二级综合医院评审标准医院行政管理.docx

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二级综合医院评审标准医院行政管理

......

医院行政管理（312分）

（一）科室设置与人员配备（23分）[人事]

评审项目

应得分

评审容

检查方法

评分标准

扣

扣分

得分

分

理由

查人事科在编职工名

1、卫生技术人员占全院

1、卫生技术人员占全院总人数≥80%

总人数≥80%

，每下降

1、医院人

册（含院返聘人员和编外

6分

2、护理人员：

全院床位数≥0.6：

个百分点扣

0.5分

员配备

已签订劳动合同的护理人

护理人员：

病房床位数：

≥0.4：

2、护理人员与床位比每

员）

下降0.1扣1

分

2、卫技人

1、有硕士学位以上人员≥1人（2分）；

1、查人事部门档案及学位

2、医生本科以上学历≥50%（1分）；

复印资料

员学历

4分

30%（1分）；

2、查人事部门干部统计数

结构

3、医技人员大专以上学历≥

4、护理专业大专以上学历≥

40%（1分）。

据库,抽查部分档案

1、医院设立办公、人事、医务、科教、护理、感

染管理、预防保健、门诊、财务物价、审计、总

3、职能科

务、设备、保卫等基本职能的相关部门（可根据

现场查看并查阅医院相关

室设置

4分

资料

工作实际需要调整部门设置）

2、管理组织机构职能健全、职责清晰，人员配置

合理，效率高

4、卫生系

1、高、中、初级专业技术人员结构比例合理

列专业

2、建立完善的聘任管理组织

现场查看并查人事科相关

分

资料，抽查部分人事档案

技术职

3、聘任条件制定符合任职资格规定

务评价

4、建立规化的专业技术职务聘任程序

1、无硕士扣2分

2、每下降1个百分点扣

0.2分

1、缺一个科室扣1分

2、每一个出现人员配置

不合理现象的科室扣

0.5分

1、未建立聘任组织扣1分

2、按照职务结构比例的

规定，每超过1个百分

点扣0.5分

3、未规专业技术职务聘

任程序扣1分

4、不符合聘任条件，每

发现1例扣1分

专业技术资料

1、有各类专业技术人员个人资质评价标准与程序

1、无标准和程序扣2

5、人员

现场查看并查人事科

分

2、严格聘期考核制度每年评价专业技术人员履职

评价

相关资料

2、未开展评价工作扣2

能力

分

（二）行政管理（30分）[医院管理质控中心]

评审项目应得分评审容检查方法

1、查阅《医疗机构执业许

医院严格执行《执业医师法》、《药品管理法》、

可证》

1、依法

2、查阅执业医师的《医师

分

《传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《护

执业

资格证书》和《医师执业

士管理办法》等相关法律法规规章

证书》，查阅执业护士的

《护士执业证书》

1、查医院3年、5年或5-10

年发展规划和年度工作计

1、医院有中、长期发展规划和年度工作计划，目

划文字资料，抽查管理干

2、计划

标明确，各级管理人员了解目标容和实现方法

部（2人）对规划和目标

分

2、计划实施情况，绩效与目标偏差原因分析

了解情况

管理

3、年度工作计划实施中对强化质量安全管理的重

2、查年度工作总结，比较

点措施的落实情况

工作绩效与目标

3、年度工作计划中有关质

量安全管理措施及落实

评分标准

扣

扣分

得分

分

理由

1、有超围服务的项目扣

5分

2、与卫生行政部门审核

的名称不符的扣

5分

3、有出租、外包科室的

扣5分

4、聘用非卫生技术人员

从事诊疗护理活动扣5

分

1、中长期计划与年度计

划不符扣1分，中层干

部对自己目标不清楚扣

0.5分

2、没有总结和分析扣1

分

3、无强化质量安全管理

的重点措施扣1.5分

专业技术资料

医院建立下列管理组织并有明确的岗位职责；

1、

学术委员会

2、医疗质量管理委员会

3、医院部

3、药事管理委员会

4、病案管理委员会

查组织建立及职责履

组织

2分

行情况记录

管理

5、输血管理委员会

6、设备与物资管理委员会

7、医院感染管理委员会

8、安全管理委员会

9、行风建设领导小组

1、医院议事制度健全，包括议事容、召集人、时

1、查会议制度和记录，会

间和议事规程等

（1）院长办公会或行政办公会

（2）议决议落实情况2、查总

院中层干部例会（3）职代会2、医院总值班制度

值班制度、记录及反馈，

3、院长行政查房制度

（1）每月至少一次行政查

抽查总值班处理问题能力

4、工作

房

（2）查房容：

医疗护理质量、优质服务、医疗

3、查行政查房记录及发现

分

问题落实情况4、查请示

制度

安全、安全保卫、后勤保障等（每月查房容可以

选择）4、请示报告制度

（1）明确向院领导及有

报告制度及各类相关记录

关部门请示报告的容、时限及程序

（2）重大突发

5、查医院各类工作人员岗

事件6小时向卫生局报告5、建立健全各类工作

位责任制文件及工作人员

人员岗位职责（包括临时工）

履行岗位职责情况

1、缺一个相应组织扣

0.5分

2、一个组织无活动记录

扣0.5分

3、缺四个以上不得分

1、缺医院会议制度扣

0.5分；缺职代会制度

扣0.5分；会议制度不落实且无正当理由每项扣0.5分2、缺总值班制度扣0.5分，缺1次记录扣0.5分3、无院长查房制度扣2分，缺一次记录扣0.5分，发现问题无处理意见或处理意见不落实扣0.5分4、缺请示报告制度扣

0.5分，院请示制度不落实扣0.5分,重大事件不及时报告扣1分5、岗位责任制不健全扣

0.5分

专业技术资料

1、院级领导按要求参加医院管理专业培训，

卫生

1、查阅卫生局相关处室培

1、未接受培训扣1分，

5、管理人

（未达标扣0.5分）

法律、法规的学习和考核

训记录

分

2、无培训扣1分

员培训

2、对管理人员管理知识培训有计划，容适合管理

2、查管理人员培训记录

3、一位不达标的扣0.5

需要，培训落实

3、现场考核

分

6、工作人

参照《关于规省医务

一人仪表不符合要求扣

分

仪表端正、服装整齐、挂牌服务

人员执业着装的通知》现

0.5分,不挂牌一人扣

员仪表

场检查

0.5分

7、职工满

分

职工对医院领导班子满意度≥80%

随机问卷调查或参考

每下降1个百分点扣

意度

上级党委考核意见

0.5分

（三）医疗安全管理（32

分）[医院管理质控中心]

评审项目

应得分

评审容

检查方法

评分标准

扣

扣分

得分

分

理由

专业技术资料

1、每发生一起一级完全

或主要责任医疗事故扣

15分

2、每发生一起二级完全

或主要责任医疗事故扣

从总分

10分

值中扣

3、每发生一起三级完全

医疗事故

除（最

医疗事故发生情况

查医疗事故鉴定材料及赔

或主要责任医疗事故扣

高扣40

偿记录

5分

分）

4、每发生一起四级完全

或主要责任医疗事故扣

2.5分

5、医疗纠纷赔偿金额累

计达到20万元每20万

元扣5分

1、无组织扣2分,有组

织无制度扣1分2、无

1、设院、科两级医疗服务质量监控组织，有健全

预案扣2分3、医院每

季无会议记录扣0.5

的规章制度2、有医疗事故预防制度和处理预案

1、查相关管理文件、功能、

分,无分析和整改措施

1、医疗服

3、定期召开医疗安全会议。

医院每季1次，科室

任务2、查文件资料

3、查

扣0.5分；科室每月无

务安全

10分

每月1次，分析研究不安全因素，提出整改措施

院、科两级会议记录

4、

会议记录扣0.5分,无

管理

4、全院性医疗安全教育或法律知识教育一年2

查培训计划、容及记录

5、

分析和整改措施扣0.5

次，卫技人员听课率达90%5、医疗安全核心制度

查职能科室检查记录

分4、缺1次或缺记录

落实，职能科室每季检查汇总一次

扣0.5分,听课率不达

标扣0.5分5、每季缺

一次记录扣0.5分

专业技术资料

1、查到一起未及时向卫

1、发生重大医疗过失行为和医疗事故的部门必须

生行政主管部门报告扣

立即向医院有关部门报告，医院必须在12小时向

1、查医务科、护理部汇总

5分

2、医疗安

上一级卫生行政部门报告

登记及各科报告资料

2、每季未汇总医疗争议

全报告

20分

2、相关职能科室每季汇总医疗争议发生情况，

向

2、查医疗争议分析报告

向相关科室反馈，并向

制度

相关科室反馈，并向院长作出分析报告

3、查分析报告、上报材料，

院长作出分析报告扣1

3、医院每季度向上级卫生行政部门书面报告医疗

查财务每年赔偿金额

分

纠纷情况

3、查有纠纷每季未及时

上报分析情况扣0.5分

3、医疗争

医院与科室登记不一

议登记

2分

有医院和科室的医疗争议登记制度

随机抽查有关科室登记

致,不规扣1分，出现争

制度

议无登记不得分

（四）质量管理（25分）[医院管理质控中心]

评审项目

应得分

评审容

检查方法

评分标准

1、组织机

1、查院科两级质量管理组

1、无组织扣2分；职责

1、有医院、科室二级质量管理组织，职责明确2、织机构、职责

构与制

7分

不清扣1分

有医院质量管理与持续改进工作方案

2、查院科两级质量工作制

度建设

2、无工作方案扣

4分

度及方案

扣扣分

得分

分理由

专业技术资料

1、每季度无检查、考评

记录扣2分，有检查但

1、职能科室指导、检查、考核、评价科室质量管

未落实持续改进意见扣

1分

2、质量

理工作

分

查相关记录

2、科室每月无记录扣2

控制

2、科主任定期研究与改进本科室质量管理工作

分,有记录但无持续改

3、落实院、科两级质量管理责任追究制度

进意见扣1分

3、每季无问题责任追究

扣0.5分

1、无控制程序或制度扣

1、查医疗技术准入控制程

2分，有一项无准入扣1

1、有医疗技术准入、应用、监督、评价控制程序、

分

制度并落实

序、制度;卫生行政部门审

2、无预案扣2分，有预

3、新技术

批件

10分

2、有医疗技术损害处置预案和风险预警机制并实

案未实施扣1分

准入

2、现场考察与查阅相关资

施

3、无新技术登记扣2

料

3、有新技术档案

分,无档案每项扣1分，

3、查新技术登记和档案

有档案记录不全扣0.5

分

（五）信息管理（15分）[办公室]

评审项目

应得分

评审容

检查方法

评分标准

扣

扣分

得分

分

理由

专业技术资料

1、医院信息系统符合《医院信息系统功能规》

2、（1分）包括规划、

的规定

网络和计算机使用制度

2、制定医院信息化建设规划及医院的网络和计

3、（1分）包括管理组

1、组织机构

算机使用管理制度

织、专职人员、工作制

5分

3、有与医院功能任务相适应的信息管理组织、

检查医院相关资料

度、责任明确

和制度建设

专职人员及工作制度，责任明确

4、（1分）包括制度与措

4、有保障信息真实性、准确性、安全性、保密

施

性的制度与措施

5、（2分）包括措施和

5、有网络安全措施和应急处理预案

应急预案

1、（2分）包括医疗、

1、医院开展综合统计（包括医疗、管理、财务

管理、财务后勤、设备

后勤、设备等）

查上年度统计报表、统计

等

2、医院统计

5分

2、（统计报表真实、及时、完整、规，定期有

2、（2

分）包括分析、

分析报告

统计分析，并能及时反馈领导供决策支持

提供领导决策

3、有健全的原始记录、各类台帐

3、（1分）包括原始记

录、台帐

1、（3分）包括图书馆

1、设立医学图书馆（室），馆藏图书、期刊基

1、2、项查相关规章制度，

涵盖所有学科的国期

本满足医疗、教学、科研需要；国期刊涵盖所有

刊、重点学科的外文期

3、图书馆

查藏书和期刊种类

5分

学科、重点学科有外文期刊

刊

（室）管理

3、现场检查并征求职工意

2、有健全的各项规章制度

2、（1

分）规章制度

见

3、提供电子阅览和检索服务

3、（1

分）包括电子阅

览和检索

（六）职业道德与优质服务（29分）[纪律检查组]

评审项目

应得分

评审容

检查方法

评分标准

扣

扣分

得分

分

理由

专业技术资料

1、纠风工作领导体制健全，有专（兼）职的负

1、2项查资料登记及文字

1、第1、2项无文字记

1、教育容与

分

责行风建设及宣传报道人员

记载

载扣1分

形式

2、有医德医风教育计划，容丰富，形式多样化

3项看教育容汇总、登记、

2、集中教育覆盖面每≤

3、集中教育覆盖面≥90%

统计资料

10%扣1分

1、有维护与尊重病人权益的服务规（人格尊重

1、不维护与尊重患者权

益的扣1分；

权、隐私权、诊疗服务知情同意权、参与选择权、

2、未按要求公示常用收

投诉权）

1、现场听取病人群众反

费及药品价格一处扣1

2、落实医务公开制度，公示主要医疗服务项目

映，并查阅意见簿

分，最多扣2分。

收费价格和常用药品价格等医疗信息。

定期召开

2、实地查看公示设施

3、未建立咨询、预约等

2、便民服务

工休座谈会

分

3、4、5项查窗口工作、

便民门诊措施及门诊、

措施

3、建立咨询、预约等便民门诊措施；门诊、病

实地查看服务设施和流程

病房无公用扣1分；

房设有适量公用

是否符合规要求，医院便

4、无路标或标识不醒目

4、路标与指示牌醒目、易懂、准确、规；诊区

民设施是否齐全

等便民设施不齐全扣1

安静、整洁；门诊有轮椅、残疾人通道等设施；

分；

对持老年证患者优先照顾服务

5、无饮用水和健康教育

5、提供饮水、健康教育材料

资料扣1分；

1、服务态度不好，语言

仪表不符合规扣1分，

1、服务态度仪表等符合规要求，就诊流程合理，

1项现场查看有无"三长一

服务窗口未开齐、排队

无“三长一短”现象，挂号、划价、收费、取药

短"现象，现场抽查等候时

等候时间超过10分钟

3、简化就医

等窗口服务等候时间≤10分钟2、提供适宜候诊

扣1分2、诊区管理混

分

间2、3项实地查看就诊环

流程

场所，有专人管理，诊区安静、整洁，候诊秩序

乱扣1分3、无导诊台、

境4项现场察看、询问病

井然3、设门诊各科分布示意图、导诊台、专家

无介绍栏或无导诊人

人

门诊介绍栏4、落实“五要五不得”

员、导诊不主动扣1分

4、未落实“五要五不得”

扣2分

专业技术资料

1、查规章制度文字资料

1、无规章制度扣

1分

1、有廉洁行医的规定和制度（管理办法）

2、查组织落实情况及活动

2、未设主管部门扣1

4、廉洁行医

3分

2、有专门的部门负责督察与检查

记录

分

3、有明确的奖惩制度并能得到落实

3、查奖惩制度文字资料及

3、无奖惩制度扣

1分