妇科产科手术知情同意书Word文件下载.docx

妇科产科手术知情同意书Word文件下载.docx

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3）因该操作是医生根据临床经验进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；

4）经腹壁腹腔穿刺检查、经阴道后穹窿穿刺术等可能会造成盆腹腔脏器如肠道损伤等。

2.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大。

特殊风险或主要高危因素

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

l我的医生已经告知我将要进行的检查/治疗方式、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查/治疗的相关问题。

l我同意在检查/治疗中医生可以根据我的病情对预定的检查/治疗方式做出调整。

l我理解我的检查/治疗需要多位医生共同进行。

l我并未得到检查/治疗百分之百成功的许诺。

l我授权医师对检查/治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

医生陈述

我已经告知患者将要进行的检查/治疗方式、此次检查/治疗及检查/治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次检查/治疗的相关问题。

医生签名签名日期年月日

2、妇科手术知情同意书

妇科手术知情同意书

医生已告知我的患有，需要在麻醉下进行

手术。

手术潜在风险和对策

医生告知我如下手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：

1）麻醉并发症，严重者可致休克、心律失常等，危及生命；

2）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

3）术中因解剖位置及关系变异变更术式；

4）术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）；

5）伤口并发症：

出血、血肿、感染、裂开、不愈合，及手术并发症，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘、输尿管及膀胱损伤、肠损伤、血管损伤等；

6）脂肪、癌组织栓塞：

严重者可导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命；

7）呼吸并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸、肺栓塞、播散性血管内凝血（DIC）等；

8）心脏并发症：

心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；

9）尿路感染及肾衰；

10）脑并发症：

脑血管意外、癫痫；

11）精神并发症：

手术后精神病及其它精神问题；

12）因高血压、冠心病等服用对凝血系统有影响的药物，如阿司匹林等，易出现术中出血或术后下肢静脉血栓，甚至发生肺栓塞，导致死亡；

13）除上述情况外，尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如：

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

l我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

l我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。

3、异位妊娠诊疗知情同意书

异位妊娠诊疗知情同意书

1.疾病介绍：

受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，又称宫外孕。

根据受精卵种植的部位不同，异位妊娠分为：

输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠等，其中输卵管妊娠最常见。

异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%。

并有逐年增加的趋势。

由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险，一直被视为具有高度危险的妊娠早期并发症。

临床常见异位妊娠有以下几种可能：

附件包块；

腹腔内积液（出血）；

停经伴腹痛

2.麻醉方式：

依据病情及麻醉科会诊意见

3.拟实施医疗方案的目的及预期效果：

可选择的治疗方法：

①手术治疗：

包括切除患侧输卵管；

切除异位妊娠病灶，保留患侧输卵管；

根据异位妊娠病灶部位而行的相应手术。

②保守治疗：

药物治疗：

MTX，米非司酮，中药。

③介入治疗

④期待疗法

各种疗法疗效各异，各有利弊，但主要存在以下几个方面的缺点：

①手术创伤及并发症；

②持续性宫外孕；

③药物的全身副反应；

④可能导致不孕症或减少妊娠机会；

⑤保守治疗失败需要手术；

⑥保守或期待过程中发生腹腔内大出血，失血性休克甚至死亡。

医生告知我如下异位妊娠可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1.我理解任何介入治疗都存在风险。

3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：

（1）进一步检查

内容：

查血β-HCG，复查血β-HCG变化，监测病情变化；

诊刮了解宫内有无妊娠绒毛。

目的：

提高确诊率；

协助诊断异位妊娠。

优点：

确诊率高，无损伤或手术创伤较小。

风险：

时间长，期间有随时破裂出血的危险性；

存在仍无法确诊的可能，有创伤性。

（2）药物治疗

不需手术。

药物本身的毒副作用，治疗期间若破裂出血或药物治疗效果欠佳仍需手术治疗。

（3）腹腔镜检查（直接腹腔镜手术）

明确诊断及/或镜下治疗。

早期诊断，及时治疗，诊断治疗一体，创伤少、恢复快。

作为诊断手段，有损伤，费用大。

（4）手术治疗

方法：

腹腔镜下手术、剖腹探查

□1）输卵管切除术（已破裂、无生育要求）

□2）保留输卵管功能性术（未破裂、有生育要求）

以上手术可能发生的并发症包括但不限于：

①麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命（另附麻醉知情同意书）；

②术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命；

③术中损伤神经、血管及邻近器官，如：

___________________________;

④伤口并发症：

出血、血肿、感染、裂开、不愈合；

⑤脂肪、羊水栓塞：

⑥呼吸并发症：

肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；

⑦心脏并发症：

⑧尿路感染及肾衰；

⑨脑并发症：

⑩精神并发症：

手术后精神病及特别的其他精神问题；

⑪血栓性静脉炎；

以致肺栓塞、脑栓塞；

⑫多脏器功能衰竭（包括弥漫性血管内凝血）；

⑬卵巢切除，或者非手术侧卵巢自身有病变，可能会影响病人的性激素分泌，从而影响病人的生理，可能需要终身服用激素，丧失生育能力；

⑭再次发生异位妊娠（保留功能性手术）；

⑮持续性异位妊娠（保留功能性手术）；

4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓、凝血功能障碍等疾病或者有吸烟

史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。

6.如果是宫内早孕，不能确定以上诊疗方法对胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否

7.临床上可见异位妊娠与宫内孕合并存在，因此以上治疗方法可能对宫内孕胚胎造成的影响，是否仍要求保胎□是□否

l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。

l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。

l我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。

4、宫颈活组织检查术知情同意书

宫颈活组织检查术知情同意书

医生已告知我患有宫颈病变可能，需要在麻醉下进行手术。

宫颈活组织检查是一项有创性的检查，包括用组织活检钳在宫颈局部钳取可疑病变组织，以及用高频电刀环切宫颈部分组织和宫颈锥切术。

即在患者的子宫颈处获取组织，然后将该组织送病理检测。

得到组织病理学检查结果，以明确疾病的诊断。

医生告知我如下宫颈活组织检查可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

1）类人流综合症：

面色苍白、出汗、头晕、胸闷，心动过缓、心律失常、血压下降、甚至出现昏厥和抽搐；

2）术中、术后出血多，严重者可致休克，需要输血，子宫动脉栓塞等，甚至子宫切除，危及生命；

术后出血可能发生在术后10~14天。

3）感染，瘘管及窦道形成，如直肠阴道瘘、膀胱阴道瘘等；

4）术中可能轻微疼痛。

5）宫颈活检者，请于检查后1周内避免性交、盆浴及游泳；

6）LEEP电切术活检者，应于术后2个月内避免性交、盆浴及游泳；

7）如需进行宫颈锥切术，则可能出现麻醉意外、宫颈管狭窄，请于6周复诊，两个月内禁止性生活；

8）如果所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能；

5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书

医生已告知我有症状，需要在麻醉下（或无麻醉下）进行手术治疗或进一步诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术是进一步明确诊断、指导治疗的重要方法，但它是一项有创性检查，是经阴道在子宫颈及子宫腔内，刮取少量的子宫颈及子宫腔内组织，然后由病理科相关人员对该组织做组织病理学检查，帮助明确疾病的诊断。

诊断性刮宫术和分段诊刮术适用于：

1）不规则阴道流血

2）绝经后出血

3）月经紊乱

4）子宫内膜增厚

5）子宫内膜增生药物治疗后复查者

6）乳腺癌患者手术后应用三苯氧胺（或同类药物）治疗后子宫内膜增厚者

医生告知我如下手术诊断性刮宫术或分段诊刮术发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。

3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：

1）术中、术后大出血，严重者可致休克，子宫切除，危及生命；

2）心脑血管疾病、脑出血、偏瘫；

3）继发感染，宫颈炎、子宫内膜炎、宫腔粘连；

4）子宫穿孔，严重者可能导致子宫切除；

5）请于检查后2周内避免性交；

6）因该操作不是在直视下进行，因此，有可能所取组织没有取到病理改变部位，该检查仍然有漏诊可能。

我理解根据我个人的病情，我可能出现以下并发症或风险：

患者签名签名日期年月日

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

6、妇科肿瘤化疗知情同意书

妇科肿瘤化疗知情同意书

恶性肿瘤是危害人体健康的重要疾病，中晚期可发生全身不同器官转移。

其中化疗是妇科恶性肿瘤综合治疗的措施之一，是采用各种不同作用机制的细胞毒性药物联合或单独使用对肿瘤细胞进行作用，对生长快的肿瘤细胞进行杀灭或抑制其生长，达到治愈或控制肿瘤的目的。

多在术后进行辅助化疗、术前进行新辅助化疗、同步放化疗，少数高危患者进行预防性化疗等。

用药途径包括静脉途径、动脉介入途径和局部用药如腹腔化疗，胸腔注射，鞘内注射，心包内注射及局部间质注射等。

由于采用的化疗药物为细胞毒性，在发挥抗肿