居家药学服务记录表文档格式.docx
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出生年月
医保卡号
家庭住址
联系方式
访视时间
访视地点
□家中□
□初诊□复诊(初诊时间)
合并疾病
□高血压□糖尿病□慢阻肺□冠心病□恶性肿瘤£
脑卒中
□哮喘□慢性肾脏病□慢性皮炎□其他
此次随访
主要目的
□药物重整□用药咨询□用药教育□清理药箱□用药问题风险评估
□随访上次访视问题□其他
居民用药清单
处方医师
针对疾病
如何使用
开始日期
停止日期
特殊说明
药品通用名
剂量
药物咨询
日期
咨询要点
答复内容
用药教育
诊断与用药
要点
随访评估表
随访项目
治疗前基线
第一次随访
第二次随访
...........
症状体征
实验室检查指标
新的药物治疗问题
£
无
□已记录
□
可根据需要添加表格。