医院医疗服务质量控制与评价体系.doc
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重庆市涪陵区三级医院医疗服务质量控制与评价体系（试行）
——医疗质量部份
单位名称：
一级指标
二级指标
三级指标
控制办法
评价标准
分值
评价细则
评价方法
得分
备注
一、质量与安全管理组织（10分）
（一）医院质量管理组织
有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。
1、医院至少应建立：
医院质量与安全管理委员会、医疗质量与安全管理委员会、护理质量管理委员会、伦理委员会、医疗技术与手术管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会。
组织健全
1
缺1个扣0.1分。
查阅资料
2、各委员会有明确职责与组成人员。
各委员会职责明确，人员组成合理
1
职责不明确扣0.2分；人员组成不合理扣0.2分
查阅资料
3、由院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。
院长每半年主持召开至少一次以上的医疗质量与安全管理委员会会议，研究全院医疗质量与安全管理工作计划，总结分析工作开展情况。
修订或制定医疗质量和安全管理实施方案≧1次/年，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作≧1次/季度；定期深入临床一线查房≧1次/季度；靠前指挥和处理重大医疗纠纷；定期听取医疗服务质量情况汇报≧1次/季度；审查职能部门和各医疗质量管理委员会工作报告≧1次/年。
院长担任医院质量与安全管理委员会的主任委员，统一领导和协调各相关委员会工作。
开展活动真实资料保存完整
1
缺一次会议、缺一次检查记录扣0.1分。
查阅资料
4、分管院长牵头制定全院年度医疗质量与安全管理工作计划，组织修订或制定医疗管理规章制度、规范、实施方案和医疗质量考核指标≧1次/年；组织各质量管理委员会专题研究质量与安全工作≧1次/季度，监督医疗服务管理职能部门落实医疗核心制度、医疗常规和技术规范≧1次/季度；研究医疗管理中存在的问题、制定整改措施并检查整改情况≧1次/季度；深入科室调研医疗管理情况，解决实际问题，定期检查协调部门间工作≧1次/月；定期开展全员医务人员业务知识、技能、规章制度和法律法规学习培训≧1次/季度；定期召开全院医师和护士大会≧1次/年；参与全院病例讨论≧2次/年；及时组织重大会诊和抢救工作；亲自处理重大医疗纠纷。
开展活动真实，资料保存完整
1
检查记录缺1次扣0.1分。
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5、依据医院规模设立独立质量与安全管理部门，配足充足人力。
医务科、护理部、质控办、院感办等职能科室每月开展质量控制与安全工作，有总结、分析、整改措施。
医务科长协助副院长完善医疗管理体系，制定科室工作计划和目标≧1次/年；组织落实医疗管理制度、医疗常规和技术规范≧1次/年；定期组织医疗质量管理相关培训≧1次/季度；定期开展医疗质量评比和临床技能竞赛≧1次/年；总结医疗质量安全问题，提出整改措施并检查整改情况≧1次/季度；深入临床科室解决存在问题≧1次/月；积极处理医疗投诉和纠纷并履行重大医疗事件报告制度。
医务科、护理部、质控办、院感办等质量与安全管理部门独立设置，人力配备充足。
各部门定期开展活动，保存资料完整
1
无独立质量与安全管理部门扣0.1分，人力配备不足酌情扣0.01分。
未开展活动扣0.2分，开展不全扣0.1分；检查记录缺一次扣0.1分。
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6、医院质量管理组织架构能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人，体现决策、控制、执行三个层次。
质控科室定期组织开展医疗质量监督检查≧1次/月，汇总医疗质量信息开展医疗质量统计总结分析评价工作≧1次/月，编写医疗质量情况通报≧1次/月，总结医疗质量管理中存在的问题提出解决建议供领导决策≧1次/季度，督导医疗质量问题整改情况≧1次/月，向院长及医院质量安全委员会定期汇报≧1次/季度。
有医院质量管理组织架构图，并能体现出决策、控制、执行三个层次；控制层定期开展活动，保存资料完整
1
无组织架构图扣0.1分，体现不出三个层次扣0.1分。
检查记录缺一次扣0.1分。
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（二）科室质量管理架构
科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。
1、科室有质量与安全管理小组，科主任为第一责任人。
科室有质量与安全管理小组，有工作制度、工作计划，定期开展质量与安全自查，能运用PDCA等质量管理方法持续改进。
资料保存完整
2
科室无质量与安全管理小组扣0.1分。
查阅资料
2、科室有质量与安全工作计划并实施。
无工作计划扣0.1分，工作计划未实施扣0.1分。
查阅资料
3、科室有质量与安全工作制度并落实。
无工作制度扣0.1分，工作制度未落实扣0.1分。
查阅资料
4、科室至少每月对质量与安全进行定期检查，有质量与安全管理的各项记录。
缺质量与安全管理记录扣0.2分，记录不完善扣0.1分。
查阅资料
5、每月定期召开质量安全会议，提出改进措施。
未定期召开质量安全会议扣0.2分。
查阅资料
6、对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。
未定期收集和分析质量与安全指标扣0.2分
查阅资料
7、能运用PDCA等质量管理方法和工具进行持续质量改进。
有持续改进案例加1分
查阅资料
（三）职能科室质量管理架构
职能部门（医务科、护理部等）履行指导、检查、考核、评价和监督职能；有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、质量指标及考核办法、持续改进措施。
1、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。
有医疗质量管理和持续改进实施方案，职能科室落实医疗质量考核；有多部门质量管理协调机制，对重点部门、关键环节定期检查评估
2
缺一项扣0.1分。
查阅资料
2、职能部门履行指导、检查、考核职责，落实医疗质量考核，有考核工作记录。
无指导或检查记录扣0.2分。
查阅资料
3、对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。
缺一项扣0.2分。
查阅资料
4、有多部门质量管理协调机制。
无多部门协调机制扣0.2分。
查阅资料
5、对重点部门（ICU、急诊科、妇产科、儿科、血透室、手术室等）关键环节和薄弱环节进行每月定期检查和评估。
无检查记录扣0.2分。
查阅资料
二、医疗质量管理与持续改进（20分）
（一）制度建设
建立医疗质量管理制度、操作规范。
有完善的质量管理制度、操作规范，并有明确的核心制度。
制度完善、明确
3
无制度扣3分，制度不完善扣1分。
查阅资料
（二）培训学习
对医师进行医疗核心制度的培训学习。
有医院及科室组织的培训学习。
培训学习记录完整
2
无培训学习记录或资料不，扣0.5-2分。
查阅资料
（三）执行落实
医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。
1、参加1个病房的早交班，抽查内、外科系统各1个病房的交接班记录本和病历。
交班内容完整，交班记录规范，危重病人处置情况同时在病历中体现
12
早交班无科主任（病房主任）参加的，扣0.2分；内容简单、重点不突出的，每例扣0.1分；医护交班内容不符的，每例扣0.1分；无交接班记录本的，每例扣0.3分；夜班有处置，但病历中未体现的，每例扣0.2分，交接班记录不规范的（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.1分
现场检查
2、抽查外科、内科系统各1个病房，病房负责人、主治医师和住院医师各1人对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核2项。
医师掌握医疗核心制度
核心制度不了解或基本不掌握，每人每项扣0.5分，掌握不全或有明显缺陷每人每项扣01分。
现场检查
3、抽查急诊内科、外科各1位医师对首诊科室、首诊医生负责制度的知晓情况。
医师掌握首诊负责制
不了解或不掌握每人扣0.5分，概念不清、掌握不全每人扣0.1分。
现场检查
4、抽查急诊外科2名医师对复合伤病人首诊处理流程的掌握情况。
医师掌握复合伤病人首诊处理流程
对处理流程有缺陷的每人扣0.1分。
现场检查
5、抽查外科、内科系统各1个病房各1位医师对转科、转院流程的掌握情况，检查转科、转院过程中医师审核程序。
医师掌握转科、转院流程
对转科、转院流程不掌握的或转科、转院无上级医师意见记录的，每人扣0.1分。
现场检查
6、检查查房制度落实情况：
抽查外科、内科系统各1个病房，每个病房抽查2份运行病历（外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历）；随机抽取出院病历1份参加病历检查评比。
医师掌握并落实三级医师查房制度
入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣0.1分；主任医师查房记录、主治医师查房记录与住院医师病程记录内容相同或基本相同，每发现1次扣0.05分；主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次，少1次扣0.05分。
抽查病历
7、检查疑难病例讨论制度执行情况：
抽查外科、内科系统各1个病房疑难病例讨论本。
医师掌握并落实疑难病例讨论制度
无疑难病例讨论本，扣1分；参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师每例扣0.05分；根据疑难病例情况，缺少相关科室人员参加的，每例扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名等），每例扣0.1分。
现场检查
8、检查会诊制度执行情况：
抽查内、外、妇科急会诊是否在10分钟内到场；抽查外科、内科系统各2个病房，每病房各2份运行病历。
医师掌握并落实会诊制度
急会诊未在10分钟内到场的，每例扣0.2分；常规会诊未在48小时内完成的，每例扣0.2分；会诊医师为总住院医师以下资质的，每次扣0.1分；会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每项扣0.1分。
抽查病历
9、检查术前讨论制度落实情况：
抽查外科系统2个病区三级以上手术且手术风险评分≧2分的术后运行病历各2份。
医师掌握并落实术前讨论制度
无术前讨论的、术者未参加讨论的，每例扣0.2分；术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名等）每项扣0.1分。
抽查病历
10、检查死亡病例讨论制度落实情况：
抽查死亡病例2份，内、外科系统各1份。
医师掌握并落实死亡病例讨论制度
无死亡病例讨论记录本扣1分；未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣0.2分；缺三级医师讨论意见扣0.1分；讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，讨论无总结意见、无记录医师签名等）每项扣0.1分。
记录伪造、明显虚假的扣0.5分。
抽查病历与
查记录本
（四）持续整改
对存在问题持续整改
对上一年度检查提出问题制定切实有效的整改方案，明确责任领导、责任科室、责任人、整改目标、整改时限，有督促检查及改进效果评价
整改方案切实有效，有持续整改措施
3
无整改方案、督促检查和效果评价每项扣1分。
查阅资料
三、住院诊疗管理与持续改进（10分）
（一）多学科综合诊疗
对疑难危重患者、恶性肿瘤患者实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的诊疗方案。
1、有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制度与程序
有制度
4
无制度扣2分
查阅资料
2、按照制度要求认真开展多学科综合诊疗工作
有开展多学科综合诊疗支撑材料。
没有开展扣2分。
查阅病历及相关记录
（二）住院患者平均住院日
对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。
1、对各科室出院患者平均住院日有明确的规定。
规定明确
3
无规定扣2分。
查阅资料
2、有缩短平均住院日的具体措施。
措施具体明确
无措施扣0.5分。
查阅资料
3、缩短平均住院日措施有成效。
与上一年对比
无缩短扣0.5分。
查阅资料
（三）住院超30天患者管理
对住院超30天患者进行管理与评价。
1、对住院超30天的患者进行管理与评价有明确规定。
规定明确
3
无规定扣1分。
查阅资料
2、科室将住院超30天的患者作为大查房重点，有评价分析记录。
抽查内外科各1个科室超30天住院患者病历各2份，了解有无主任大查房及评价分析。
有主任大查房记录及评价分析
无主任大查房及评价分析记录，每例扣0.5分。
抽查病历
3、主管科室定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。
有分析、反馈和改进措施
无监管、无分析反馈扣0.5分。
查阅资料
四、手术治疗管理与持续改进（10分）
（一）手术医师授权管理
有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。
1、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。
有制度与程序
3
无制度与程序，缺一项扣1分。
查阅资料
2、手术医师的手术权限与其资格、能力相符。
手术医师的手术权限与其资格、能力相符
不符扣1分。
查阅资料
3、手术分级授权管理落实到每位手术医师。
手术分级授权管理落实到每位手术医师
未做到扣1分。
查阅资料
4、主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实行动态管理。
有动态监管记录
未监管或未进行动态管理扣1分。
查阅资料
5、抽查手术病例5例，检查手术医师资格分级授权管理执行情况。
执行良好
越级手术或未经授权擅自开展手术1例扣0.5分
查病历
（二）手术医师定期评价与再授权
有定期手术医师能力评价与再授权机制。
1、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。
有制度与程序
3
无制度或未落实扣1分。
查阅资料
2、有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。
有档案资料
无档案资料扣1分。
查阅资料
（三）非计划再手术管理
有“非计划再次手术”的监测、原因分析、整改和控制体系。
1、有“非计划再手术”管理制度
有制度
3
无制度扣1分。
查阅资料
2、将控制“非计划再手术”作为手术科室质量评价的重要指标
有评价指标
无指标扣1分。
查阅资料
3、将“非计划再手术”作为手术医师资格评价、再授权的重要依据
有评价记录
无评价扣1分。
查阅资料
4、主管部门对“非计划再手术”有检测、原因分析、反馈、整改
主管部门履行监管职责
无监管扣1分
查阅资料
（四）手术标本送检管理
手术标本要求送检
凡是手术取得的标本需要通过病理诊断的必须送检，科室要有统计记录。
标本送检率>95％
1
无统计记录扣1分
查阅资料
五、患者安全（10分）
（一）手术部位标识制度
有手术部位标识制度与工作流程并落实。
1、有手术部位标识制度与流程
有制度与流程
3
无制度与流程扣1分。
查阅资料
2、对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术，应在患者进入手术室前对手术侧或部位进行规范标识。
标识规范、落实到位
未标识或不规范每例扣1分。
现场检查
（二）手术安全核查与手术风险评估
有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程并落实。
1、有手术安全核查制度。
有制度
4
无制度扣1分。
查阅资料
2、按照要求实施“三步安全核查”。
按照要求核查
未按要求核查每例扣0.5分。
现场检查
3、认真填写手术安全核查与手术风险评估表。
填写完整
填写不完整每例扣0.1分。
现场检查
（三）危急值报告与应答
根据医院实际确定“危急值”项目，建立危急值管理制度并落实。
1、建立危急值管理制度及项目。
有制度及项目
3
无制度及项目扣1分。
查阅资料
2、检查“危急值”知晓度：
抽查医技部门相关人员1－2名，了解其是否知晓本部门“危急值”项目及内容
相关人员掌握本部门“危急值”
不知晓本部门“危急值”项目及内容每人扣0.1分。
现场检查
3、医师接获危急值后及时追踪、处置并记录。
有处置、追踪记录
无处置、追踪记录，每例扣0.1分。
现场检查
六、医疗技术管理（10分）
（一）依法开展医疗技术管理
依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。
1、依照法律法规开展医疗技术。
依法、依规开展医疗技术
5
发现违法、违规开展医疗技术，扣5分.
查阅资料
2、建立医疗技术与手术管理委员会。
有医疗技术与手术管理委员会
未建立扣2分。
查阅资料
3、管理资料完整，流程统一，制定医院医疗技术管理目录与院科两级手术分级管理目录。
资料完整，流程统一，有医疗技术管理目录和手术分级管理目录
管理资料不完整，扣1分；无统一流程，扣1分。
未制定医院医疗技术管理目录，扣1分。
未制定院科两级手术分级管理目录，扣1分。
查阅资料
（二）建立医疗技术管理制度，实行分级分类管理
医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。
1、建立健全医疗技术临床应用管理制度
建立制度
5
无制度扣1分。
查阅资料
2、开展医疗技术应经批准，不得开展未经批准或已经废止和淘汰的技术。
开展技术应经审批
发现应用未经批准或已经废止和淘汰的技术扣5分。
查阅资料
3、一类技术应经医院审核，二类、三类医疗技术应经上级部门审核和卫生部门批准。
开展技术应经审批
一类技术未经医院审核，二类、三类医疗技术未经上级部门审核和卫生部门批准擅自开展扣5分。
查阅文件资料
4、落实分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术
落实分级分类管理
未落实扣2分。
查阅资料
5、二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告。
二、三类医疗技术应提交年度临床应用情况报告
二、三类医疗技术未提交年度临床应用情况报告，每项技术扣0.1分。
查阅资料
6、建立二、三类医疗技术管理档案，有医疗技术分类目录。
建立档案
未建立二、三类医疗技术管理档案，无医疗技术分类目录每项技术扣0.1分。
查阅资料
七、医技科室质量管理（10分）
（一）成立质量管理小组，开展质量管理活动
成立质量管理小组，制定质量管理计划和质量控制指标。
开展室内质控和室间质评。
1、科室成立质量管理小组，开展质量管理活动。
成立小组
2.5
科室无管理小组，扣0.5分；
查阅资料
2、制定质量管理计划和质量控制指标，对各种仪器有定期的质量检测记录，保证仪器处于正常工作状态。
有计划和控制指标，开展仪器质量检测
未制定管理计划和质量控制指标，扣0.5分；无仪器定期的质量检测记录扣0.5分。
查阅资料
3、开展室内质控与室间质评，保证检验质量
开展室内质控和室间质评
无室内质控和室间质评记录，每少一项扣0.1分；
查阅资料
4、室内质控覆盖实验室全部检测项目及不同标本类型，保证每批次至少有1次室内质控结果
室内质控应全部开展
未全部覆盖扣0.5分，未保证每批次至少有1次室内质控扣0.5分
查阅资料
5、对POCT项目开展院内比对。
开展院内比对
POCT项目未开展院内比对扣0.5分。
查阅资料
（二）建章立制
建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。
1、建立健全规章制度和技术操作规范。
有规章制度和操作规范
2
无规章制度和技术操作规范，扣1分
查阅资料
2、对员工开展岗位培训，让其知晓本岗位职责。
员工知晓岗位职责
员工不知晓本岗位职责，扣0.5分；
现场检查
3、开展质量控制，并有记录。
质量控制有记录
无质量控制记录，扣0.5分。
查阅资料
（三）规范医学影像诊断报告，提高检查阳性率。
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程；提高检查阳性率。
1、医学影像诊断报告出具应及时、规范，出具医师资质、报告时间、报告流程符合要求。
及时、规范，医师资质、报告时限符合要求
2
出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.1分；
查阅资料
2、建立审核制度与流程，并执行落实。
执行制度与流程
未执行审核制度，每份扣0.1分。
查阅资料
3、大型影像设备检查阳性率有统计与分析，大型X线设备检查阳性率≧50%，CT、MRI检查阳性率≧60%。
定期进行统计分析，阳性率达要求
未定期进行统计分析扣0.5分，阳性率未达要求扣0.5分
查阅资料
4、有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≧90%。
定期进行统计分析且达要求
无统计分析扣0.5分，符合率不达标扣0.5分。
查阅资料
（四）与临床建立有效沟通方式，对重点病例随访
建立有效沟通方式，有重点病例随访制度并落实，定期召开疑难病例分析与读片会。
1、与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径及时接受临床咨询
有沟通机制和途径接受咨询
1.5
无多形式、多途径沟通机制及时接受咨询扣0.5分
查阅资料
2、放射、超声、病理建立重点病例随访制度，定期召开疑难病例分析与读片会。
有制度，定期召开疑难病例分析与读片会
无重点病例随访制度，扣0.5分；未定期召开疑难病例分析与读片会，扣0.5分。
查阅资料
3、落实重点病例随访，并有记录。
重点病例随访有记录
无重点病例随访扣0.5分。
查阅资料
（五）应急物资齐备
医技科室危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况。
抽查放射科、超声科、胃镜室、无痛人流室等部门危重病人抢救预案和抢救设备、药品的齐备情况，各抽查1名医务人员对危重病人抢救预案掌握情况。
有特殊部门危重病人抢救预案，抢救设备和药品齐备，医务人员掌握预案。
2
无危重患者抢救预案的，扣0.5分；无抢救设备或抢救设备未处于应急状态扣0.5分；无抢救药品或抢救药品已过期的扣0.5分；医务人员未掌握危重病人抢救预案或掌握不全的，每人扣0.1-0.5分。
现场检查
八、实施临床路径管理（10分）
实施临床路径管理
组织实施临床路径相关工作
1、建立医疗机构临床路径管理相关工作制度和临床路径实施工作方案。
有工作制度与工作方案
2
未建立的扣1分。
查阅资料
2、制定本机构常见病种的临床路径。
综合医院制定常见病种的临床路径数不少于20个。
临床路径病种数符合要求
3
每少1个扣0.5分，资料不完备总体扣1分；
查阅资料
3、科室应成立临床路径管理实施小组，制定具体实施计划，常见病种临床路径入组率（≥50％）、完成率（≥70％）。
抽查1个科室临床路径的实施情况。
入组率、完成率达标
5
科室未成立临床路径管理实施小组、未制定具体实施计划、常见病种临床路径入组率（≥50％）、完成率（≥70％）未达标的，每1项扣0.5分。
现场检查
九、医疗质量安全管理（5分）
加强医疗质量安全管理
开展医疗质量安全管理工作
1、建立医疗质量安全事件报告制度。
有制度
1
未建立扣1
升级会员 