院感考核细则Word格式.doc
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赵洪庆
（4）护理质量安全考核小组负责人：
谢湘玉
（5）院内感染控制考核小组负责人：
姚红英
（6）药学质量安全考核小组负责人：
张明成
（7）行政后勤医辅质量考核小组负责人：
（8）门诊质量安全考核小组负责人：
赵洪庆
（二）经济管理及市场营销管理工作组
田友最
组长：
彭祖炳
副组长:
王银秀
邓艳琼、马丽丽、张明成、甘小斌、向卿、涂蓉
马太辉、赵洪庆、谢湘玉、谢芳、张桃
（三）医疗服务体系管理工作组
田维平
组长:
彭旭
赵洪庆、王辉、殷学政、谢芳、陈其先、曾玉
黄红莉、毛艳辉、向灵、覃文凤、曹冠芳、黄英
向秋慧、贾君、莫艳君
（四）学科建设工作组：
1、负责领导：
2、工作组成员：
张远跃、田韬
马太辉、谢湘玉、姚红英、彭祖炳、殷学政、
谢芳、张明成、贾绍杰、吴才敏、黄正良、尚恩妮、陈勇
曹刚、杨章胜、田大和、彭明跃
各工作小组组长接此通知后，认真组织本组工作人员全面学习、讨论相关工作实施方案，并于12月15日前完成，各组相关工作讨论意见整理后上交院委会讨论。
龙山县中医院办公室
2015年12月1日
四、院感质量考核细则临床科室感染管理考核表（100分）
考核内容
分值
得分
病房管理（11分）
1、传染病人根据传染途径隔离，与普通病人分室放置。
是□否□
1
2、对所有病人实行标准预防。
是□否□
3、对特殊感染（炭疽、气性坏疽、破伤风、朊毒）或高度耐药菌（耐甲氧西林金葡菌[MRSA]、耐万古霉
素金葡菌[VRSA]及耐万古霉素肠球菌[VRE]等）的病人，应严密隔离。
是□否□
4、病室内定时通风换气，必要时空气消毒；
当消毒完成后，开启门窗通风换气。
是□否□
5、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30min
后再用拖布拖净，然后用500mg/L消毒液浸泡拖布30min，洗净悬挂晾干备用。
是□否□
6、床单位保持清洁，衣服、被服每周更换1-2次，遇污染时立即更换。
是□否□
7、禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物、被服。
是□否□
8、抹布一床一柜一用，用后浸泡于250mg/L含氯消毒液30min，清洗晾干备用。
9、便器应一人一用，保持清洁，禁止交叉使用。
是□否□
10、病人出院或死亡后，床单位进行终末处理。
是□否□
11、各区域的抹布和拖布应做到标识清楚，专区专用，悬挂晾干，定期消毒。
是□否□
治疗室、换药室、注射室医院感染管理（27分）
1、布局合理，洁、污区划分明确，标志明显。
是□否□
2、室内清洁、整齐；
冰箱及储柜中无私人物品。
是□否□
3、治疗车上层为清洁区，下层为污染区，物品应分区放置。
是□否□
44、一次性无菌物品放入无菌专柜，不得与其他物品混放。
是□否□
使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
是□否□
无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，有取放标识，无过期物品。
是□否□
5、无菌物品必须一人一用一灭菌。
是□否□
6、对各类监护仪器每日进行清洁与消毒。
是□否□
7、弯盘、治疗碗用后应立即湿式保存。
是□否□
8、止血带、体温计一人一用一消毒。
用消毒液后，洗净晾干备用。
是□否□
2
9、连续使用的氧气湿化瓶、雾化吸入器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等，每日用500mg/L
含氯消毒液浸泡30min后刷洗，用毕终末消毒、干燥保存；
湿化液用灭菌水。
是□否□
10、每日晨晚间护理采用一床一套湿扫法，扫床套用后250mg/L含氯消毒液浸泡30min，洗净晾干。
是□否□
11、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L含氯消毒液倒在污染地面30min后再用拖布拖净，
然后用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，洗净悬挂晾干备用。
是□否□
12、棉签、无菌容器中物品，一经打开，使用时间不得超过24h，无菌持物钳干保存每4h更换1次，打开时必须注明开启时间。
是□否□
13、承装消毒液的容器每周更换灭菌2次。
酒精、碘酒、碘伏密闭保存，开启后应注明开启时间，小瓶消毒液开启后有效期为7天；
大瓶消毒液开启后有效期为1月。
是□否□
14、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2h不得使用；
启封抽吸的各种溶酶超过24h不得使用，溶酶瓶上不得插针头与外界相通。
是□否□
15、所有需要清洗灭菌的物品必须送供应室清洗、灭菌，不得自行清洗。
16、压力蒸汽灭菌物品的包外或容器上必须有化学指示胶带。
胶带上有灭菌日期、失效期和操作人签名。
17、使用一次性无菌物品时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，立即停用，及时留取样本送检，详细记录，报告院感科、药剂科和设备科，不得自行作退换货处理。
18、每日用动态空气消毒机或紫外线灯进行空气消毒。
是□否□
如用紫外线进行空气消毒，应有及时记录消毒日期、累计照射时间、操作人等。
是□否□
每1周用酒精纱布擦拭紫外线灯管一次，有灰尘、油污时随时擦拭，有擦拭记录。
是□否□
每半年监测一次紫外线强度，强度≥70μw/cm2。
并记录监测时间、强度、监测人等。
是□否□
空气消毒机表面清洁，定时进行过滤网的清洗消毒，有记录。
是□否□
19、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。
特殊伤口（炭疽、气性
坏疽、破伤风、朊毒）等就地严密隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。
其感染性废物放入
双层黄色塑料袋中及时焚烧。
器械就地用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30min后清水冲净再用同样浓度、
时间消毒一次后送供应室清洗灭菌。
是□否□
手卫生（10分）
1、有流动水洗手设施，非手触式水龙头。
抗菌洗手液和干手纸巾配备齐全。
是□否□
2、科内有手卫生监督管理机制，有持续改进措施，并建立相应记录。
是□否□
3、、配备速干手皮肤消毒液。
并保证进入病室的治疗车、换药车一车一瓶；
现场观察医护人员接触患者前后洗手或消
方法是否正确。
是□否□
4、随机抽查医护人员手卫生方法是否符合要求，现场提问手卫生相关知识的知晓率。
是□否□
职业防护（10）
1、一般诊疗活动时做标2准防护（工作服、口罩、帽）。
2、接触特殊感染病人时应按疾病传播途径进行相应防护。
是□否□
3、为患者进行侵入性操作时，应酌情佩戴护目镜、防护面罩或全面型呼吸防护器。
是□否□
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌操作规程。
是□否□
5、实施环境清洁和消毒时，做好个人防护，尤其应注意眼部和呼吸道的防护。
医院感染的监测（10分）（抽查5份住院病历）
1、出现医院感染散发病例经治医生24h内上报院感科，并做好科室登记。
2、出现医院感染暴发（短期出现3例同种同源）监控医生立即上报院感科，并做好调查登记。
是□否□
3、科室医院感染发病率≤10%，漏报率≤10%。
是□否□
4、无菌手术切口甲级愈合率≥97%。
2
5、每天监测有效氯浓度，并有记录。
每月对治疗室、换药室空气，每季度对使用中消毒液、物表、医护人员手进行监测，监测资料项目齐全、规范，及时进行分析评估。
是□否□
医院感染知识培训（10分）
1、新分配者、进修生、实习生须岗前培训，考核合格方可上岗。
2、医务人员每年参加院感培训不少于6学时。
有培训记录。
是□否□
3、对卫生员、陪住、探视者进行卫生学管理知识培训。
4、提问医生、护士各2名有关医院感染管理知识。
5、科内每季组织的感控知识培训有计划、内容和试卷。
感控手册记录规范。
是□否□
抗生素、耐药菌应用管理（14分）（抽查5份住院病历）
1、有切实可行的抗生素管理制度并贯彻落实。
2、百张处方抗生素使用率＜50%。
3、抗生素的应用必须是在已知或怀疑感染的微生物得到临床诊断证实的基础上。
4、感染病例使用抗生素前应正确采集标本送细菌学检查，感染病例抗生素使用前菌检率≥80%。
是□否□
5、抗生素的联合应用必须是有特殊指征的感染。
6、正确开展围手术期预防性使用抗生素。
是□否□
7、严格控制皮肤、粘膜局部用药。
医疗废物的管理（10分）
1、输血完毕后，血袋应密闭存放，输血科专人回收。
是□否□
2、医疗废物规范分类收集，标志清楚。
加药后的针管按医疗废物及时分类、毁型。
4
3、特殊感染患者所产生的医疗废物用双层黄色垃圾袋单独密闭封装。
4、医疗废物交医院统一处理，登记项目齐全。
交接记录保存三年。
是□否□
存在问题已向科主任□、护士长□反馈，限天整改，写出书面整改措施及整改结果，申请医院感染管理科检查指导。
科主任签名：
护士长签名：
检查者：
日期：
总分
（100）
整改结果：
龙山县中医院消毒供应室感染管理检查表（100分）
检查时间：
项目及要求
扣分原因
布局合理，分污染区、清洁区和无菌区、生活办公区；
符合功能流程，无交叉逆行；
室内表面清洁，无落尘；
有感染管理制度及相关文件资料。
5
下收下送车辆洁污分开，有明显标识，每次用后应清洗消毒，分区存放
3
有严格的清洗程序：
（1）器械轴节完全打开
（2）清洗剂必须一用一换（3）精密复杂的器械应先手工清洗，在采用机械清洗方式或手工精洗
10
认真落实手卫生制度，洗手液使用完后要立即更换，取液器保持清洁。
有干手物品或设施
装载的量，摆放的位置应符合要求。
6
灭菌后的物品应有明显的灭菌标志和日期，专室专柜存放，在有效期内使用；
包布干净无破损；
存放环境符合要求
7
灭菌记录完整，物品种类、数量、灭菌器编号、锅次、灭菌温度、日期、时间、操作者等并存档；
科室各种消毒灭菌监测记录齐全
8
压力蒸汽灭菌每锅有工艺监测；
灭菌包每包外和手术包包内有化学监测；
每周有生物学监测，每天灭菌前进行B－D测试，均应登记备案
9
无过期物品（无菌物品、消毒剂、一次性物品、试剂、指示卡）
抽查器械清洗是否清洁彻底（抽1—3包）
11
定期进行环境、无菌物品、工作人员手等的监测、各种检测登记齐全、无超标
12
一次性物品存放符合要求：
距离地面≥20cm；
距离墙≥5cm
13
各室人员自觉实施标准预防，有防护
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