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药历模板

教学药历首页

建立日期：

XXXX年XX月XX日建立人：

XXXX

姓名

性别

男

出生日期

1949年7月16日

住院号

ID号

611962

ZA3753468

住院时间XXXX年XX月XX日

出院时间XXXX年XX月XX日

籍贯

民族汉族

工作单位无

家庭电话

手机号

联系地址邮编

身高（cm）

157

体重（kg）

55

体重指数

22.31kg/m2

血型

B

血压mmHg

159/67mmHg

体表面积

1.63m2

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）

吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。

饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。

无药物依赖。

主诉和现病史：

主诉：

反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气促5月余，再发1周。

现病史：

患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。

于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。

此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。

患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。

2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。

2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病5.2型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。

2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期慢性肺源性心脏病2.2型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。

2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。

出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。

出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。

1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。

今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。

体格检查

体温：

36.3℃，脉搏：

84次/分，呼吸：

18次/分，血压：

159/67mmHg。

双肺呼吸音稍弱，双肺布满哮鸣音，未闻及明显干湿啰音。

辅助检查：

2012年6月11日我院纤维气管镜检查：

1、双侧声带散在白膜形成；2、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀，以6a亚段开口明显；3、肺部感染。

2012年6月11日我院胸部CT：

1.双肺炎症，建议抗炎治疗后复查；2.纵隔淋巴结增大；3.双侧胸腔少量积液；4.肝右叶钙化；主动脉硬化。

2012年9月8日我院胸部CT:

1.两上肺炎症较前（2012年6月11日）吸收好转，原右肺中叶及下叶病灶已吸收。

2.两上肺多发肺大泡同前；纵隔淋巴结增大同前。

3.肝右叶钙化灶及主动脉硬化同前。

既往病史：

2003年患者因“心律不齐”于当地医院就诊，予“中成药”治疗后，好转出院。

2009年曾因突发晕厥于河源市人民医院就诊，测血糖最高达30mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，现患者皮下注射胰岛素控制血糖，血糖控制可。

否认手术、外伤史，否认输血史。

既往用药史：

既往使用过沙美特罗替卡松粉50ug/250ug吸入剂，但未长期坚持吸入药物。

家族史：

否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

伴发疾病与用药情况：

2009年确诊2型糖尿病，现规律使用胰岛素控制血糖。

过敏史：

无药物、食物及其它物品过敏史

药物不良反应及处置史：

无

入院诊断：

1.肺部感染

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3.慢性肺源性心脏病

4.2型糖尿病

5.左侧颈动脉斑块形成

6.肝内胆管结石

7.胆囊息肉

出院诊断：

1.真菌性肺炎

2.慢性阻塞性肺疾病急性加重期

3.慢性肺源性心脏病

4.2型糖尿病

5.左侧颈动脉斑块形成

6.肝内胆管结石

7.胆囊息肉

初始治疗方案：

头孢哌酮他唑巴坦2.25gq12hvd

依替米星0.3gqdvd

氨溴索60mgq12hiv

多索茶碱0.2gq12hvd

0.9%氯化钠5ml+布地奈德2mg+复方异丙托溴铵2.5mlq8h雾化吸入

初始治疗方案分析：

1.患者反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气促5月余，咳嗽、咳痰、气促加重1周，痰量增多，考虑感染。

患者2012年6月11日我院胸部CT示双肺炎症，既往有慢性阻塞性肺疾病病史，初步诊断肺部感染，慢性阻塞性肺疾病急性加重期，需使用抗菌药物治疗。

患者今年因咳嗽、咳痰、气促加重住院4次，曾使用过广谱抗菌药物治疗，考虑患者有铜绿假单胞菌感染的危险因素，选药需覆盖铜绿假单胞菌。

考虑感染可能的病原菌有铜绿假单孢菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等，可以选用头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合氨基糖苷类、环丙沙星等。

医师选用头孢哌酮他唑巴坦2.25gq12hvd联合依替米星0.3gqdvd选用合理，联合用药适宜，用法用量合理。

2.患者咳粘痰，痰不易咳出，需使用粘痰溶解药。

使用氨溴索60mgq12hiv化痰，有用药指征，用法用量适宜。

3.患者气促加重，需使用支气管舒张期。

多索茶碱松弛支气管平滑肌的作用较氨茶碱强10倍，并具有镇咳作用，心血管系统的不良反应较氨茶碱轻，具有较好的扩张支气管的作用，选用多索茶碱0.2gq12hvd选药适宜，用法用量合理。

4.患者气促加重，肺部可闻及呼气相哮鸣音，考虑存在气道炎症，给予布地奈德2mgq8h雾化吸入有用药指征，用法用量适宜。

患者有慢性阻塞性肺疾病病史，本次咳嗽、咳痰、气促加重，考虑慢性阻塞性肺疾病急性加重，气道存在不可逆的气流受限，需要使用支气管舒张剂。

复方异丙托溴铵为沙丁胺醇和异丙托溴铵的复方制剂，两者合用有协同的扩张支气管的作用。

使用复方异丙托溴铵2.5mlq8h雾化吸入有用药指征，用法用药适宜。

雾化吸入因不需患者配合，疗效确切，更适合于慢性阻塞性肺疾病急性加重期治疗，使用雾化吸入给药途径适宜。

5.多索茶碱、沙丁胺醇、异丙托溴铵由于扩张支气管机制不同，联合用药有协同的扩张支气管的作用，联合用药适宜。

但多索茶碱和沙丁胺醇合用，可能导致心脏不良反应增加，需监测患者心率。

初始药物治疗监护计划：

1.监测患者血压、心率、体温。

2.监测患者咳嗽、咳痰、气促改善情况。

3.监测血糖、尿酮体。

4.监测血常规、C反应蛋白、降钙素原、肝功能、肾功能。

5.监测肺通气功能、缓解试验。

其它主要治疗药物：

布地奈德福莫特罗粉吸入剂2吸q12h吸入12月6日至12月12日

伏立康唑200mgq12hpo12月4日至12月12日

复方甲氧那明胶囊2粒q8hpo12月3日至12月4日

祛痰止咳胶囊1.4gq8hpo12月3日至12月12日

孟鲁司特10mgqdpo12月4日至12月12日

门冬胰岛素3iu1/早7:

00皮下注射12月2日至12月5日

门冬胰岛素4iu1/午11:

00皮下注射12月2日至12月4日

门冬胰岛素4iu1/晚17:

00皮下注射12月2日至12月6日

甘精胰岛素6iu1/晚22:

00皮下注射12月2日至12月6日

门冬胰岛素6iu1/早7:

00皮下注射12月5日至12月6日

门冬胰岛素5iu1/早7:

00皮下注射12月6日至12月10日

门冬胰岛素6iu1/午11:

00皮下注射12月5日至12月6日

门冬胰岛素8iu1/午11:

00皮下注射12月6日至12月12日

门冬胰岛素8iu1/晚17:

00皮下注射12月6日至12月10日

甘精胰岛素8iu1/晚22:

00皮下注射12月6日至12月10日

门冬胰岛素3iu1/早7:

00皮下注射12月10日至12月12日

门冬胰岛素6iu1/晚17:

00皮下注射12月10日至12月12日

甘精胰岛素6iu1/晚22:

00皮下注射12月10日至12月12日

地塞米松注射液5mgqdiv12月4日至12月6日

泼尼松片20mgqdpo12月6日至12月9日

奥美拉唑20mgqdpo12月6日至12月9日

泼尼松片10mgqdpo12月9日至12月12日

雷贝拉唑20mgqdpo12月9日至12月12日

门冬氨酸钾镁片0.298gq8hpo12月2日至12月5日

药物治疗日志

2012年12月2日10:

10　　　　　

今日查房，患者诉咳嗽、咳痰，痰量较多，为白色粘痰不易咳出，气促明显，活动后加重。

血压117/67mmHg,较昨日明显好转。

心率正常。

今日空腹血糖7.8mmol/L，偏高。

昨日使用多索茶碱、吸入复方异丙托溴铵未见明显不良反应。

查体：

双肺呼吸音稍弱，可闻及干啰音。

辅助检查：

白细胞计数13.00G/L、中性粒细胞百分数86.9%，偏高，提示感染。

血红蛋白测定139g/L，血小板计数198G/L。

尿常规：

尿酮体阳性（1+），RBC.隐血阳性（1+），尿红细胞25.50/μL。

糖化血红蛋白6.4%。

生化：

镁0.69mmol/L，偏低。

总蛋白61.1g/L，间接胆红素17.4μmol/L，高于正常值。

降钙素原0.801ng/ml、C反应蛋白47.2mg/L，明显升高，提示感染。

红细胞沉降率测定16mm/1h。

血浆D-二聚体定量测定329μg/L，偏高。

血气：

酸碱浓度7.440，二氧化碳分压4.67kpa，氧分压9.71kpa，实际碳酸氢根（HCO3a）23.40mmol/L，氧饱和度95.50%，氧分压偏低。

患者老年男性，反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气促5月余，再发1周，既往有慢性阻塞性肺疾病病史，双肺呼吸音稍弱，可闻及干啰音，白细胞、中性细胞百分数、降钙素原、C反应蛋白等感染指标明显高于正常，诊断为肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。

已给予抗感染、化痰、支气管扩张剂等药物治疗。

患者有2型糖尿病病史，糖化血红蛋白6.4%，尿酮体阳性（1+），今日给予门冬胰岛素、甘精胰岛素降糖治疗。

患者血镁偏低，今日给予门冬氨酸钾镁。

药物治疗方案：

门冬胰岛素3iu1/早7:

00皮下注射

门冬胰岛素4iu1/午11:

00皮下注射

门冬胰岛素4iu1/晚17:

00皮下注射

甘精胰岛素6iu1/晚22:

00皮下注射

门冬氨酸钾镁片0.298gq8hpo

用药分析：

门冬胰岛素为速效胰岛素类似物，通过门冬胰岛素分子与肌肉和脂肪细胞上的胰岛素受体结合后，促进葡萄糖吸收，同时抑制肝糖元释放起到降糖作用。

甘精胰岛素是一种在中性pH液中溶解度低的人胰岛素类似物，在酸性pH（pH4）注射液中，完全溶解。

注入皮下组织后，因酸性溶液被中和而形成的微细沉积物可持续释放少量甘精胰岛素，从而产生有长效降糖作用，其降糖作用机制与门冬胰岛素相同。

门冬胰岛素与甘精胰岛素的用量需根据患者的血糖情况进行调整。

患者血镁偏低，使用门冬氨酸钾镁0.298gq8hpo有用药指征，用法用量适宜。

用药监护计划：

疗效监测：

1.监测患者咳嗽、咳痰、气促改善情况。

2.每日监测空腹血糖和餐后2小时血糖。

3.做痰培养、痰涂片，寻找病原学证据。

4.查IgE、真菌D葡聚糖。

5.预约胸部CT，明确肺部感染情况。

6.3日后复查尿酮体。

不良反应监测：

1.监测患者使用胰岛素后是否出现头晕、心悸等低血糖反应。

2.监测患者胰岛素注射部位是否出现发红、疼痛、瘙痒、荨麻疹、肿胀或炎症等过敏反应。

用药教育：

嘱患者雾化吸入药物结束后立即漱口，须餐后服用门冬氨酸钾镁片。

XXX

2012年12月3日10:

20　　　　　

今日患者诉咳嗽、咳痰，痰量较多，黄白色泡沫样，不易咳出。

活动后气促，伴头晕、头痛、四肢酸软。

血糖正常，胰岛素注射部位未出现过敏反应。

血压104/62mmHg。

查体：

双肺呼吸音粗，双肺满布哮鸣音，无湿罗音，无胸膜摩擦音。

患者使用抗感染药、粘痰溶解药、支气管舒张药治疗两天，咳嗽、咳嗽、气促症状改善不明显。

辅助检查：

痰涂片：

未查到抗酸杆菌，查到较多G-杆菌，少量G+球菌，未查到真菌。

痰培养：

正常菌群生长，无念珠菌生长。

真菌D-葡聚糖（1_2_3βD）37.42pg/mL，免疫球蛋白（E）（IgE）577.0IU/ML，隐球菌荚膜抗原（原倍）（CRYPT）阴性（-）。

复查血气：

PH7.452，PCO24.53kpa，PO29.73kpa。

肺弥散功能：

弥散功能轻度不足（72%）。

肺功能：

FEV1/FVC60.72%，FEV1占预计值百分比45.5%，考虑以阻塞为主重度混合型通气功能障碍。

支气管缓解试验：

吸入沙丁胺醇15分钟后FEV1升高21.8%，PEF升高6.6%，MVV升高44.2%，缓解试验阳性（+），提示气道阻力增高。

患者现诊断：

肺部感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，抗感染治疗两天但气促改善不明显，考虑可能合并特殊病原体感染。

患者今年因咳嗽、咳痰、气促加重住院4次，今年6月11日行纤支镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，6月11日IgE1318IU/mL，考虑真菌感染可能，经伏立康唑治疗后不适症状明显改善，治疗效果明显。

本次住院使用头孢哌酮舒巴坦联合依替米星治疗2天效果不明显，患者既往真菌感染，结合今日IgE577.0IU/ML偏高，真菌D-葡聚糖偏高，考虑真菌感染，今日停用依替米星，改用伏立康唑联合头孢哌酮他唑巴坦治疗。

患者双肺满布哮鸣音，气促明显，痰量较多，FEV1占预计值百分比45.5%，缓解试验阳性，考虑患者气道反应性高，今日给予孟鲁司特、地塞米松抗炎，祛痰止咳胶囊祛痰。

药物治疗方案：

停用依替米星，给予伏立康唑200mgq12hpo，复方甲氧那明胶囊2粒q8hpo，祛痰止咳胶囊1.4gq8hpo，孟鲁司特10mgqdpo，地塞米松注射液5mgqdiv。

用药分析：

患者使用头孢哌酮他唑巴坦联合依替米星抗感染两天效果不明显，既往有真菌感染病史，患者IgE偏高，真菌D-葡聚糖偏高，考虑可能合并真菌感染，今日给予伏立康唑200mgq12hpo经验性抗真菌治疗，选药合理，用法用量适宜。

患者仍有咳嗽、咳痰、气促，使用复方甲氧那明2粒q8hpo、祛痰止咳胶囊1.4gq8hpo有用药指征，用法用量适宜。

患者气促明显，听诊双肺满布哮鸣音，肺通气功能检查示FEV1占预计值百分比45.5%，考虑存在气道炎症，给予地塞米松注射液5mgqdiv、孟鲁司特10mgqdpo抗炎治疗，有用药指征，用法用量适宜。

从用药安全性角度来讲，地塞米松对肾上腺皮质轴抑制作用较强，选用地塞米松不适宜，建议选用甲泼尼龙。

用药监护计划：

疗效监测：

1.每日监测患者咳嗽、咳痰、气促、头痛改善情况。

2.尽快复查胸部CT，评估肺部感染情况。

3.每日监测空腹血糖和餐后血糖。

不良反应监测：

1.监测患者是否出现视觉障碍，如果出现，可能为使用伏立康唑所致。

2.监测患者使用出现排尿困难，如果出现，可能为使用复方甲氧那明所致。

用药教育：

嘱患者睡前服用孟鲁司特，每日一次，一次一粒使用。

告知患者必须餐前1小时服用伏立康唑，如果与食物同服可导致伏立康唑抗真菌作用明显降低，可能导致治疗失败。

XXX

2012年12月6日10:

50　　　　　

近三日患者咳嗽、咳痰、气促较前有所好转，治疗有效。

患者未出现视觉异常，未出现排尿困难等其他不适症状。

近三天患者空腹血糖波动在6.1~24.7mmol/L，餐后2h血糖波动在6.4~29.9mmol/L，血糖控制不佳。

查体：

双肺呼吸音粗，哮鸣音较前减少。

辅助检查：

动脉血气：

修正酸碱度7.452，二氧化碳分压4.53kpa，氧分压9.73kpa，实际碳酸氢根23.40mmol/L，氧饱和度95.30%，未见明显异常。

昨日胸部CT示：

与2012年9月7日CT相比：

1.双肺上叶炎症，较前吸收好转；2.双肺尖多发肺大泡同前；纵隔淋巴结增大同前。

3.肝右叶钙化灶及主动脉硬化同前。

患者今年6月诊断为肺部真菌感染，规律服用伏立康唑，CT提示患者肺部感染较前明显好转，考虑伏立康唑治疗效果良好。

患者近三日血糖控制不佳，请内分泌科会诊。

内分泌科建议：

1、予糖尿病饮食；2、予门冬胰岛素6iu8iu8iu三餐前皮下注射，并根据餐后2小时血糖调整用量，建议每次2iu调整；3、予甘精胰岛素8iu睡前皮下注射，并根据空腹血糖调整用量，建议每次2iu调整用量。

我科医师接受建议。

患者重度混合型通气障碍，支气管缓解试验阳性，既往有慢性阻塞性肺疾病及真菌感染病史，结合目前患者检查结果和治疗效果，诊断考虑肺部真菌感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重期，继续抗真菌、抗细菌治疗，并给予抗炎、平喘、祛痰治疗。

药物治疗方案：

停用雾化吸入药物，停用地塞米松，给予布地奈德福莫特罗粉吸入剂2吸q12h吸入，给予泼尼松20mgqdpo，给予奥美拉唑20mgqdpo。

根据血糖情况加大胰岛素用量。

门冬胰岛素6iu1/早7:

00皮下注射

门冬胰岛素8iu1/午11:

00皮下注射

门冬胰岛素8iu1/晚17:

00皮下注射

甘精胰岛素8iu1/晚22:

00皮下注射

用药分析：

患者加用伏立康唑治疗后咳嗽、咳痰、气促明显改善，治疗效果明显，可继续抗真菌治疗。

现静脉使用地塞米松3天，患者气促症状改善，地塞米松治疗有效。

患者气促症状改善，慢性阻塞性疾病病情稳定，今日停用雾化吸入，给予布地奈德福莫特罗吸入治疗。

患者FEV1占预计值的百分比为45.5%，有使用吸入用激素的指征。

福莫特罗为速效兼长效的β2受体激动剂，起效迅速，扩张支气管的作用可维持12小时，扩张支气管的作用与给药剂量相关，可用于慢性阻塞性肺疾病稳定期的长期治疗。

患者慢性阻塞性肺疾病诊断明确，肺功能示重度混合型通气功能障碍，有使用布地奈德福莫特罗的用药指征，患者每日2次，每次2吸，用法用量适宜。

患者血糖控制不明显，与患者饮食及自身有2型糖尿病密不可分，但也与激素可导致血糖升高相关。

今日停用地塞米松，序贯为口服泼尼松20mgqd。

患者使用激素抗炎治疗，为预防激素所致的上消化道出血，给予质子泵抑制剂奥美拉唑20mgqdpo，有用药指征，用法用量适宜。

患者血糖控制不佳，已接受内分泌科医师会诊建议，调整胰岛素用量。

用药监护计划：

疗效监测：

1.每日监测患者咳嗽、咳痰、气促改善情况。

2.复查白细胞、中性细胞百分数、降钙素原、C反应蛋白，评估治疗效果。

3.每日监测空腹血糖和餐后血糖。

4.复查谷草转氨酶、谷丙转氨酶，伏立康唑可能导致肝功能异常。

不良反应监测：

1.今日胰岛素剂量加大，监测患者使用胰岛素后是否出现头晕、心悸等低血糖反应。

2.监测伏立康唑联合奥美拉唑后患者是否出现头痛、视觉异常等不适症状，因奥美拉唑可导致伏立康唑的血药浓度升高，可增加伏立康唑不良反应的发生率。

用药教育：

嘱患者每日清晨服用泼尼松片4片。

清晨饭前服用奥美拉唑，因食物可延缓奥美拉唑的吸收。

指导患者使用布地奈德福莫特罗的方法，告知患者此药物扩张支气管的作用与使用剂量相关，气促明显时可以加量至一次4吸。

吸入药品后需屏气10秒，屏气可增加药物的肺部沉积率，以增强疗效。

用药结束后需漱口。

对患者使用布地奈德福莫特罗的方法进行评价，加强患者用药依从性。

药物相互作用：

奥美拉唑可导致伏立康唑血药浓度升高，两者合用需监测伏立康唑治疗效果和不良反应。

奥美拉唑可抑制泼尼松转化为活化形式，减弱其药效。

XXX

2012年12月9日10:

25　　　　　

患者咳嗽、咳痰、气促较前明显好转，治疗有效。

今日患者诉心悸、视物模糊。

近两日空腹血糖波动在5.7-13.3mmol/L，餐后2h血糖波动在10.5-15.7mmol/L，血糖控制情况较前改善。

查体：

双肺呼吸音粗，双下肺可闻及哮鸣音，较前明显减少。

患者心悸，考虑可能为胰岛素用量较大所致的低血糖反应。

患者既往有糖尿病病史，今日诉视物模糊，不排除糖尿病视网膜病变，建议患者前往眼科门诊就诊检查。

患者视物模糊，也可能为奥美拉唑导致伏立康唑血药浓度升高，致使伏立康唑导致视觉异常的发生率增加。

伏立康唑所致视觉异常与伏立康唑的血药浓度相关。

药师建议停用奥美拉唑，改为雷贝拉唑，医师接受。

患者支气管缓解试验（+），双肺可闻及哮鸣音，结合其影像学表现，考虑肺部真菌感染可能性大，继续予泼尼松抗炎、伏立康唑抗真菌治疗。

药物治疗方案：

调整泼尼松用量为10mg1/日。

停用奥美拉唑，改用雷贝拉唑20mgqdpo。

调整降糖方案为：

门冬胰岛素3iu1/早7:

00皮下注射

门冬胰岛素8iu1/午11:

00皮下注射

门冬胰岛素6iu1/晚17:

00皮下注射

甘精胰岛素6iu1/晚22:

00皮下注射

用药分析：

患者使用泼尼松每日20mg，用药3天，气促较前明显好转，今日泼尼松减量为10mg1/日，减量适宜。

患者视物模糊，不排除伏立康唑血药浓度升高所致，今日停用奥美拉唑，给予雷贝拉唑20mgqdpo预防激素所致的上消化道出血。

雷贝拉唑对伏立康唑的血药浓度影响较小，更换药品合理，雷贝拉唑用法用量适宜。

患者血糖控制情况较前改善，今日胰岛素减量，有调整用量的指征，胰岛素用法用量适宜。

用药监护计划：

疗效监测：

1.监测患者气促改善情况。

2.监测患者心悸、视物模糊改善情况。

3.每日监测空腹和餐后血糖。

不良反应监测：

患者心悸可能为使用胰岛素所致的血糖波动所致，视物模糊可能为伏立康唑所致。

用药教育：

指导患者糖尿病饮食，清晨饭前服用雷贝拉唑，一日1粒使用。

XXX

2012年12月11日10:

10

今日查房，患者咳嗽、咳痰症状较前明显好转，活动后气促症状较前改善。

近2日血糖正常。

今日患者无心悸、无视力模糊症状，考虑患者之前出现的视物模糊可能为伏立康唑血药浓度偏高所致。

查体：

上肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及少许哮鸣音，较前明显好转。

今日辅助检查：

白细胞计数7.61G/L，中性细胞百分数69.9%，降钙素原0.18ng/mL，C反应蛋白13.3mg/L，感染指标较前明显降低，治疗有效。

患者现病情明显好转，明日可办理出院。

XXX

出院带药情况：

1.伏立康唑200mgq12hpo

2.孟鲁司特10mgqnpo

3.祛痰止咳胶囊1.4gq8hpo

出院带药教育：

告知患者肺部真菌感染诊断明确，使用伏立康唑治疗效果明显，且患者今年因反复咳嗽、咳痰、气促加重4次住院，病程较长，反复使用广谱抗菌药物，伴有糖尿病，都是真菌感染的危险因素。

现患者病情明显好转，出院后仍需继续口服伏立康唑1月，然后来我院呼吸科门诊复诊，根据病情好转情