执业医师内科复习指导 肺炎一.docx
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执业医师内科复习指导肺炎一
第八单元 肺炎
（一）
第一节 肺炎概述
肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
在抗生素应用以前，细菌性肺炎对儿童及老年人的健康威胁极大，抗生素的出现及发展曾一度使肺炎病死率明显下降。
但近年来，尽管应用强力的抗生素和有效的疫苗，肺炎总的病死率不再降低，甚至有所上升。
【流行病学】 20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12／1000人口和5～l0／1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。
肺炎病死率门诊患者<1％～5％，住院患者平均为12％，人住重症监护病房（ICU）者约40％。
发病率和病死率高的原因与社会人口老龄化、吸烟、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭、肿瘤、糖尿病、艾滋病、应用免疫抑制剂和器官移植等。
此外，亦与病原体变迁、医院获得性肺炎发病率增加、病原学诊断困难、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加和部分人群贫困化加剧等有关。
【病因、发病机制和病理】 正常的呼吸道防御机制使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌。
是否发生肺炎决定于两个因素，病原体和宿主因素。
如果病原体数量多，毒力强和（或）宿主呼吸道局部和全身免疫防御系统损害，即可发生肺炎。
病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：
①空气吸入；②血流播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。
医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。
病原体直接抵达下呼吸道，孳生繁殖，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。
除了金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷白杆菌等可引起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复。
【分类】 肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。
一、解剖分类
（一）大叶性（肺泡性）肺炎 病原体先在肺泡引起炎症，经肺泡间孔（Cohn孔）向其他
肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。
典型者表现为肺实质炎症，通常并不累及支气管。
致病菌多为肺炎链球菌。
X线胸片显示肺叶或肺段的实变阴影。
（二）小叶性（支气管性）肺炎 病原体经支气管入侵，引起细支气管、终末细支气管及
肺泡的炎症，常继发于其他疾病，如支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染以及长期卧床的危重患者。
其病原体有肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。
支气管腔内有分泌物，故常可闻及湿性啰音，元实变体征。
X线显示为沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。
肺下叶常受累。
3．最能反映小叶性肺炎的病变特征的是
A.病变累及肺小叶范围
B.病灶多位于背侧和下叶
C.病灶相互融合或累及全叶
D.支气管化脓性炎
E.细支气管及周围肺泡化脓性炎
答案：
E
（三）间质性肺炎 以肺间质为主的炎症，可由细菌、支原体、衣原体、病毒或卡氏肺囊虫等引起。
累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿，因病变仅在肺间质，故呼吸道症状较轻，异常体征较少。
X线通常表现为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影，从肺门向外伸展，可呈网状，其间可有小片肺不张阴影。
（六版教材）
肺炎是肺实质和间质的炎症，可由细菌、支原体、真菌、病毒、寄生虫等多种病原体引起，其他如放射线、化学、过敏因素等亦能引起肺炎。
当呼吸道防御功能和人体免疫力降低时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内有纤维蛋白渗出和细胞浸润。
临床上出现发热、咳嗽、咳脓痰、气促等症状，以及肺浸润、炎症实变的体征和X线表现。
二、肺炎的病因分类
（一）细菌性肺炎
1．需氧革兰阳性球菌 如肺炎链球菌（肺炎球菌）、葡萄球菌（包括金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌）、甲型溶血性链球菌等。
2．需氧革兰阴性菌 如肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌等。
3．厌氧菌 引起吸入性肺炎、肺脓肿等。
（二）支原体肺炎 由肺炎支原体引起。
（三）真菌性肺炎 由白色念珠菌、曲菌、放线菌等引起。
（四）病毒性肺炎 由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒等引起。
（五）其他病原体所致肺炎：
如衣原体、卡氏孢子虫、肺炎军团菌、分枝杆菌等。
目前细菌性肺炎仍是最常见的肺炎，约占肺炎的80%。
但随着抗生素的广泛应用，以及部分人群免疫防御功能的变化，引起肺炎的病原体有了较大变化，肺炎球菌的比例不断下降，革兰阴性杆菌感染所致肺炎的比例却不断增加，且新的病原体（如军团菌）肺炎的发生率亦逐年增加。
16．随着抗生素广泛应用，引起细菌性肺炎的病原体最主要的变化是
A.肺炎球菌肺炎不断增加
B.革兰阴性杆菌肺炎不断增加
C.军团菌肺炎的发病率逐年下降
D.葡萄球菌肺炎很少发生
E.支原体肺炎很少发生
答案：
B
1、社区获得性肺炎，即医院外感染，致病菌仍以肺炎球菌最为常见，约占40%。
其次为流感嗜血杆菌、肺炎支原体、葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、肺炎军团菌等。
[ZL]2007-1-060．社区获得性肺炎中最常见的革兰阴性菌是
A．大肠杆菌
B．不动杆菌
C．铜绿假单胞菌
D．流感嗜血杆菌
E．肺炎克雷伯菌
答案：
D
【ZL】14社区感染性肺炎最常见的病原菌是（2003，2004）
A.肺炎球菌
B.葡萄球菌
C.绿脓杆菌
D.肺炎克雷白杆菌
E.大肠埃希菌
答案：
A
2006-2-051．在社区获得性肺炎的致病菌中约占40％的是
A．肺炎克雷白杆菌
B．流感嗜血杆菌
C．肺炎军团菌
D．葡萄球菌
E．肺炎球菌
答案：
C
2．医院内获得性肺炎
即医院内感染，病理环境和医疗器械的污染，以及全身和呼吸道局部免疫防御功能的降低，从而使病原体更趋复杂多变。
病原菌以需氧革兰阴性杆菌引起者最为常见，占60%～80%，其中常见的病原菌有绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等。
近年来金黄色葡萄球菌感染有上升趋势，占医院内感染的5%～20%。
以往较少见的军团菌肺炎亦相继出现。
【ZL】13.引起医院内获得性肺炎的常见致病菌中占比例最高的是（2006）
A．金黄色葡萄球菌
B．革兰阴性杆菌
C．肺炎球菌
D．真菌
E．病毒
此外，近年来因免疫功能低下所致肺部感染亦逐渐增加。
获得性免疫缺陷综合征（AIDS）或其他伴有免疫缺陷的疾病，如白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤、器官移植或长期使用激素、免疫抑制剂者，均因免疫功能降低易患肺部感染。
其病原体除主要为革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、真菌等外，尚可有卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、非典型分枝杆菌等引起的感染。
近年来细菌耐药情况不断增加，由耐药菌引起的肺部感染已达18%～35%，常见的耐药菌有葡萄球菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、大肠埃希菌等。
耐药菌株可通过质粒或染色体将其耐药性传递给下一代，致使抗生素的疗效受到限制。
006-1-100．女，19岁打工妹。
干咳3月伴不规则发热，体温波动在37．8℃～38．5℃，无咯血及关节、肌肉痛，先后多次静脉注射“头孢霉素”仍未见效，现停经50天。
查体：
消瘦，双颈部可触及成串小淋巴结，活动，无压痛，右上肺可闻及少量湿哕音。
胸片示：
右上肺大片密度不均阴影，有小空洞形成。
该患者最可能的诊断是
A．细菌性肺炎
B．支原体肺炎
C．过敏性肺炎
D．干酪性肺炎
E．肺脓肿
答案B
第二节 肺炎球菌肺炎
肺炎球菌肺炎是由肺炎球菌（或称肺炎链球菌）所引起，肺段或肺叶呈急性炎性实变临床上出现寒战、高热、咳嗽、血痰、胸痛等症状和肺实变体征。
12．肺炎链球菌可引起（2003）
A.支气管肺炎
B.肺脓肿
C.大叶性肺炎（即典型肺炎）
D.支气管哮喘
E.胸膜炎
答案：
C（2003）
一、发病机制
肺炎球菌为革兰阳性球菌，菌体外有荚膜，其毒力大小与荚膜中的多糖结构及含量有关。
肺炎球菌为上呼吸道正常菌群，仅在机体防御免疫力功能降低时致病。
多数患者先有受凉感冒史，引起上呼吸道病毒感染，使呼吸道防御功能受损，细菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖。
其致病力是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用。
肺炎球菌不产生毒素，一般不引起肺组织坏死和空洞形成，病变消散后肺组织的结构和功能大多恢复正常。
【ZL】9肺炎球菌的致病力是由于
A.肺炎球菌产生的内毒素
B.肺炎球菌产生的外毒素
C.高分子多糖体荚膜对组织的侵袭作用
D.肺炎球菌感染引起肺部变态反应性炎症
E.以上都不是
答案：
C
【ZL】1在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是
A.克雷白杆菌肺炎
B.金黄色葡萄球菌肺炎
C.干酪性肺炎
D.绿脓杆菌肺炎
E.肺炎球菌肺炎
答案：
E
2．肺部疾病痊愈时，容易完全恢复组织正常的结构和功能的疾病是
A.慢性支气管炎
B.大叶性肺炎
C.小叶性肺炎
D.病毒性肺炎
E.慢性肺气肿
答案：
B
37.肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是（2001）
A.肺泡壁纤维化
B.恢复正常
C.细支气管狭窄
D.支气管扩张
E.肺大泡形成
答案:
B（2001）
40.在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是（2001）
A.克雷白杆菌肺炎
B.金黄色葡萄球菌肺炎
C.干酪性肺炎
D.绿脓杆菌肺炎
E.肺炎链球菌肺炎
答案:
E（2001）
二、临床表现
（一）症状 患者常有受凉、淋雨、醉酒或上呼吸道感染病史。
起病急骤，有畏寒、寒战、高热，体温迅速上升到39℃～40℃，下午与傍晚体温达高峰，也可呈稽留热。
患者常有脉搏增快，呼吸急促。
呼吸系统症状有咳嗽、咳粘液脓性痰，可有痰中带血，典型者咳铁锈色痰。
1．肺炎球菌肺炎的典型症状是
A.寒战和高热
B.气急和发绀
C.咳粘液脓性痰
D.咳铁锈色痰
E.患侧胸部疼痛
答案：
D
肺炎累及胸膜时有患侧胸部疼痛，咳嗽或深呼吸时胸痛加剧，若下叶肺炎累及膈胸膜的周围部分，胸痛可位于下胸和上腹部，并可有上腹压痛，若累及膈胸膜的中心部分，则胸痛可放射至肩部。
若病变范围广泛，可因缺氧而引起气急和发绀。
此外，部分病人有消化道症状，如恶心、呕吐、腹胀、腹泻、黄疸等。
严重感染可发生神经症状，如神志模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等。
少数严重败血症或毒血症患者，在数小时内可发生感染性休克。
发病第5～10天时发热可减退。
若使用有效抗菌药物可使体温在1～3天内恢复正常，病情好转。
（二）体征 患者呈急性热病容，呼吸增速，口角或鼻周可出现单纯性疱疹，有败血症者可出现皮肤和粘膜出血点。
胸部检查早期肺部可无明显异常体征或仅有病变部位呼吸音减弱和少许湿啰音。
肺实变范围较大时才有典型肺实变体征，如叩诊浊音、语颤增强和支气管呼吸音。
消散期可闻及湿啰音。
当病变累及胸膜时，听诊可有胸膜摩擦音。
10．肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了（2003）
A.口角或鼻周单纯性疱疹
B.肋间带状疱疹
C.皮肤和黏膜出血点
D.病变部位湿啰音
E.病变部位支气管呼吸音
答案：
B（2003）
（30~31题共用题干）
30岁，男，因发热、右侧胸痛、咳嗽3天入院。
3天来每日体温最低为39．2℃，最高39.8℃。
入院后查体：
T39.5℃，右锁骨下可闻及支气管呼吸音。
30．最可能的诊断是（2003）
A.肺结核
B.肺癌
C.胸膜炎
D.大叶性肺炎
E.自发性气胸合并感染
答案：
D（2003）
31．该患者右上肺叩诊音可能出现
A.清音
B.浊音
C.实音
D.鼓音
E.过清音
答案：
B
解析：
此为典型大叶性肺炎。
三、实验室和其他检查
（一）血白细胞计数 白细胞计数增高，多在（10～20）×109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或胞浆内有中毒性颗粒。
年老体弱或免疫功能低下患者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞百分比仍高。
（二）细菌学检查 在抗菌药物使用前作血培养，20%可呈阳性。
痰涂片革兰染色光镜检查有大量白细胞，若每油镜视野找到10个以上革兰染色阳性成对或短链状球菌（在细胞内者更有意义）则可能为肺炎球菌感染。
漱口后采含有深咳出的痰液作细菌培养，在24～48小时可以确定病原菌。
（三）X线检查 可显示呈叶、段分布的炎性实变阴影，由于肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道片。
肋膈角可有少量胸腔积液。
（44~45题共用题干）（2001）
男，×岁，受凉后咳嗽，咳少量粘液脓痰，伴发热，右侧胸痛并右肩及右上腹痛；查体：
体温39.1℃，脉搏96次／分，呼吸24次／分；右侧胸廓呼吸动度减弱，语颤增强，右肺下叩诊浊音，可听到支气管呼吸音并响亮的中等湿啰音；血常规化验：
白细胞15×109/L，中性0.90
44.对该患者诊断最有意义的检查是：
A.痰培养加药敏试验
B.心电图检查
C.腹部超声波检查
D.血沉、肝功检查
E.胸部X线正侧位摄片
答案：
E（2001）
解析：
根据症状、体征及实验室检查，患者为肺炎链球菌肺炎，对诊断最有意义的检查是胸部X线正侧位摄片。
45.该患者的中等湿啰音产生原理是
A.体通过气管、支气管内的液体，形成水泡随即破裂而产生的声音
B.气体通过狭窄的气管、支气管腔产生震动引起的声音
C.炎症侵入胸膜，引起脏、壁层胸膜粗糙、摩擦而产生的声音
D.是肺部炎症时，实变部分传音良好，支气管呼吸音经肺实变部分传到胸壁的声音
E.是病人无力排痰，气体通过分泌物积聚的大气道所产生的声音
答案：
A（2001）
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断依据 ①突然起病，有寒战高热、咳嗽、痰中带血或咳铁锈色痰、胸痛等症状；②可有肺实变征或细湿啰音等体征；③血白细胞总数和中性粒细胞增高；④X线检查显示叶、段分布的炎性实变阴影。
根据以上特征可做出临床诊断，细菌学检查可确定病原体。
【ZL】3男，30岁，受凉后高热，寒战，咳嗽，咳痰3天。
体检：
体温38.5℃，右上肺语颤增强，呼吸音增强，有湿啰音。
WBC18×109／L，N90％，L10％。
最可能诊断为（2000）
A.上呼吸道感染
B.急性支气管炎
C.大叶性肺炎
D.急性肺脓肿
E.肺结核
答案：
C
【ZL】5女，30岁，受凉后高热，寒颤，咳嗽，咳痰3天。
体检：
体温38.5℃，右上肺语颤增强，有湿啰音。
血白细胞8×109／L中性粒细胞0.90，淋巴细胞0.10。
最可能的诊断为（2002）
A.上呼吸道感染
B.急性支气管炎
C.肺炎球菌肺炎
D.急性肺脓肿
E.肺结核
答案：
C
【ZL】18男性，18岁，学生。
淋雨后寒战、发热、右胸痛l周就诊。
查体：
T396℃，P108次／分，R28次／分，BP90／60mmHg。
神智恍惚，烦躁不安，右肺呼吸音减弱、语颤增强、可闻及管状呼吸音，心率110次／分，节律齐，心音稍低。
该患者最可能的诊断是（2005）
A军团菌肺炎
B肺炎球菌肺炎
C肺炎支原体肺炎
D肺炎克雷白杆菌肺炎
E金黄色葡萄球菌肺炎
答案：
B
43.男，32岁，3天前淋雨，次日出现寒颤、高热，继之咳嗽，咳少量粘液脓性痰，伴右侧胸痛。
查体体温39℃，急性病容，口角和鼻周有疱疹。
心率110次／分，律齐。
血白细胞11×109/L，最可能的诊断是（2001）
A.急性肺脓肿
B.干酪性肺炎
C.葡萄球菌肺炎
D.肺炎支原体肺炎
E.肺炎链球菌肺炎
答案：
E（2001）
解析：
根据病史、症状、体征及试验检查可以克明确为肺炎链球菌肺炎。
（25~26题共用题干）（2002）
患者，男，38岁，因寒颤、高热，继而出现右侧胸痛2天就诊，伴轻咳，无咯血，无咳脓痰现象。
胸部正位片显示如图
25．应考虑的诊断是
A.右侧肺癌
B.右肺结核
C.右侧包裹性胸腔积液
D.右侧大叶性肺炎
E.右侧胸膜炎
答案：
D（2002）
26．体格检查时，该患者右肺不会出现的体征是
A.触觉语颤增强
B.叩诊有浊音区
C.呼吸音消失
D.支气管呼吸音
E.可听到湿啰音
答案：
C（2002）
解析：
患者突发寒颤、高热、胸痛，结合胸片提示右侧大叶性肺炎，肺实变时呼吸者减低而不会消失。
（32~33题共用题干）（2004）
男性，20岁，平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛，第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰。
胸片：
右上肺大片实变影。
32．体检不会出现的体征是
A.右上肺叩诊浊音
B.气管向左侧偏移
C.右上肺语颤增强
D.急性病容
E.脉率增快
答案：
B（2004）
33．最可能诊断为
A.胸膜增厚
B.肺脓肿
C.肺结核
D.大叶性肺炎
E.肺梗死
答案：
D（2004）
解析：
肺炎球菌肺炎由肺炎链球菌引起，肺段或肺叶呈急性炎症性实变，临床上出现寒战、高热、咳嗽、咯痰、胸痛等症状和肺实变体征。
（143～144题共用题干）
男，20岁，平素健康，淋雨后，突发寒战、高热、头痛。
第2天出现右侧胸痛、咳嗽、咳痰，胸片示右上肺大片实变影。
2006-2-143．体检不会出现的体征是
A．右上肺语颤增强
B．右上肺叩诊浊音
C．气管向左侧偏移
D．急性病容
E．脉率增快
答案：
E
2006-2-144．最可能诊断为
A．大叶性肺炎
B．胸膜增厚
C．肺脓肿
D．肺结核
E．肺梗死
答案：
A
（二）鉴别诊断
1．干酪性肺炎 患者常有低热、乏力，痰中容易找到结核菌。
X线显示病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，且可形成空洞和肺内播散。
而肺炎球菌肺炎经抗菌药物治疗后肺内炎症较快吸收。
2．葡萄球菌肺炎 感染中毒症状严重，咳黄色粘稠脓性痰或脓血痰，胸部X线呈多发性大小不等的斑片状阴影，可有空洞和脓肿形成，可有多变的肺气囊肿形成。
3．革兰阴性杆菌肺炎 多见于体弱、心肺慢性疾病或免疫缺损患者，常为医院内获得性感染，X线检查常呈双下肺散在片状浸润病变，可有小脓肿形成。
痰和（或）血的细菌培养阳性是确认的依据。
4．急性肺脓肿 早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似，但于发病后10～14天咳出大量臭脓痰，X线显示大片浓密浸润阴影，并有脓腔和液平形成。
5．肺癌 肺癌可伴阻塞性肺炎，患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数不高，抗生素治疗后炎症吸收缓慢或炎症吸收后出现肿块阴影。
对于有效抗生素治疗下炎症不久不消散或消散后又复出现者，尤其是年龄较大的病人，应注意肺癌所致阻塞性肺炎的可能性。
五、治疗
（一）抗菌药物治疗 青霉素G为首选，一般患者用量为80万单位，每8小时肌注一次。
重症者每日剂量800万单位，分次静脉滴注滴注，滴注时每次用量尽可能在1小时内滴完，以便产生有效血浓度。
若患者对青霉素过敏，轻症可用红霉素每日1～2g口服或静脉滴注，亦可用林可霉素每日2g口服或静脉滴注。
重症患者应使用头孢唑啉每日2～6g，分次静脉滴注。
或用左氧氟沙星200mg，每日2次静脉滴注。
抗菌药物疗程一般为5～7天，或在热退后3天停药。
【ZL】11治疗肺炎球菌肺炎的首选药物是
A.磺胺类药物
B.青霉素G
C.四环素
D.庆大霉素
E.阿米卡星
答案：
B
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