肺结核的外科治疗0.docx

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肺结核的外科治疗

肺结核的外科治疗肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部感染，咳嗽、胸痛、咯血、潮热、盗汗、消瘦、血沉增速为其主要临床特征。

在人体抵抗力降低的情况下，因感染结核杆菌而发病，具传染性，虽然感染后并非立即发病，但一旦感染，终生有发病危险。

本病属中医学肺痨、痨瘵、肺疳等范畴。

【病理】结核菌侵入人体后，可长期寄生而不发病，当机体抗力薄弱时，或受感染病菌量多，或菌的毒力较强时则可发病。

呼吸道是传染的主要途径，病人排出带菌的飞沫核，或痰液干燥后随灰尘吸入健康人呼吸道内，大的飞沫核落于上呼吸道，很快被咳出排除，而小于5微米的飞沫核即可在空气中飘浮时间长久，又可达到肺泡中而引起发病。

发病后基本病理变化有渗出性、增殖性和干酪性三种。

发病轻者，机体只产生以结核结节为主的局部病理变化，重者可引起机体变态反应性增强，而发生以干酪坏死为主的病理变化，以上的病变可因机体免疫力、过敏状态和治疗情况而呈吸收好转、硬结钙化或浸润进展或溶解播散等不同预后。

本病属中医学肺痨、痨瘵、肺疳等范畴。

先天禀赋不强，后天嗜欲无节，酒色过度、忧思劳倦、久病体衰时，正气亏耗，为内因，外受痨虫所染，邪乘虚而入，而致发病。

病位在肺，肺主呼吸，受气于天，吸清呼浊，肺气虚，则卫外不固，水道通调不利，清肃失常，声嘶音哑。

子盗母气则脾气受损，而倦怠乏力，纳呆便溏。

肺虚肾失滋生之源，肾虚相灼金，上耗母气，而致骨蒸潮热，经血不调，腰酸滑精诸证，若肺金不能制肝木，肾虚不能养肝，肝火偏旺，上逆侮肺，则见胸胁掣痛，性急易怒，肾虚，水不济火，还可见虚烦不寐，盗汗等症。

一般来说，初起肺体受损，肺阴受耗，肺失滋润，继则肺肾同病，兼及心肝，阴虚火旺，或肺脾同病，致气阴两伤，后期阴损及阳，终致阴阳俱伤的危重结局。

【临床表现】肺结核的临床表现取决于不同类型，病灶的性质和范围，机体的反应性和肺损害的程度。

常见的症状为长期低热，盗汗，疲倦乏力，体重减轻。

呼吸系统症状为咳嗽，咳痰，咯血，胸痛，气促等。

【诊断】痰结核菌检查是最可靠的临床诊断依据。

由于客观上存在痰菌阴性肺结核患者，因此，必须重视综合诊断方法，以期作出正确诊断。

1.病史：

病史因包括结核病家族史、接触史、卡介苗接种史。

有与开放型肺结核病人接触史与/或阳性家族史，以及渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大、结核病过敏性增高症候群史，有反复发作或迁延不愈的伤风感冒史及轻微咳嗽，持续3~4周以上，咯血或痰中带血史。

2.症状：

患者持久的咳嗽、咳痰、咯血、全身乏力、消瘦、贫血、盗汗等症状。

3.体征：

患者常无阳性体征，典型的体征是双颊潮红、慢性病容、呼吸及脉搏增快。

在病变发生的局部，可闻及湿性罗音，空洞性病变位置浅表而引流支气管通畅时有支气管呼吸音或伴湿罗音。

胸水形成或肺实变者，可有叩浊、叩实、呼吸音减弱、呼吸音消失、胸膜摩擦音等肺部体征。

4.实验室检查：

（1）痰的检查：

检查痰液有无结核菌，是肺结核最常用的诊断方法，可直接涂片检查，也可浓缩痰液后涂片检查，或作结核菌培养，或用痰液动物接种法检查。

（2）胸部X线检查：

肺部透视或摄片可发现肺内病变部位、范围、有无空洞或空洞大小、洞壁厚度。

一般而言，肺结核空洞洞壁比较光整，液平少见或仅有浅液平。

病期长者则同时出现纤维化和钙化灶。

好发于上叶尖后段或下叶背段，具有诊断意义。

（3）结核菌素试验（OT试验）：

当机体受结核菌侵染后，产生相应的抗体。

再用减毒的结核菌素进行皮内注射时，局部可呈红晕反应或发生水疱，按其反应程度，可助诊断。

初染者或机体虚衰、免疫力极为低下时虽有结核病，但皮试仍可呈现假阴性反应，而一般成年人，由于大多接受过结核菌的侵犯，故均可呈现阳性反应。

反应红晕大于2厘米，或发生水疱者，为强阳性，是有活动性结核的依据。

（4）血沉检查：

血沉速度加快，虽然不是结核病的特有表现，但结核患者血沉加快，是普遍现象，故观察血沉速度可协助诊断。

【治疗】肺结核的外科治疗开始于19世纪晚期。

20世纪40年代出现有效抗结核药物（如链霉素、异烟肼等），对手术指征和手术方法的选择，起了决定性作用。

采用外科治疗的首要条件是病变通过内科治疗病情已经稳定，不再处于活动进展播散期，但是其中有些病变不可逆转恢复，需要采用外科手术切除病灶或用萎陷疗法促进愈合。

必须明确，外科治疗是肺结核综合疗法的一个组成部分，术前术后必须应用的有效抗结核病药物配合治疗，同时增强病人的抵抗力，防止和减少手术并发症的发生。

1、肺切除术近30年来，由于抗结核药物治疗的效果佳，手术适应症也有了很大的改变，国内肺切除术主要用于治疗对药物无效或毁损的结核病灶。

肺切除手术适应症包括

（1）空洞性肺结核：

开放性空洞，①痰菌阳性，经3-6个月药物治疗无效。

应建议手术。

②厚壁空洞，内层有较厚的结核肉芽组织，外层有坚韧的纤维组织，不易闭合。

③张力空洞，支气管内有肉芽组织闭塞，引流不畅。

④巨大空洞，病变广泛，肺组织破坏较多，空洞周围纤维化并于胸膜粘连固定，不易闭合。

⑤下页空洞，萎缩疗法不能使其闭合。

⑥临床上不能排除癌性空洞的患者，应考虑行肺切除术。

（2）结核球：

结核球是一圆形或椭圆形的干酪样坏死组织或结核肉芽组织，周围绕以纤维组织，一般与支气管不相通，小的结核球经长期化疗后，一般可逐渐吸收，纤维化或钙化，终至愈合，故对小的结核球，只要痰菌阴性，不一定急于手术，较大的结核球，直径在2cm以上的结核球因其干酪样病灶不易愈合，有时溶解液化形成空洞，故应切除。

有时结核球难以与肺癌鉴别，或并发肺泡癌或瘢痕组织发生癌变，故应警惕及早作手术切除。

（3）毁损肺：

有广泛的干酪病变，空洞，纤维化和支气管狭窄或扩张的陈旧性肺结核病灶，肺功能已基本丧失，药物治疗难以奏效，且成为感染源反复发生化脓性或霉菌感染，应根据病情作肺叶或全肺切除。

（4）肺结核并发支气管狭窄或支气管扩张：

在慢性肺结核病例，与病灶相通的支气管并发支气管内膜结核，或因肺门淋巴结结核压迫，穿破支气管壁形成溃疡，继发瘢痕增生，造成支气管梗阻，导致肺段或肺叶不张。

结核病灶及肺组织纤维化又造成支气管扩张，继发感染、引起反复咳痰，咯血等症状，应行肺切除术。

（5）反复或持续咯血：

大量咯血可危及生命，经药物治疗无效，病情危急，经纤维支气管镜检查确定出血部位，可将出血病肺切除以挽救生命。

（6）其他适应症：

①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一叶内。

②胸廓成形术后经长期休养和化疗后，空洞仍不闭合，持续排菌或并发咯血等，应建议做肺切除术。

③合并慢性结核性脓的病例，应考虑行脓胸肺切除术。

肺切除禁忌证：

（1）.肺结核正在扩展或处于活动期，全身症状重，体温、血沉等基本指标不正常，或肺内其他部位出现新的浸润性病灶，不宜手术。

（2）.有严重心脏病，如冠心病，哮喘及严重肺气肿，某些重症使病人全身情况难以改善及不能延长寿命者，切不能做肺切除术。

（3）.临床检查及肺功能测定提示病肺切除后将严重影响病人呼吸功能者。

年龄大不是禁忌证，应根据生命重要脏器的功能决定手术。

（4）.合并肺外其他脏器结核病，经过系统的抗结核治疗，病情仍在进展或恶化者。

术前准备及术后处理

（1）.由于多数病人已经长期应用多种、量大的抗结核药物治疗，因而需要详细询问、统计、分析后，定出初步手术时机和方案。

有耐药性的病人，应采用新的抗结核药物作术前准备，必要时静脉滴注。

（2）.痰菌阳性者应作支气管镜检，观察有无支气管内膜结核。

有内膜结核者应继续抗结核治疗，直到控制稳定。

（3）.术后继续抗结核治疗至少6～12个月。

若肺切除后有胸内残腔，而余肺内尚有残留病灶，宜考虑同期或分期加作胸廓成形术。

肺切除术后并发症肺切除术后并发症除开胸术后一般并发症外，可能出现支气管胸膜瘘及结核播散。

（1）.支气管胸膜瘘结核病病人的发生率显然比非结核病者为高。

原因有：

①支气管残端有内膜结核，致愈合不良；②残端有感染或胸膜腔感染浸蚀支气管残端，引起炎性水肿或缝线脱落致残端裂开；③支气管残端处理不当，如残端周围组织剥离过多致供血受损；或残端缝合后未妥善覆盖有活力的带蒂软组织促进愈合；或残端过长，致分泌物潴留感染；或术后残腔未妥善处理；或支气管残端闭合不良，致发生残端瘘。

肺切除术后若胸膜腔内有空气液平，经排液10～14天后仍持续存在，加上病人有发热、刺激性咳嗽，术侧在上卧位时加剧，咳出血性痰液，应疑及并发支气管胸膜瘘。

向胸膜腔内注入美蓝液1～2ml后，如病人咳出蓝色痰液即可确诊。

瘘的处理取决于术后发生瘘的时间。

早期可重新手术修补瘘口，先将残端解剖游离，将支气管口上的上皮去除干净，缝合新鲜的残端，再妥善包埋在附近的组织下。

较晚者宜安置闭式引流，排空感染的胸膜腔内液体，及早应用广谱抗菌素，加强全身支持疗法。

及若引流4～6周瘘口仍不闭合，需按慢性脓胸处理。

（2）.结核播散若在术前能采用有效的抗结核药物作术前准备，严格掌握手术适应证和手术时机，特别是痰菌阴性者，本并发症并不多见。

相反，痰菌阳性痰量多，活动性结核未能有效控制，加上麻醉操作、术后排痰不佳以及并发支气管瘘等因素，均可导致结核播散。

2、胸廓成形术胸廓成形术是将不同数目的肋骨节段行骨膜下切除，使该部分胸壁下陷后靠近纵隔，并使其下面的肺得到萎陷，因而是一种萎陷疗法。

它的主要作用：

①使病肺松弛和压缩，减小该部呼吸运动幅度，从而使病肺得到休息；②萎陷使空洞壁靠拢，消灭空腔，促进愈合；③压缩减缓该部分的血液和淋巴回流，减少毒素吸收，同时使局部缺氧，不利于结核菌繁殖。

手术可一期或分期完成，根据病人一般情况以及所需切除肋骨的数目和范围而定。

以避免一期手术创伤范围过大以及术后发生胸壁反常呼吸运动造成有害的生理变化。

近30年来这种手术由于其治疗肺结核的局限性和术后并发脊柱畸形等缺点，同时肺切除术的普及且具有更满意的疗效，因而已很少采用。

但对于一些不宜作肺切除术的病人，以及在无条件作开胸手术的基层单位，胸廓成形术仍不失为一种可供选择的外科疗法。

此外，它还可为某些病人创造接受肺切除术的条件。

胸廓成形术适应证

（1）.上叶空洞，病人一般情况差不能耐受肺切除术者。

（2）.上叶空洞，合并中下叶亦有结核病灶。

此类病人，若作全肺切除术，则创伤太大，肺功能丧失过多，若仅作上叶切除术，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化。

可同期或分期加作胸廓成形术。

（3）.一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差不能耐受全肺切除术，但支气管变化不严重者。

（4）肺结核并发脓胸或支气管胸膜瘘，不能耐受肺切除者。

胸廓成形术禁忌证

（1）.张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞。

（2）.结核性球形病灶或结核性支气管扩张。

（3）.青少年病人，因本手术术术后可引起胸廓或脊柱明显畸形，应尽量避免施行。

胸廓成形术应自上而下分期切除肋骨，每次切除肋骨不超过3～4根，以减少反常呼吸运动。

每期间隔约3周左右。

每根肋骨切除的长度应后端包括胸椎横突，前端在第1～3肋应包括肋软骨，以下逐渐依次缩短，保留靠前面部分肋骨。

切除肋骨的总数应超过空洞以下二肋。

每次手术后应加压包扎胸部，避免胸廓反常呼吸运动。

术前准备及术后处理基本上与肺切除术相同。

一般可获得良好疗效。