第三章 鼻部疾病4.docx

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第三章鼻部疾病4

第三章鼻部疾病

第一节鼻前庭炎与鼻疖

[病因]刺激、损伤，继发感染引起；金葡菌。

[临床表现]

1．鼻前庭炎：

急性者痛、红肿、糜烂；慢性者痒、灼热、干燥、结痂，局部皮肤增厚，甚至皲裂、鼻毛因脱落而稀少。

2．鼻疖：

局部胀痛或跳痛，可伴有轻重不一的全身症状。

严重者可引起蜂窝组织炎、海绵窦血栓性静脉炎。

[诊断]据临床表现，诊断不难。

[治疗]

1.鼻前庭炎:

急性期：

抗菌素;清洗、热敷、理疗;

慢性期：

清洁（3%双氧水）；涂药（抗生素膏）。

2.鼻疖：

未成熟者：

热敷、理疗、外敷药物、应用抗菌素；

成熟者：

排脓，清洁，涂药。

出现并发症者：

如海绵窦血栓性静脉炎，应住院应用大剂量抗菌素治疗，并请相关科室协助治疗。

[预防]戒除恶习，积极治疗，避免刺激。

切忌挤压，以免扩散。

第二节急性鼻炎

是指鼻腔粘膜的急性感染性炎症，可经呼吸道传播，俗称“伤风”或“感冒”。

[病因]病毒感染引起，常继发细菌感染。

鼻病毒常见，流感和副流感病毒、腺病毒等

[临床表现]潜伏期1~3天，

起病时鼻或鼻咽部干燥、痒（前驱期）；随后出现鼻塞、打噴嚏，流清水样鼻涕（卡他期）；继而加重，转为粘液脓性，不易擤出。

全身症状轻重不一，可有不适发热、头痛、四肢酸软等。

检查可见鼻腔粘膜充血、肿胀，鼻道内有大量水样或粘液脓性分泌物。

若无并发症，数天后症状逐渐减轻，最后消失。

整个病程约7~10天。

[并发症]若感染向临近器官蔓延，可引起急性鼻窦炎、化脓性中耳炎、咽炎、喉炎、气管炎、支气管炎等。

[鉴别诊断]

1.流行性感冒：

传染性强，短期同一地区多人发病，全身症状重。

2.变应性鼻炎：

阵发性喷嚏，清水样鼻涕，无发热等全身症状；检查可见鼻粘膜苍白、水肿。

分泌物细胞学检查、激发实验、特异性IGE抗体测定等有助于鉴别。

3.急性呼吸道传染病：

麻疹、猩红热、百日咳等

[治疗]

1.一般治疗：

卧床休息，清淡、易消化、营养丰富饮食；多饮水，利尿通便，加速毒素排出；发汗疗法可缩短疗程。

2.中西成药：

3.对症处理：

4.抗菌类药物：

不作常规使用，仅合并细菌感染或疑有并发症时使用。

5.局部治疗：

减充血剂。

第三节慢性鼻炎

是指无明确微生物感染的粘膜及粘膜下组织非特异性炎症。

包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两类，

[病因]

1.局部因素

（1）急性鼻炎反复发作或治疗不彻底:

（2）鼻腔及其临近病灶的影响:

慢性鼻窦炎，腺样体肥大等

（3）鼻腔用药不当或为时过久:

减充血剂

2.物理或化学刺激：

粉尘、有害气体等

3.全身因素

（1）全身慢性病：

贫血、糖尿病、心肝肾功能异常

（2）Va、Vc缺乏：

（3）内分泌失调:

甲减；妊娠早期；青春期

（4）长期情绪紧张或精神负担过重:

[病理]

1.慢性单纯性鼻炎:

（1）粘膜深层血管扩张，尤其下鼻甲海绵状血窦最为明显，导致鼻甲肿大；

（2）粘液腺功能活跃，分泌增多；

（3）血管和腺体周围有炎性细胞浸润。

2.慢性肥厚性鼻炎:

纤维组织増生。

粘膜,粘膜下层，甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性纤维组织增生、肥厚，以下鼻甲最为明显,肉眼可呈结节状、桑椹状或分叶状，中鼻甲前端和鼻中隔也可发生。

[临床表现]

1.慢性单纯性鼻炎

（1）鼻塞：

间歇和交替性鼻塞；时轻时重，时有时无。

（2）多涕：

粘液性，有继发感染者为粘液脓性。

（3）查体：

鼻腔粘膜呈暗红或淡红色，肿胀，以下鼻甲粘膜最明显。

表面光滑、湿润、柔软而富于弹性；压之凹陷，可恢复原状；易收缩，可有粘稠分泌物。

2.慢性肥厚性鼻炎

（1）鼻塞：

重，多呈持续性，常张口呼吸。

（2）鼻涕粘稠：

呈粘液或粘液脓性，量不多，不易擤出。

（3）其他症状：

耳鸣、听力减退。

额部疼痛。

嗅觉减退。

伴有慢性咽炎、喉炎。

一般有闭塞性鼻音.

（4）检查：

鼻腔粘膜呈淡紫或粉红色，肥厚，以下鼻甲游离缘及其前端和中鼻甲前端最为明显。

表面不平，呈结节状或桑椹状；不易收缩或不收缩，可有稠厚分泌物。

[治疗]

1.慢性单纯性鼻炎:

以根除病因,消除粘膜肿胀,恢复鼻腔通气功能为宗旨。

（1）病因治疗：

（2）减充血剂：

（3）中西成药：

（4）封闭疗法

2.慢性肥厚性鼻炎：

以缩小鼻甲,恢复通气功能为原则。

（1）鼻腔粘膜尚可收缩者：

与慢性单纯性鼻炎基本相同。

（2）激光、微波、射频治疗；

（3）鼻腔粘膜不能收缩者：

下鼻甲部分切除。

对于下鼻甲骨性肥大者，可行下鼻甲粘膜下切除，避免术后出现继发性萎缩性鼻炎。

第四节萎缩性鼻炎

是一种慢性鼻腔疾病，其特征为：

骨膜甚至鼻甲骨发生进行性萎缩，并有脓痂形成。

女性多见。

病情严重者，呼出的气体有恶臭味，称臭鼻症。

[病因]

原发性：

不清。

多认为是某些全身性慢性病的鼻部表现，相关研究提示为一种自身免疫性疾病。

继发性：

（1）物理、化学刺激；

（2）不当的手术损伤；

（3）局部放疗；

（4）疾病损害：

结核、梅毒和麻风

[病理]

粘膜早期为慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩。

粘膜和骨部血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管壁结缔组织增生肥厚，管腔缩小或闭塞，血供不良致粘膜、腺体、骨膜和骨质萎缩、纤维化以及粘膜上皮鳞状上皮化，甚者蝶腭神经节也可发生纤维变性。

[临床表现]

1.鼻和鼻咽部干燥：

由腺体和杯状细胞萎缩，分泌减少所致。

2.鼻塞：

鼻腔内脓痂阻塞所致。

或因鼻腔粘膜感觉神经末梢萎缩，引起感觉迟钝，误认为通气不畅，谓假性鼻塞。

3.鼻出血：

因鼻腔粘膜干燥，毛细血管易破裂，或损伤等。

4.嗅觉障碍：

脓痂阻塞；嗅神经末稍梢萎缩致嗅觉减退或丧失。

5．恶臭：

脓痂中蛋白质腐败分解所致。

6．头痛、头昏、耳鸣、耳闷等

7.检查：

鼻腔粘膜干燥，鼻甲萎缩，鼻腔宽大，内有黄绿或灰绿色脓痂附着于粘膜上，常有恶臭味。

[治疗]无特殊疗法,采用综合性治疗措施以改善症状。

1.清洁鼻腔:

鼻腔冲洗

2.鼻腔用药:

抗生素油性滴剂等，1%链霉素石蜡油、复方薄荷油。

1%新嘶的明涂抹粘膜可促进血管扩张，50％葡萄糖外用可刺激粘膜腺体的分泌。

3.局部注射:

B12、ATP等。

4.全身治疗：

V-E、V-B2、烟酸等。

5.手术治疗：

鼻腔缩窄术

第五节变应性鼻炎

系发生于鼻腔粘膜的变态反应性疾病。

以鼻痒；喷嚏、大量清水样涕及鼻塞为其主要临床特点。

青壮年多见，有逐年增高的趋势。

可分为两型：

常年型和季节型。

后者又为“花粉症”

[病因]须具备两个条件才能发病：

1、特应性个体（变态反应体质）：

首次接触后反应性增高，再次接触时便呈异常反应。

常有家族史。

2、变应原刺激：

吸入性和食物性。

变应性鼻炎发病机理

[临床表现]

1.鼻痒和喷嚏:

最早出现,可伴有眼、咽喉发痒，阵发连续多个喷嚏。

2.鼻涕:

急性期：

大量清水样。

缓解期：

量少稠或无。

3.鼻塞:

轻重不一。

4.其他症状:

头痛、流泪、嗅觉减退、耳鸣等。

5.检查:

发作期：

鼻腔粘膜苍白水肿或呈淡蓝色，尤其下鼻甲；鼻腔内有大量的清水样分泌物，涂片检查可见到大量嗜酸粒细胞。

缓解期：

约半数病人鼻粘膜恢复正常。

[诊断]病史、症状、体征

特异性检查：

体内法：

皮肤试验；粘膜激发试验

体外法：

（1）血清总IgE;血清或分泌物特异性IgE检测

（2）组胺释放试验；

（3）嗜碱性粒细胞脱颗粒试验

[鉴别诊断]

1.急性鼻炎：

全身症状重

2.血管运动性鼻炎：

与精神因素、内分泌因素、冷热等物理因素有关，变应原过敏试验阴性，减敏疗法和抗组胺类药物治疗无效。

[治疗]

1.避开变应原：

2.药物治疗:

（1）抗组胺类药物：

扑尔敏；特非那丁；西替利嗪；氯雷他定。

局部用立复汀（左卡巴斯汀）。

（2）膜保护剂（介质C稳定剂）：

色苷酸钠、酮替芬等。

（3）糖皮质激素：

抗炎、抗过敏；局部用丙酸倍率米松（伯克钠）；布地奈德（雷诺考特）

（4）局部减充血剂：

1%麻黄素滴鼻剂

3.减敏疗法：

（1）特异性疗法：

（2）非特异性疗法：

4.其他疗法：

（1）减低鼻腔粘膜敏感性：

冷冻、激光、封闭等。

（2）消除鼻腔副交感神经的亢奋状态：

切断或阻滞。

第六节鼻息肉与鼻息肉病

多见于成年人，好发于筛窦和中鼻甲游离缘。

鼻息肉的形成可能与多种因素有关：

鼻腔、鼻窦的变态反应和慢性炎症关系最为密切。

由于组织胺、白细胞三烯等化学介质的作用；鼻炎、鼻窦炎分泌物的长期刺激，引起粘膜高度水肿，受重力的作用逐渐下垂而形成息肉。

[临床表现]

1.鼻塞：

持续性鼻塞，逐渐加重。

2.伴随症状：

嗅觉减退、闭塞性鼻音、打鼾、头痛、耳鸣与听力减退等。

3.合并症:

鼻窦炎、分泌性中耳炎,支气管哮喘等。

4.检查：

灰白或淡红色肿物，半透明，可移动，触之柔软、无痛、不易出血，减充血剂收缩效果差。

巨大的可形成“蛙形鼻”。

[诊断]

[鉴别诊断]

1.鼻腔恶性肿瘤:

多见于于老年人,可有头痛、面麻木,少量鼻出血或带臭味的血性脓涕。

肿物呈暗红色,触之易出血.活检可确诊。

2.内翻性乳头状瘤:

形似,多为单侧，多发，分叶状，外形粗糙,色灰白或淡红。

手术时易出血,术后易复发。

有恶变倾向。

需作病理检查加以区别。

3.脑膜--脑膨出:

见于婴幼儿,系部分脑膜和脑组织通过先天性筛骨水平板缺损处向鼻内膨出。

为位于鼻腔上部的单一肿物,表面光滑,触之柔软,富于弹性无蒂,不能活动,减充血剂不能收缩.X线摄片,显示前颅底有骨质缺损。

[治疗]

1.手术摘除是最基本的治疗方法。

2.局部或全身可使用类固醇激素。

需指出的是对于双侧鼻腔粘膜广泛病变，可波及鼻窦粘膜并累及多个鼻窦,多次术后复发，糖皮质激素类药物治疗有效，组织学检查以嗜酸性粒细胞漫润为主的病例应诊断为鼻息肉病（nasalpolyposis）；其术后复发率可高达50％以上，且易合并有支气管哮喘

第七节急性化脓性鼻窦炎

为鼻窦粘膜的急性化脓性炎症,严重者可累及骨质。

由于鼻窦与鼻腔的粘膜相连续,鼻腔有急性炎症时,必然会累及鼻窦。

上颌窦炎最多,筛窦亦多,额窦次之,蝶窦炎单独发生者最少。

[病因]

1.局部原因：

（1）急性鼻炎:

（2）窦口鼻道复合体阻塞:

（3）临近感染性病灶:

（4）直接感染:

鼻腔填塞物过久放置

（5）局部压力骤变:

跳水.飞机速降

2.全身因素：

急性传染病、上呼吸道感染等为直接原因,变态反应体质、卫生条件差、贫血、糖尿病、劳累过度、营养不良等，可诱发本病。

3.常见的致病菌有：

链球菌、葡萄球菌、肺炎双球菌和流行性感冒杆菌、变形杆菌、大肠杆菌等。

绝大多数鼻窦炎为混合感染。

牙源性上颌窦炎多属厌氧菌感染。

[临床表现]

1.全身症状：

多继发于急性鼻炎，在原症状基础之上，症状加重，可出现有畏寒、发热、等症状。

小儿全身症状明显，可合并有消化道及呼吸道症状。

2.局部症状：

（1）鼻塞：

多为持续性鼻塞，伴有嗅觉的减退或丧失

（2）多脓涕：

厌氧菌或大肠杆苗感染者脓涕有恶臭

（3）头痛及局部疼痛：

1）急性上颌窦炎：

前额部痛，晨起轻午后重，可有牙痛及肿胀。

2）急性筛窦炎：

内眦或鼻根部，前组筛窦的疼痛特点与额窦相似,后组筛窦的疼痛特点与蝶窦相似，

3）急性额窦炎：

前额痛，晨起重午后轻，晚间消失；次日照旧。

4）急性蝶窦炎：

眼球深部钝痛，晨起轻午后重的枕部头痛。

3.体征：

（1）多有急性鼻炎的体征。

（2）颌面部相应局部有压痛，上颌窦多位于面部压痛，额窦炎多位于额部及内眦部压痛，急性筛窦炎多位于鼻根部和内眦部压痛。

（3）鼻腔局部：

除急性鼻炎体征外，前组鼻窦炎多可见中鼻道脓性分泌物聚集，周边粘膜充血肿胀，后组鼻窦炎则多可见嗅裂局部脓性分泌物聚集，大量脓涕时可在下鼻道聚集。

可体位引流后再观察分泌物聚集的况。

内窥镜检查，极有利于诊断；

4.辅助检查：

瓦氏位片、柯氏位片及鼻CT对诊断具有重要指导意义.

5.上颌窦穿刺及鼻腔置换既是诊断也是治疗的手段

[治疗]治疗原则有三:

根除病因;保证引流通畅;控制感染和预防并发症。

1.一般治疗:

与急性鼻炎相同。

适当注意休息。

2.消炎疗法：

1）足量抗菌素。

2）局部治疗基本同急性鼻炎。

3.体位引流法：

4.物理治疗：

5.上颌窦穿刺冲洗法:

6.鼻腔置换法

第八节慢性鼻窦炎

是鼻部疾病中最常见者，常继发于急性化脓性鼻窦炎之后，常为多发性，凡一侧或两侧各鼻窦均罹患炎症者，称全组鼻窦炎。

[病因]

多因急性化脓性鼻窦炎反复发作，未获彻底治愈，因而迁延所致。

其他病因与急性化脓性鼻窦炎基本相似，变应体质与本病关系甚为密切。

致病菌主要有链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌和流感杆菌等，但多为混合感染所致。

[病理]

△粘膜内淋巴细胞、浆细胞浸润，上皮纤毛脱落，柱状上皮化生为鳞状上皮；

△血管增生、粘膜水肿、增厚，日久渐成息肉样变。

△分泌腺管因水肿压迫而阻塞，可发生囊性变。

△骨膜亦可增厚，骨质被吸收而致窦壁骨质疏松。

△纤维组织增生，可致血管阻塞和腺体萎缩，甚至粘膜萎缩。

△根据粘膜病理改变可分为水肿浸润型、浸润型和浸润纤维型。

[临床表现]

1.全身症状：

轻重不等，有时缺如。

较常见的是精神不振、易倦、头昏、记忆力减退、注意力不集中、淡漠等。

2.局部症状：

（1）多脓涕：

为主要症状，以患侧明显，鼻涕为粘脓性或脓性。

若为前组鼻窦发炎，鼻涕常易从前鼻孔擤出，部分可流向后鼻孔。

额窦炎时早晨起床后鼻涕增多，午后逐渐减少。

若为后组鼻窦发炎，鼻涕多经后鼻孔流入鼻咽，有时需用力向后吸鼻、方能经口排出，病人常感“痰多”。

如牙源性上颌窦炎，鼻涕常有腐臭味。

（2）鼻塞：

轻重不等，常因鼻腔粘膜肿胀、鼻甲息肉样变、息肉形成或鼻内分泌物较多所致。

病人常有不断擤鼻、咳嗽症状，乃为鼻腔粘膜纤毛机能下降的表现。

鼻涕排出后，通气可以暂时改善，但不久后又觉阻塞。

（3）头痛：

多不明显，常为沉重感、压迫感或钝痛。

多有时间性或固定部位，如白天重，夜间轻，且多为一侧性、若为两侧性，必有一侧较重。

前组鼻窦炎多为前额部疼痛；后组鼻窦炎多为枕部疼痛。

（4）嗅觉减退或消失：

多属暂时性，少数为永久性。

（5）视力影响：

筛窦炎、蝶窦炎时可影响视力，但较少见。

3.体征：

鼻粘膜慢性充血、肿胀、肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道或嗅裂区可见脓性分泌物。

4.辅助检查：

X线片、CT片

5.上颌窦穿刺

[治疗]

1.滴鼻药:

2.药物治疗：

3.上颌窦穿刺冲洗法:

4.负压置换疗法:

5.手术治疗:

鼻内镜手术

第九节鼻中隔偏曲

鼻中隔偏离中线,向一侧或两侧弯曲,或者形成突起,影响了鼻腔正常的生理功能,可诊断为鼻中隔偏曲。

若不影响鼻腔正常生理功能,一般不作诊断。

[病因]

外伤、鼻中隔的骨与软骨发育不均衡、肿瘤压迫。

[临床表现]

1.鼻塞：

主要症状。

2.鼻出血：

3.头痛：

4.临近器官症状：

畸形

5.检查：

减充血剂收缩后检查。

可见各种偏曲：

“S”型；“C”型；棘突型；嵴型

[诊断]

[治疗]手术。