输血病历书写规范制度.doc

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输血病历书写规范制度

输血病历书写规范主要有以下两方面内容，治疗病程记录完整详细、输血文书完整规范：

1、病程记录

1）病程记录完整详细，至少包括输血原因，输注成分、血型和数量，输注过程观察情况，有无输血不良反应等内容，不同输血方式的选择与记录；输血治疗后病程记录有输血效果评价的描述。

2）术中输血科在术后病程记录中反映，内容必须完整，其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中出血与输血量要完整一致，输血量与发血量一致。

手术中用血，原则上不得带回病房输注。

3）护理记录需要监测输血全过程的信息（30分钟一次），及时发现输血不良反应及时处理。

4）输血的时间限制：

全血或红细胞要求在离开2～6℃的贮存温度后30分钟内开始输注，2单位红细胞要求4小时内输注完毕（如室温温度过高，则应适当缩短时间），4小时内未输注完毕应废弃；浓缩血小板收到后尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入，每袋血小板应在20分钟内输注完毕；新鲜冰冻血浆及冷沉淀融化后应尽快输注，要求以患者可以耐受的较快速度输入（一般输注速度2ml/min，最快不超过10ml/min），对成年患者来说，200ml新鲜冰冻血浆至少应在100分钟内输完，一个单位的冷沉淀应在10分钟内输完。

如一位患者需输多袋血液可按临床实际输血量领取，多余血液存放在输血科冰箱内，由护士分次取用。

2、输血文书

1）输血前检查和输血治疗同意书的相关规定详见输血前管理制度

2）输血申请单相关规定详见临床用血申请及分级管理制度；应急和特殊用血相关规定详见血液应急及特殊用血管理制度

3）配血记录单应按实际情况填写，必须由双人核对签发并准确填写发血时间；取血人员签字后同时填写取血时间；执行应由双人到床旁，共同核对执行并双签字；经管或值班医生应在核对时同时签字。

手术中应由巡回护士取血，护士和麻醉师共同执行并双签字；经管医生处由主刀医生签字认可。

4）如有输血量超过1600ml，需要有大量输血审批表。

表上必须注明输血目的、临床诊断、预定时间和预定输血品种及血量等情况，有申请医生、科主任签字确认、输血科会诊意见和医务科意见。

5）会诊记录单：

除大量输血外，符合会诊要求的还需由输血科会诊并填写会诊记录。

6）输血反应记录：

除病程记录中应详细记录输血反应的临床表现、处理过程和相关检查结果等情况外，输血科还应及时回报一份输血反应检查原始记录表，供临床医生参考，并存放入病历中。