瘤、脑胶质瘤等。
．肿瘤的临床分期：
（一）癌前阶段（用代表）：
细胞已发生变化但不是癌，可双向发展—恢复正常或恶化成癌；
（二）原位癌（用代表）：
细胞刚刚发生恶变（例如上皮层）；
（三）浸润癌（用代表侵犯的深度和范围）：
细胞已由发生的部位向深处（如黏膜下）浸润；
（四）局部或区域性淋巴结转移（用代表程度）：
肿瘤细胞沿淋巴管转移到淋巴结；
（五）远处播散（一般用代表）：
指肿瘤细胞随血流转移到远处器官。
癌前病变期是可逆转的。
一旦细胞发生恶变，虽有一定阶段性，皆不可逆转。
疗法适合早、中、晚各个时期的肿瘤。
特别是早期肿瘤术后联合治疗，能有效清除术后残余肿瘤细胞，防止转移和复发。
对于中、晚期肿瘤患者，联合放、化疗，能够杀灭肿瘤细胞，控制肿瘤增长，延长生存时间，提高生活质量。
部分患者得以长期生存。
三、治疗流程
主管医生
中心负责人
技术员
护士
主管医生
知情
同意
辅助
检查
评估
采血
培养
回输
复查
评估
再次
治疗
随访
按由左至右的顺序，相关人员分工如下：
、主管医生及患者谈话，患者同意接受治疗，并签署知情同意书（见附表）。
注意：
细胞治疗可在手术治疗后最早周，放、化疗前后最少周进行；不可及化疗及全身放疗同时进行，以免回输的细胞被杀伤破坏而降低疗效。
采血时间安排在手术、化疗和放疗之前或化疗和放疗之后患者身体状况恢复，特别是白细胞及淋巴细胞恢复正常。
、患者采血前要进行常规的检查，包括肝功能、肾功能、血常规、抗凝血项以及乙肝、艾滋、霉毒、丙肝病毒等，若患者情况可以接受治疗，请填写好“细胞治疗申请单”（见附表）和相关的化验报告。
、将填好的“细胞治疗申请单”送达生物细胞实验室（生物细胞实验中心，以便该治疗的负责人进行评估。
如患者适合接受治疗并付款后，实验室做好细胞培养的准备和计划工作。
、采用患者自体外周血即可（采血袋到细胞中心实验室取），采血前天和当天早餐正常饮食，尽量少食油腻食物，清淡为好。
、将采集到的血液细胞送达生物细胞中心实验室进行诱导、培养，每次换液后及细胞回输前进行无菌检测，每次检测结果均为阴性，方可给患者进行回输。
正常情况下，细胞培养时间为天，将培养好的细胞分为份，一份当时回输，另一份及共培养后回输。
细胞培养约需天。
培养好的细胞分份，每份间隔天，进行三次细胞回输。
细胞培养完成后，在给患者回输前天，细胞中心实验室将向患者所在科室发送“细胞输注通知单”（见附表）。
以便患者所在科室安排好回输准备工作。
、回输细胞的运输条件：
温度在—℃常温条件下，个小时内可不用特殊处理。
若时间超过小时，或温度≥℃时，须低温（℃℃）保存和运输。
；若温度≤℃时，须保温运输。
运输过程中应尽量避免剧烈震荡。
、细胞治疗前分钟，肌注非那根（肝功能不全者慎用），或经小壶加入地塞米松，以预防过敏反应。
将细胞混悬液通过输血器（号针头）经静脉输给患者。
输注细胞前，先输毫升灭菌生理盐水进行引导，然后再输入细胞，输完后，继续输毫升生理盐水。
细胞输注过程中，速度稍慢，保持滴分钟。
回输过程中关注病人的各方面反应并做好记录，若有异常情况按临床常规方法处理，若病人反应强烈时可暂停输入。
输注完成后，继续观察病人的反应和体温变化。
、复查、评价疗效，进行下次治疗。
、门诊定期复查和随访。
四、规格及用法
．细胞品质及数量：
外周血单个核细胞在生物细胞中心实验室进行诱导、培养，每次换液后及细胞回输前进行无菌检测，每次检测结果均为阴性，方可给患者进行回输。
细胞需要经过天培养，单次回输细胞量约为（）×，隔天回输次，也可连续回输；细胞需要经过天培养后，静脉回输一份，单次细胞输注量约为×，另一份及细胞共培养后回输。
．用法及疗程
初次治疗一般应该连续两个疗程的治疗，然后第一年每个月追加一个疗程的巩固治疗。
随访，根据肿瘤类型和临床分期等，决定后续治疗。
.联合治疗
细胞治疗可用于各个分期的肿瘤患者，根据患者的病情、病程、及治疗史，可灵活安排应用。
当及手术、化疗和放疗联合使用时，细胞治疗可在手术治疗后最早周，化放疗前后最少周进行；不可及化疗及全身放疗同时进行，以免回输的细胞被杀伤破坏而降低疗效。
以下是部分参考方案：
手术
适用于早期肿瘤患者，手术后患者因应激导致免疫抵抗力下降，又不能很快进行化放疗，在此窗口期，残留肿瘤细胞获得快速生长的机会。
此时尽早使用细胞可有效清除术后残余的癌细胞及微小病灶，防止复发转移，提高治愈率。
在术前采血，最早可在术后一周时回输。
微创手术化放疗
适用于中晚期肿瘤患者，手术后发生转移、或者身体无法承受手术的患者。
微创手术减轻瘤负荷，化放疗杀死快速生长的小病灶和癌细胞，细胞清除残留的癌细胞，对静止期癌细胞也有效，达到阻止或延缓复发、转移的目的。
化放疗
适用于中晚期肿瘤患者，细胞具有协同治疗作用，可抑制或逆转癌细胞耐药性，提高其对化放疗的敏感性，明显减轻放、化疗的毒副作用，提高患者免疫力。
单独使用
适用于各分期患者。
对于已经接受过治疗的早期患者，可调节机体免疫系统，防止复发转移，提高治愈率。
对于化放疗耐药或不耐受的肿瘤患者，对于没有机会手术和复发转移的晚期肿瘤患者，大量的细胞回输能迅速缓解晚期肿瘤患者的症状，稳定病情，提高患者身体机能状况，改善生活质量，降低复发率和转移率，延长生存时间，争取其它治疗机会，而且还出现瘤体缩小甚至消失或长期带瘤生存的大量病例。
五、安全性及不良反应的处理：
细胞治疗的安全性非常好，至今未有严重不良反应（严重的变态反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等）的报道。
常见的伴随反应有发热、皮疹、流感样症状等（质控部已排除细胞质量问题）。
以下对可能发生的不良反应的处理做出建议。
.有少数病例在细胞输注过程中，出现严重过敏体征，如大汗淋漓、呼吸困难等，应停止细胞输注治疗，并作相应的临床对症处理。
可立即给予）、吸氧，）、地塞米松静推，）安定注射液肌肉注射等对症治疗。
检查心电图、肾功能等。
.发热：
细胞输注结束后，有部分患者出现发热（℃℃之间）、困乏等一过性流感样症状，绝大部分病人在小时内自行恢复正常。
极少数出现体温较高，超过℃，一般对症处理即可恢复。
.少数患者在应用“血细胞分离机”进行细胞采集过程中可能会出现口面部、四肢发麻、肌肉痉挛，口服葡萄糖酸钙即可消失。
身体虚弱者，采集时间可能会适当延长。
.皮疹，皮肤瘙痒：
处理：
立即停止细胞输注。
药物：
①异丙嗪注射液肌肉注射；②地塞米松肌肉注射；③葡萄糖，葡萄糖酸钙，胰岛素注射液静脉滴注。
.消化系统症状：
恶心，呕吐不良反应一般较少见，这一类患者属于敏感型体质，尤其是在第疗程时，患者胃肠道反应比较剧烈，可注射胃复安、异丙嗪。
．精神症状：
较少见，一般常见于女性患者，此类患者常伴有精神疾病，如轻，中，重忧郁症，躁狂症，或者有精神分裂症病史。
一般表现为兴奋，敏感，夸大言语及行为，出现假性胸闷，呼吸困难，头晕。
查体可见肌张力增强，眼球轻微震颤等体征。
此类患者心理暗示作用比较强，在处理上要以语言暗示为主。
在输注细胞时注意缓慢滴注，每分钟滴即可。
如患者情绪仍有波动，可使用安定口服。
.造血系统异常：
肿瘤患者一般均有极限放化疗史，当血像偏低，尤其是白细胞和血小板计数显著降低时，大剂量使用免疫细胞会出现进一步血像降低，从而有导致加重医源性再障的可能，患者可能会出现感染，出血等症状。
因此，待血像恢复后，再予细胞治疗。
.双下肢水肿：
某些患者在使用后出现双下肢水肿，出现的时间不等，有的甚至数周后出现双下肢水肿。
一般无需特殊处理，自行消退。
可能因白介素引起。
必要时，可做肾功检查排除其他疾病。
.各个脏器处于失代偿期：
这种情况均见于晚期肿瘤患者，尤其是出现恶病质。
这个时期正在衰减或者坏死的细胞大量出现，在使用时慎用，以免造成组织器官进一步衰竭。
.尿潴留：
给予导尿，严重者留置导尿。
反复尿潴留者给予生理盐水硫酸庆大霉素注射液万膀胱冲洗。
．生化指标升高：
细胞治疗后，部分生化指标会升高，例如：
谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、肌酸激酶、同工酶等。
一般无需特殊处理，一过性升高后会自我恢复，复查观察即可，必要时请相关科室会诊。
六、禁忌及注意事项：
.以下情况慎用或遵医嘱：
）．正在使用免疫抑制药物，或器官移植后长期使用免疫抑制剂的患者；
）．正在接受化疗、放疗患者，不能及化疗、放疗同时应用，细胞一般要求间隔周或以上；细胞间隔一周即可；
）．严重肝、肾功能异常者；
）．严重凝血功能异常者；
）．近期内有活动性出血史者；
）．严重感染未控制或高热患者；
）．严重的心脑血管疾病、糖尿病患者；
）.严重自身免疫性疾病患者；
）.孕妇或哺乳期妇女；
）．顽固性或持续性癫痫患者；
）.阴性患者（自体血可用）。
.禁忌症：
）.Ｔ细胞淋巴癌瘤患者；
）．阳性患者；
）.严重过敏体质者，尤其对过敏患者。
七、妊娠期及哺乳期妇女的治疗
无相关治疗记录，不建议使用。
八、儿童的治疗
在儿童患者血液系统肿瘤中的应用，证明是安全有效的。
医院治疗中心
细胞治疗申请单（医生填写）
姓名：
性别：
年龄：
床号：
科室：
医院：
病历号：
诊断：
申请种类
申请次数
静脉输注次
是否已收费
□是□否
血细胞采集时间（外周血）
年月日时
预约细胞回输时间
年月日时
附：
患者体检结果
肝功能（检验日期：
年月日）
谷丙转氨酶（）谷草转氨酶（）
白蛋白（）总胆红素（）
肾功能（检验日期：
年月日）
尿素氮（）肌酐（）
传染病血清学检测（检验日期：
年月日）
（乙肝表抗检测）（丙肝抗体检测）
（艾滋病抗体检测）（梅毒抗体检测）
血细胞计数（检验日期：
年月日）
（红细胞）×
（白细胞）×
（淋巴细胞）×
（单核白细胞）×
（血型）：
；：
肿瘤抗原检测（检验日期：
年月日）
类抗原检测（检验日期：
年月日）
备注（请注明特殊要求）：
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