县医院单病种临床路径考核办法试行.doc

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县医院单病种临床路径考核办法（试行）

根据安徽省卫生计生委《关于做好县级公立医院临床路径管理推广工作的通知》、《安徽省县级公立医院临床路径管理推进工作实施方案》、《关于开展安徽省县级公立医院2016年第一季度临床路径管理工作督导检查的通知》要求，结合《县新农合住院按病种付费实施方案（2016版）》及我院《2015年按病种付费质量监控及奖惩考核制度》，为切实做好我院单病种临床路径管理工作，实现到2016年底开展临床路径管理不少于50个病种，30%出院患者实施临床路径管理、25%出院患者实施按病种付费管理，逐步实现县级公立医院综合

医改目标，现制定本考核办法。

一、综合目标考核

我院现开展的50个病种临床路径管理工作涉及16个临床科室，至2016年底各相关科室实施临床路径管理的出院患者总数不低于该科室符合临床路径入组条件的出院患者总数的30%。

至2016年底全院实施临床路径管理的出院患者数量不低于总出院患者数量的30%，全院实施按病种付费管理的出院患者人数不低于总出院患者数量的25%。

二、质量控制及考核办法

（一）我院遴选的50个临床路径病种中44个确定为我县2016年新农合按病种付费病种，其中骨科2个、脑外1个、产科3个合计6个病种不属于按病种付费范畴。

（二）根据《县新农合住院按病种付费实施方案（2016版）》，现规定按病种付费的绩效考核必须与临床路径挂钩，只有实施按临床路径管理的病种方可享受按病种付费的绩效奖励政策。

（三）临床路径评价小组负责对上月出院的实施单病种临床路径管理的出院病例进行分析与评价。

（四）临床路径管理病例考核办法：

1、临床路径管理病例奖励措施

①确定为成功实施临床路径管理的病例，医院将按照每个病例给予治疗组70元、科室实施小组10元、科室路径个案管理员5元、护理单元20元的奖励。

②若该病例为手术病例，经分析手术室及麻醉过程符合路径标准的，给予麻醉科每例奖励30元、手术室护理单元每例奖励10元。

2、临床路径管理病例处罚措施

按照“符合进入临床路径标准的患者入组率不低于50%，入组完成率不低于70%”考核指标，以治疗组为核算单元进行考核，现制定如下处罚措施：

①按照入组率（实际入组数占符合入组患者总数占比）不低于50%、入组完成率（入组后成功实施人数占实际入组总数占比）不低于70%的总体要求按月对各相关临床科室进行考核，现规定上述两项指标（50/70）如有任意一项或两项均不达标时，该科室医、护人员临床路径实得奖励均只享受50%；上述两项指标（50/70）科室均达标时不再考核治疗组。

②科室总体入组率及入组完成率其中一项或两项均有不达标时对治疗组的考核办法：

以治疗组为核算单元按月统计该治疗组临床路径病种总体入组率及入组完成率，对于入组率低于50%的按照每下降一个百分点扣治疗组50元，直至当月奖金扣完为止；入组率达标但入组完成率低于70%的按照每下降一个百分点扣治疗组30元，直至当月奖金扣完为止。

入组率及入组完成率的处罚措施以扣款高的为准，不重复处罚。

（五）按病种付费管理病例考核办法

1、成功实施按病种付费管理的病例必须为成功实施临床路径管理，未成功实施临床路径管理的按病种付费病例均界定为非成功实施按病种付费病例（附件1、2：

临床路径及按病种付费的病种名称及县新农合定额标准与我院确定的执行标准一览表）。

2、结合2016年县农合局确定的按病种付费病种及各病种定额标准，其病种定额标准与我院该病种出院患者的实际平均费用的差别，医院考虑各科室实际，为达到2016年全院25%出院患者实施按病种付费管理，现对44个按病种付费病种县农合局规定的定额标准（下称定额标准）出台以我院近三年同病种的平均费用作为执行标准（下称执行标准）。

外科系列按照近三年病区与手术室平均费用占比分别进行考核。

3、成功实施按病种付费病例的考核办法

①成功实施按病种付费管理的病例，按照每例80元奖励给治疗组（下称成功入组奖）。

②成功实施按病种付费的病例，其患者实际住院费用低于定额标准的治疗组或（和）当事人享受结余部分60%的奖励政策（下称成功完成奖）。

成功入组奖与成功完成奖按照就高不就低原则的进行奖励。

③成功实施按病种付费的病例，其患者实际住院费用高于定额标准但低于执行标准的只享受成功入组奖，高出定额标准的部分医院不予处罚。

④成功实施按病种付费的病例，其患者实际住院费用高出执行标准的不享受成功入组奖，同时医院对于高出执行标准的部分给予治疗组或（和）当事人进行处罚。

（对于超出部分的60%将按比例给予治疗组或〔和〕当事人进行扣款处罚）。

三、因单病种临床路径考核导致奖金为零的科室由医教科负责约谈当事医师及科主任，连续两月为零的由分管院长负责约谈，连续三月奖金为零的由院长约谈。

情节严重者经研究决定可予以暂停医师处方权，并进行待岗处理。

四、实施单病种临床路径管理工作是规范医疗机构诊疗行为和收费行为、控制医药费用不合理增长、切实减轻参保患者医疗费用负担的国家医改重要举措。

对于在临床路径实施过程中患者及其家属提出使用非农合报销范围内的药品或高值耗材时，在医院层面不予考虑，需要结合新农合有关政策作为依据（附件3：

县2016年新农合住院按病种付费实施方案）。

五、对于符合按病种付费的病种由医保办先期测算考核数据，后交医教科审核是否成功实施临床路径管理，对照上述标准进行奖惩。

六、本办法由医教科、医保办负责解释。

附件：

1、临床路径及按病种付费的病种名称及县新农合定额标准与我院确定的执行标准一览表（外科系列）

2、临床路径及按病种付费的病种名称及县新农合定额标准与我院确定的执行标准一览表（内科系列）

3、县2016年新农合住院按病种付费实施方案

附件3

县新农合住院按病种付费实施方案（2016版）

根据国务院关于深化医药卫生体制改革和安徽省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘[2013]790号）和安徽省卫生和计划生育委员会《关于新增2015年度省级医院新农合按病种付费病种的通知》等相关文件精神要求，推进新农合支付方式改革，规范医疗机构诊疗行为和收费行为，控制医药费用不合理增长，减轻参合农民医药费用负担，结合我县按病种付费运行情况和定点医疗机构救治能力制定本方案。

一、病种选择和定点医院范围

将基金支出多、监管难度大、以物理康复治疗为主的常见病种，新增纳入按病种付费范围，增加病种数量，2016年县直两院按病种付费出院病例占参合住院病例的比例要达到40%以上，并逐年提高；定点医院包括县医院、县中医院、乡镇一级医院和怀宁独秀医院（执行门诊肾透析治疗），病种名单及执行标准见附表1。

二、按病种付费的报销范围、办法及报销标准

（一）同时符合以下条件的，列入按病种付费范围。

1、住院患者参加了新农合。

2、在指定的定点医疗机构进行救治。

3、诊断与临床路径符合规定。

（二）以下医疗费用，不列入按病种付费范围，按既定的报销方案执行。

1、患者不在指定的定点医院发生的同病种住院费用。

2、诊断和治疗方法不符合试点病种范围和临床路径的。

3、在实施临床路径过程中患者要求出院、转院、改变治疗方式而没有走完临床路径的病例或总费用低于定额费用一半的病例，按正常住院结报。

4、对于没有走完临床路径的病例，其实际住院天数少于该病种平均住院天数一半的，新农合基金按原报销政策给予支付。

（三）特殊病例

1、患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，当次医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院，执行原补偿方案。

2、患者当次住院医药费用超过定额2倍以上（定额标准×2）的，其超过部分的费用，新农合基金按照50%另外追补给医疗机构，但追补的“特殊病例”须控制在该医疗机构年度内收治的该病种病例总数的5%以内。

3、患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上病种诊疗的，按照最高定额标准的病种,新农合基金定额支付。

凡第一诊断（主要诊断）符合实施关键诊疗技术的一律纳入按病种付费管理。

（四）病种定额费用依据及基金支付比例。

1、依据病种全省平均费用、市级定点医疗机构、周边县级同类医疗机构及我县定点医疗机构近三年医疗费用平均收费作参考，结合物价上涨因素。

2、新农合基金按病种实行定额付费，患者按实际费用的固定比例付费。

即：

对每例按病种付费患者，新农合基金按核定的金额支付给医疗机构，患者依据住院费用总额按确定的比例与医院进行结算。

三、住院和补偿费用的结算

（一）患者携带身份证（或户口簿）等到定点救治医疗机构住院治疗时，相关临床科室首先要核实患者参合身份，对确诊为按病种付费范围的患者，要履行告知义务，让患者或其家属知晓按病种付费的病种费用定额、新农合基金支付标准及患者自付比例等，并签订《县新农合按病种付费知情同意书》。

对不符合按病种付费范围的患者应做好政策解释工作。

（二）病人与试点医疗机构之间的结算。

患者办理入院手续时先按照定额标准的自付比例预交住院费用。

当实际住院费用超过定额时，再按相同比例续缴预交金。

出院时按比例结算，多退少补。

（三）经治医疗机构按照即时结报管理流程，定期与新农合管理局结算为患者垫付的新农合补偿款。

（四）按病种付费时，不再按照《新农合药品目录》和诊疗项目的范围计算其“可补偿费用”。

（五）医疗机构执行按病种付费政策时，不得以任何理由将该病种的住院患者对症治疗费用，通过门诊或者外院检查等形式分解收费。

（六）患者要求使用进口的材料或体内装置时，需履行签字手续，新农合基金不予支付，进口的材料或体内装置费用由病人承担。

四、监督管理

医疗机构要与相关科室、科室要与诊疗组医务人员层层签订责任状，确保按病种付费完全执行到位。

定点医疗机构内部要建立管理制度，严格按照临床路径（或规范化诊疗方案）要求，合理用药、合理检查、合理施治，“按病种付费”实际执行率要达到100%。

凡符合按病种付费政策规定的，新农合基金定额支付，医疗机构结余留用，并将结余部分的费用主要（60%以上）用于奖励规范诊疗、控制费用的诊疗组及医务人员。

凡是发生下列情况之一，参合对象发生的所有住院费用由定点医疗机构承担，新农合基金和患者均不予支付，情节严重的，取消其相关病种的新农合定点资格，直至取消该医疗机构的新农合定点资格：

1、以年龄、健康状况、合并症、并发症等为由，对符合“按病种付费”的患者不执行“按病种付费”的。

2、串换主要诊断与次要诊断的位次，退出“按病种付费”的路径，损害病人利益。

3、将定额范围内的费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。

4、拒收、推诿重症病人或将重症患者分解住院，损害病人利益或增加新农合基金支出。

5、串换诊断，将普通住院串换成按病种付费的。

五、工作考评

新农合按病种付费工作考评，按安徽省卫生厅《关于进一步完善新农合按病种付费工作的意见》（卫农秘[2013]790号）及《县新型农村合作医疗扩大按病种付费管理协议》文件执行。

六、其他

1、中医康复治疗的病种年度人次增长不得超过5%，超过5%以上的补偿费用由医疗机构承担；杜绝分解挂床住院现象，一经查实，所发生补偿费用由医疗机构承担。

除特殊病例外，其他病种年度均只享受2次。

2、按病种付费病种实行单独统计分析、管理与考核。

县合管局按季度分析县内各医疗机构按病种付费政策执行情况，并全县通报。

3、本方案自2016年7月1日起执行，过去凡与本方案规定相冲突的内容不再执行。

本方案由县新农合管理局负责解释。

附件：

（略）