病历书写规范与管理制度.docx

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病历书写规范与管理制度

2021年病历书写规范与管理制度

1、病历书写的一般要求

（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏，须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴。

医生应签全名。

（2）各种症状、体征的均须应用医学术语，不得使用俗语。

（3）病历一律用中文书写，疾病名或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。

药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（4）简化字应按国务院公布的"简化字总表"的规定书写。

（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写一律采用国际符号。

（6）日期和时间写作举例:

xx.1.26.4/20/am或5pm。

（7）病历的每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

（8）中医病历按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求

（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等，均需记载于病历上，由医师签全名。

（2）初诊必须系统检查体格，时隔3个月以上复诊，应作全面检查，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上"同上"或"同前"。

两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（5）病历副页及各种化验单，检查单上姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。

年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（6）根据病情给患者开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治患者，医师不得开诊断书。

（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、急诊病历书写要求

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点:

（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。

（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（4）对需要即刻抢救的患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4、住院病历（完整病历）书写要求

（1）住院病历由管床医师、试用期住院医师书写。

（2）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。

（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。

急症、危重患者可先书写详细的病程记录，入院后6小时内完成住院病历。

须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。

接收大批患者或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。

（4）实习医师书写住院病历前的询问史和体检检查，应在住院医师指导下进行。

（5）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水签名。

被修改6处以上者应重新抄写。

5、入院记录书写要求

（1）入院记录是住院病缩影。

要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。

（2）入院记录由住院医师或管床医师书写。

一般在患者入院后24小时完成。

（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，便于与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。

6、再次入院病历和再次入院记录的书写要求

（1）因旧病复发而再次住院的患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。

（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录及格式书写;可将过去的住院诊断列入既往史中。

（3）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前病情与治疗经过，详细记录于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。

（4）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

（5）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

表格式病历的书写要求与格式:

（1）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。

（2）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职称的医师填写。

（3）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。

7、病历中其他记录的书写要求

（1）病程记录入院后的首次病程记录在患者入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危患者观察病情变化的注意事项。

病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。

病程记录由经治医师记录，Ⅱ级护理的一般患者每2天记录一天，Ⅲ级护理慢性患者可3天记录一次，重危患者或病情突然恶化者应随时记录。

（2）手术患者的术前准备。

术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填写病程记录或另附手术记录单。

（3）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记录。

阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。

（4）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。

转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。

（5）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由管床医师书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。

死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由管床医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字;凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。

（6）中医、中西医结合病历应包括在中医、中西医结合诊断和治疗内容。

2021年病房安全管理制度

科室全体工作人员必须具有高度的责任心，确保病房安全，确保患儿在住院期间安全，让家长放心，严禁发生安全事故!

开展全医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识，落实医疗服务安全监管、分析评价和改进工作，建立医疗纠纷防范和处理机制，及时妥善处理医疗纠纷。

制定重大医疗安全事故，有防范医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

一、 门卫管理和防盗

非本科室人员未经允许不得随意进入病房，发现陌生人任何人都有责任进行劝阻，劝阻无效者及时通知保卫科进行处理。

1、 门锁:

保证病房两个门禁系统正常使用，如有问题及时联系电脑房沈灵芝，联系厂家工程师及时上门维修，如有其它问题联系电子式工程师上门维修，保证完好使用。

2、 楼梯:

二病区内有两个楼梯和一个电梯与外面直接相通，三病区有两个楼梯和两个电梯与外面直接相通，每天要检查每个通道的状况，保证处于反锁状态，禁止外面人进图病房。

3、 电梯、两个病区都有污物梯通往地下室以及太平间，这电梯仅限于运送垃圾，每天早晚垃圾收好后放置污物梯门口，将污物室通污物梯的门反锁，防止有人进出，也防止蚊虫进图，每天日间污物室有工人负责，夜间保洁工人下班前检查，有运送工人在污物间内把关。

4、 门卫监控:

病房内的各个房间以及护士台和电梯走廊等均有监控系统，全院有监控探头部署在病房内，故一旦发现问题也可以及时通知病房。

5、 病房:

各级医师护士必须参加巡查病房，夜班医师护士更应定时存查病房，日间以及夜间必须严防非病区人员进入病房，严防衣着本院工作服的陌生人进入，提高警惕，防止患儿被盗。

6、 办公室和值夜班:

下班前将办公室和夜班室的门窗关好、切断电源，防止物品被盗，防止火灾。

7、 新生儿科大厅内的护工须对会诊人员，外来参观者，维修人员，送货人员以及其他陌生人员进行详细询问，是否与科室内成员联系过，未联系的访客不许入内，能够说明来历以及科室成员姓名者可由护工带入，护工需负责访客找到相应的人员为止，

再由该人将其送出病房，外来人员均需陪进陪出。

二、 消防及消防通道

消防通道保持畅通，无障碍物，消防设施齐全，标志醒目，专人管理消防预警系统，有火灾事故的应急预案并定期演练，遇到紧急状态时有联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线。

制定防火安全规章制度，对消防器材定期进行检查，不合格者及时通知保卫科进行更换。

三、 安全用电用气和防火

1、 总电源安全:

备有应急照明灯，以防突然停电等事故。

2、 插座安全:

保证插座的完好，防止引起漏电，病房内墙上的面板有绝缘状态消失，一旦出现状况，墙上出现报警，工作人员应立即联系电工组上门维修。

3、 电线:

病房内不能有电线外露，一旦出现有电线外露应立即联系电工组进行维修，转运暖箱上的电源线以及其他仪器上电源线如有损坏，电线外露也应立即联系电工组维修，防止漏电。

4、 氧气空气:

联系氧气见保证墙式氧气的充分供应，保证气体的稳定，一旦出现气流不稳或气体内有水有油等应立即与氧气间联系，保证气体的安全。

5、 办公室值班:

离开办公室应关闭电灯，空调，电脑等电器，下班前对各种电器进行检查，不需要开启的关闭，对门窗等进行检查，无误后方可离开。

6、 会议室:

会议室保证整洁安全，如有漏水及时与技工组联系维修，如有开关损坏及时与电工组联系维修，会议技术后或课程结束后及时关闭电视以及其他设备的电源。

四、 外出转运安全

1、 转运仪器设备安全检查，检查充电是否充，氧气是否充足，是否有漏气，物品准备是否充足，如压球囊功能是否正常，有无裂开或者老化，呼吸机工作是否正常，管道连接是否有漏气，气管插管设备功能是否正常，喉镜亮度如何，固定带功能是否完好，带一个面包呗防止储备电用完时暖箱内温度下降，监护仪和输液泵等功能是否完好，储备电是否充足，所有设备都应做好妥善固定。

2、 交通安全 :

每个转运的工作人员由病房内统一购买意外保险，但在转运过程中仍要时刻晶体安全问题，尤其是天气恶劣时，视患儿病情并请示主任后决定是否可以让对方医院自己送过来。

（希望120能够装上安全带）    

3、 病人安全:

患儿状态平稳后开始转运，转运前应将患儿用固定带固定好，转运时将转运暖箱的刹车刹住，防止来回晃动，车子颠簸时工作人员协同家属应尽量固定转运暖箱，固定好监护仪，时刻观察病人的情况。

4、 医护人员安全:

除了注意交通安全外，还应做好自我防护，接触感染病人应带好手套和口罩，注意预防针刺伤，还要注意和家属做好沟通，防止引起医患和护患之间的矛盾，发现家属蛮横无理者或者有暴力倾向者可以请示主任是否拒绝转运该病人。

五、 预防病人意外伤害

要避免各种因素所致的意外伤害，如洗澡，远红外辐射保暖，热水袋保暖等烫伤，暖箱门无人时避免开放，避免患儿意外摔伤。

1、 预防窒息:

严防窒息，喂奶后取半卧或右侧卧位，每小时观察一次。

2、 预防摔伤:

抱患儿时候姿势要正确，晨间护理换床单时两人配合，不可以将患儿放置于搁板上，也不可以单手抱患儿，暖箱门要随手关上，暖箱门开始工作人员不可离开。

3、 预防烫伤:

给患儿沐浴时不能采取淋浴，必须采用浸浴，先放冷水再放热水之后调整睡得温度不能超过55度，水温调整好后将患儿放入盆内，采用一次性塑料套在沐浴喷上，洗完一个更换一个塑料袋以免交叉感染。

4、 室内温度调整:

病房温度暴差在24度----26度，室内温度由护士台中央空调总面板控制，每个房间的温度由房间内的空调调节开关调整。

仅能调整上下一二度。

如有温度过高或过低都客卿灵境工程师上门维修。

六、 预防医疗器械意外伤害

各种仪器定期进行维修，始终处于可备用状态，各级一声发现任何仪器工作不正常应及时向护士长或科主任反应，及时维修。

1、 保暖箱:

检查或操作结束后无比关好暖箱门，严防摔伤，远红外保暖时注意体温监测系统的位置，警惕加热过度，防止烫伤!

定期检查维修暖箱和远红外使其功能正常，规范管理，做好仪器使用手册，登记使用情况，如有损坏及时送修。

2、 呼吸机:

做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时。

做好配件的登记，记录各机器及其配件的使用情况，各呼吸机使用前须进行调试，调试不通过时要慎用，防止带来的不良后果，使用过程中注意观察报警情况及时处理。

3、 监护仪:

同样做好定人管理，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录各机器及其配件的使用情况，使用时须谨慎小心，避免碰撞导致监护仪外壳损坏引起内置线路外露造成危险，监护仪的探头使用方法正确，只可放于手掌脚掌，不可以放于外部或踝部以免造成血运不畅，同时检测不准确。

每班至少更换两次探头位置，防止引起压疮，尽量使用一次性探头，不同的监护仪电缆和探头都不一样，需要配置相应的探头，注意观察报警情况及时处理。

4、 微量泵:

同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用情况，注意观察报警情况及时处理。

保证准确性，防止空气推入血管内，根据液体的性质选配相应的避光皮条，不同的输液泵对皮条的要求不同。

由picc输入补液时尽量用横泵，保证进入的速度更加均匀，防止picc管道内有回血引起堵塞。

5、 光疗仪:

同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用情况，内设置湿温度计，定时巡回并记录，每四个小时量体温一次，防止体温过高。

6、 辐射台:

同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用情况，保证床边挡板完好无缺，防止患儿追床，温度探头放置位置正确，不可以放在骨突出位置，患儿身上罩保鲜膜防止水分蒸发。

7、 吸引器:

同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用情况，做到吸引器专人专用，不可混用。

七、 医疗操作方法

任何医疗操作（有创监测，药物，静脉输液，输血，特殊检查等）都应自习核对患儿姓名，床号，进行检查或者是治疗措施，防止出现差错，各种医疗操作严格按照治疗常规进行实施。

1、 穿刺操作:

腰穿、骨穿、胸穿

2、 气管插管:

应备好适宜型号的气管插管，喉镜，金霉素眼膏和丝胶布以及无菌手套，插管前应将分泌物吸干净后戴好无菌手套，在插管末端图上金霉素眼膏后再喉镜直视下轻柔的由声门插入气管内，防止动作粗暴损伤组织黏膜，防止使用过粗或者过细的插管导致喉头水肿或者漏气，整个过程应迅速，一次不成功应及时复苏，待患儿稳定后再行插管。

3、 动静脉针:

穿刺前与家属谈话，家属签字同意后进行操作，严格按照操作常规进行，充分吸收后进行操作，穿刺后注意选择好静脉，补钙及应用多巴胺是选择粗大血管，最好使用中心静脉，穿刺时注意肝素帽下垫棉球，放置局部压疮，及时巡回，尽早发现并发症并予以及时处理，动脉穿刺时需以肝素冲管防止有小的栓子引起小动脉的阻塞，缺血坏死，增加巡回防止脱管大出血等并发症，观察波形，检查血压，避免发生感染。

4、 PICC:

穿刺前与家属谈话，家属签字同意后进行操作，充分洗手后按照操作常规进行穿刺，穿刺后进行xx射线定位后调整导管位置，位置正确后才能输入高渗刺激性液体。

禁止从穿刺picc一侧肢体抽血，禁止随便拉松picc的敷贴，禁止从picc内抽

血，picc24小时内持续补液，补液时用TERUM恒泵，有报警及时处理，防止堵管发生，如有堵管及时回抽，有血块型城市需要使用尿激素酶进行溶栓。

加强巡回观察，是否有渗出肿胀等，每班量臂围及外管长度，防止picc在血管内移动位置，如有抗生素从picc内使用，严防感染发生，按照picc护理常规进行。

5、 脐血管插管:

穿刺前和家属谈话，充分洗手后按照操作常规进行穿刺，穿刺后进行xx射线定位后调整导管位置，位置正确后才能使用，增加巡回，防止发生阻塞，断管等并发症，抗生素一定要从导管内给予，更换输液皮条等需戴无菌手套，按照picc的护理常规进行护理，防止发生感染。

6、 引流管:

各引流管保证畅通，无菌，密闭，观察引流液的性，质，量，及时做好记录，防止导管脱出，胸腔闭式引流管后操作，操作完毕与胸腔引流瓶连接完好后放开血管钳，引流发现无气体或液体出来后48小时夹管，待拍摄xx线确定肺内气体吸收情况后再进行拔除。

7、 xx光拍片:

机械通气和CPAP等吸氧病人在拍片过程中不得离氧，摄片板不得直接接触患儿皮肤，在保暖箱患儿摄片是必须管好保暖箱门，摄片还沙袋轻压，对极低出生体重儿胶布固定四肢，防止骨折，摄片前后床边护士医生扶着摄片人固定好患儿体位，摄片后及时恢复患儿体位，整理床单位，防止各种导管脱出，摄片人摄片前洗净双手，避免患儿交叉感染。

8、 造影检查:

造影检查前根据需要用药，备好通畅的静脉通路，检查前护士与运送工人需双人核对患儿的基本情况，检查后再次核对签名，检查过程中需叮嘱工作人员造影剂缓慢注入静脉，一旦发现问题立即停止，不可坚持推完引起渗出，肢体肿胀，后果不堪设想。

八、 食品安全

1、 奶粉:

奶粉集中在医院内的营养室内，病房内不备奶粉。

2、 营养室:

3、 配奶室:

随手开关门，每天由机动班负责检测营养室内的消毒情况并做好登记，及时清理剩余的奶，不可以防止病房内，防止蟑螂老鼠等的光顾。

4、 配奶保存:

保存在四到五摄氏度左右的冰箱内，每班检测冰箱的温度，如有温度过高，及时维修冰箱，防止奶汁变质，对患儿带来不良后果。

5、 喂奶过程:

管饲喂患儿注意胃管的位置，确定胃管在胃内才开始喂奶，速度要慢，防止患儿返流，呛奶窒息，喂奶过程中时刻观察患儿情况。

6、 母乳泵奶及保存:

对送母乳的母亲做好宣教，应该如何泵奶，泵奶前后的准备工作，用容器装好密封后写好日期时间交到病房内，运送过程中保温箱里面放好冰块后将奶防止其中。

九、 药品安全

1、 输液安全:

做好三查七对，按照常规输液，增加巡回。

及时发现问题并停止输液，处理病人，做好记录，留剩余补液做检测。

2、 预防用错药:

做好三查七对，了解药物性质，作用，使用方法以及使用量。

按照常规用药。

3、 药物剂量:

做好药物的血液浓度监测，了解各种药物的剂量和使用方法。

4、 口服液:

应按照要求正确保存，打开的口服药做好标记，写好日期时间，并签名。

给病人使用口服液应做好三查七对，防止用错药。

注意口服液的性质和使用方法。

十、 输液安全

1、 血型查对:

2、 输血:

输血前首先要与家属谈话并由家属同意签输血同意书后方可进行，取血需带好住院首页核对患儿姓名，床号，住院号。

带好患儿的血型单和输血同意书。

血取回来后需双人核对患儿的姓名，床号，住院号，血型，交叉配血实验，血瓶号，血液有效期，性状等。

输血前医生开医嘱方可双人签名执行。

输血先慢观察患儿的输血情况，有无输血反应，及时观察并发症。

一旦发现输血反应应立即停止输血，报告上级医生，及时处理病人，留余血做检查。

3、 换血:

换血前与家属谈话并签换血同意书，抽血做血型测定。

留置通畅的动脉置针。

备好静脉留置针。

用输血仪使血温与人体温度相近，防止换血过程中的低体温。

按照换血常规进行操作。

及时抽血检测各项生化指标及血气低血糖。

观察患儿换血过程中的不良反应并作出处理，记录。

十一、病人外出检查及出院查对

1、 病人外出检查:

运送病人外出检查者围复旦后勤运送工人，病人外出检查需由护士和运送工人双人核对并签字，外出时根据患儿的情况决定是否要床位医生陪同，例如吸氧的患儿以及外出的过程中可能会病情恶化的患儿均需由床位医生陪同外出检查，有些特殊的检查需要家属陪同，外出时患儿需要有帐篷挡光挡风，小床外出检查不能同时放两个患儿，运送工人带患儿外出检查时随时随地陪在患儿身边，不得离开，负责将患儿安全，及时带回，不能让他人代管患儿。

2、 出院手续:

病人入院时应登记患儿家属的身份证号码，如未带身份证者须由医生通知家属第二天将身份证带来，由护士抄下身份证号码，病人出院时应该核对姓名，性别，身份证号，记下身份证号，直系亲属不能来院的应填写委托书，并有直系亲属签字和委托人签字，核对直系亲属和受委托人身份证。

3、 VIP病人的安全:

VIP病人感觉需要决定是否住单间，如病情较重需放全，VIP病人应享受特殊的待遇，尽量满足病人以及家属的需要，但明确VIP病人的身份，防止其他不相干人员进入科室。

4、 签字制度:

未办手续者要求出院时，必须医生和家属签字，并请示内科总值班和行政总值班，方可放行。

十二、医务人员安全

医护人员应注意自身安全，对无理取闹家属应及时通知医院保卫科，或拨打110电话，尽量避免和家属发生正面冲突。

个人贵重物品不要放在科室，离开后及时锁好门和物柜。

十三、危险物品管理

1、 建立医用放射性物质，剧毒试剂等危险品的安全管理制度并认真落实。

2、 有处理放射性事故等意外事件的预案。

3、 加强对放射科，检验科，医用氧仓，同位素室，氧气供应室，危险物品仓，配电室，压力容器及电梯等重要部门的安全管理。

十四、其他

1、 安全事件报告制度，发生医疗（病人）安全事件立即报告主治医生或医疗总值班（晚上和周末），先处理病人，然后报告主人和医务科，在工作日发生非医疗事故事件，应立即报告主任和护士长，主任和护士长应立即报告医务科和院办，晚上和周末发生非医疗安全事件应立即报告科室医疗总值班和行政总值班。

2、 安全检查制度:

科室应每月进行一次医疗安全检查，及时消除医疗安全隐患。

3、 安全培训制度:

新来科室人员应进行医疗安全培训。