中医院护理工作核心制度护理部.doc

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XX县中医院

护理工作核心制度

一、分级护理工作制度

（一）医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力确定患者的护理级别，并根据患者的情况变化进行动态调整。

（二）分级护理分为四个级别：

特级护理（蓝色）、一级护理（红色）、二级护理（绿色）和三级护理（白色）。

分别在病房一览表和患者床头牌上显示相应的护理级别。

（三）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

（四）护士实施的护理工作包括：

1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

2、正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；

3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

4、提供康复和健康指导。

（五）分级护理病情依据及护理要点

1、特级护理

1）病情依据

①维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；

②病情危重，顺呼可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；

③各种复杂或者大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。

2）护理要求

①严密观察患者病情变化；②根据医嘱，正确实施治疗，给药措施；③根据医嘱，准确测量出入量；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤保持患者的舒适和功能体位；⑥实施床旁交接班；⑦做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。

起居护理：

病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；根据病人需要做好口腔、头发、皮肤护理；做好卫生宣教。

饮食护理：

根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。

用药护理：

根据医嘱注意观察服药后不良反应。

情志护理：

对于神志不清醒的病人多与病人家属沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：

根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

2、一级护理

1）病情依据

1、病情趋向稳定的危重患者；

2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；

3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；

4、自理能力重度依赖（Barthel≤40分）的患者。

2）护理要求

①每小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；⑤提供护理相关的健康指导；⑥做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。

起居护理：

病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；根据病人需要做好口腔、头发、皮肤护理；做好卫生宣教。

饮食护理：

根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。

用药护理：

根据医嘱注意观察服药后不良反应。

情志护理：

按时巡视，多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：

根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

3、二级护理

1）病情依据

1、病情趋于稳定/未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖（Barthel61-99分）的患者；

3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖（Barthel41-60分）的患者。

2）护理要求

①每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；⑤提供护理相关的健康指导；⑥做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。

起居护理：

病室环境要清洁、整齐、安静、舒适，保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；做好卫生宣教。

饮食护理：

根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。

用药护理：

根据医嘱注意观察服药后不良反应。

情志护理：

多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：

根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷、推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

4、三级护理

1）病情依据

1、病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖（Barthel61-99分）或无需依赖（Barthel100分）的患者，可以确定为三级。

2）护理要求

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

②根据患者病情，测量生命体征；③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；④提供护理相关的健康指导；⑤做好起居、饮食、用药、情志、临症护理。

起居护理：

病室环境要清洁、整齐、安静、舒适,保持空气新鲜，温湿度适宜，温度18°～20°,湿度50℅～60℅；做好卫生宣教。

饮食护理：

根据病情需要给予清淡、富有营养的饮食。

用药护理：

根据医嘱注意观察服药后不良反应。

情志护理：

多与病人沟通和交流，多安慰、多体贴。

症状护理：

根据临床体征、症状可采用相应中医护理手段，如热敷推拿按摩、耳穴埋豆、艾灸等进行治疗护理。

二、医嘱执行制度

1、护士应遵医嘱为患者实施各种治疗和护理。

2、医师开出医嘱后，护士必须经2人核对后及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。

如发现医嘱中有疑问或不明确处，必须问清后后方可执行。

3、执行者应根据医嘱内容严格执行“三查七对”，并签全名。

4、除抢救或手术过程中以外，不得执行口头医嘱。

如医生下达口头医嘱，执行者需重复一遍，药物经二人核对准确后立即执行，并保留使用过的空安瓿，医生补记医嘱后，方可弃去。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，做好交接班。

6、执行药物过敏试验医嘱，必须由执行者和核对者双方确认皮试结果，红笔在（）里填写“+”或“—”结果并双签名。

皮试阳性者，须报告主管医师，告知患者及家属注意事项，并在病历夹封面、体温单、护理记录单、一览表、床头卡进行标识和记录。

三、急救药品、器材管理制度

1、抢救药品、器材做到五固定（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）、二及时（及时检查维修、及时领取补充）。

物品有明显标记，不准任意挪用。

2、抢救必备器械齐全，性能良好，处于备用状态。

3、抢救药物齐全，药品标签清晰，无变色、变质、过期失效、破损现象，按药物失效期的先后放置和使用。

4、各科室抢救车的急救药品、物品按要求统一配备，专科急救药品及物品须经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量配备。

抢救车须定点放置、定人管理，保证安全和使用方便。

5、抢救药品、器材使用后，24小时内补充齐全，如因特殊原因无法补齐时，应在交接登记表上注明，并报告护士长协调解决，以保证抢救患者时能及时使用。

6、设有药品、器械配备基数卡。

做到帐物相符，班班交接。

7、封存抢救车管理：

封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点药品、器械，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。

护士每班检查一次封条的完好情况并做好交班，分管护士每周检查一次，每月由护士长和分管护士启封检查急救车内药品、器械一次、并有记录。

8、非封存抢救车管理：

每班按基数卡清点药品、器械一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每二周检查一次，并有记录，帐物相符。

四、护理文件书写制度

1、护理人员严格执行按照卫生部和贵州省医疗机构《病历书写规范手册》最新版执行。

2、各种记录规格项目符合护理文书书写检查内容及评价标准。

3、记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范。

4、记录项目齐全、字迹工整、清晰、无错别字；格式正确、无漏项。

使用中文、医学术语和通用的外文缩写、简单扼要、版面清洁。

5、护理记录书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或去除原来的字迹。

6、体温单、医嘱单、患者护理记录单、手术清点记录单应按时归档。

五、病房管理制度

1、病房的护理工作在科主任和科护士长领导下，由护士长负责管理。

2、保持病房清洁、舒适、安静、安全、美观、避免噪音，注意通风。

3、按照医院的要求统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄、举止大方、谈吐文雅。

4、建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真遵照执行，以确保护理质量。

5、室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，贵重仪器有使用要求并专人保管。

6、定期对患者进行健康教育。

定期召开患者座谈会，征求意见，改进病房工作。

7、各项护理工作以患者为中心，调整、简化工作流程，方便患者。

8、为患者提供力所能及的便民措施。

9、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指定专人管理，建立帐目，定期清点，如有遗失应及时查明原因，按规定处理。

管理人员调动时，要做好交接班手续。

六、交接班制度

1、值班者必须坚守工作岗位，履行职责，巡视病房，了解病情，保证各项治疗护理工作准确及时进行。

2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到病房，清点器械物品、毒麻药品，并做好登记。

阅读有关护理记录单，清点住院人数，在交接班中如发现病情、治疗、护理、器械、物品等不符，应立即查问，接班时间发现问题应由交班者负责；接班后才发现问题，则由接班者负责。

3、值班者必须在交班前完成本班各项工作，遇有特殊情况必须做详细交班。

4、白班应为夜班做好物品准备，以便夜班工作。

5、交接班者要共同巡视病房，做好床边交班，检查昏迷、瘫痪等危重患者基础护理情况，有无压疮发生，各种导管有无脱落，引流是否通畅等。

6、危重患者、急诊、手术的患者、产科新生儿的转科交接要规范，填写交接护理记录，并双方签名。

7、交班方法：

1）文字交接：

每班书写护理记录单，进行交班。

2）床头交接：

与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术患者、老年患者、小儿患者及特殊心理状况的患者。

3）口头交接：

一般患者采取口头交接。

七、查对制度

1、医嘱查对制度

1）医嘱须经二人以上核对，无误后方可执行。

2）有疑问时需要再核实无误后方可执行。

3）非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。

4）紧急抢救时医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医师确认无误后方可执行。

并保留使用过的空安瓿，医师补开医嘱后，方可弃去。

5）抢救时执行的口头医嘱须在6小时内补记。

6）病区定期核对医嘱。

2、服药、注射、输液、处置查对制度

1）严格执行护理操作查对原则：

三查：

操作前查、操作中查、操作后查；七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2）备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。

如不符合要求，不得使用。

3）药品须经二人核对无误后方可使用。

4）易致敏的药物给药前应询问患者有无过敏史。

需做皮试的药物，皮试阴性者方可使用。

5）毒、麻、限剧药品使用前应反复核对，使用后保留空安瓿，以便核对，并做好记录。

6）使用多种药物时，要注意配伍禁忌。

7）给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时查对，无误后方可执行。

8）观察用药后反应，对因各种原因患者未能及时用药者应及时报告医生，根据医嘱做好处理，并在护理记录中有记载。

3、输血安全查对制度

1）输血前，两名医护人员：

①持交叉配血报告单与病历核对受血者姓名、病案号；

②查交叉配血报告单．：

受血者姓名、病案号、病室、门急诊、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应；

③查血袋标签：

献血者姓名、血型（包括Rh因子）、储血号及血液有效期；

④查交叉配血报告单和血袋标签上的血型（包括Rh因子）、储血号是否一致；

⑤查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。

核对无误后，双方签字。

2）输血时，两名医护人员持受血者病历、交叉配血报告单、血袋共同核对病人姓名、病案号、血型（包括Rh因子）、血液成分、有无凝集反应及献血者姓名、血型、储血号及血液有效期；同时让病人自诉姓名及血型（包括Rh因子）。

核对无误后，开始输注。

3）输血应遵照医嘱，严格执行无菌操作技术，将血液或血液成分用标准输血器进行输血。

4）输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免强烈震荡，血液内不得加入药物。

5）连续输注不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用少量无菌生理盐水将输血器管道冲洗干净，再接下一袋血继续输注。

6）输血过程中应先慢后快，根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应。

疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血。

用静脉注射生理盐水维持静脉通路，及时报告上级医师，积极治疗抢救。

7）输血后，认真检查穿刺部位有无血肿或渗血。

空血袋保留24小时，交叉配血报告单贴在病历中保存。

8）血液送达病房后应在四小时之内输用，不得自行贮血。

9）如有输血不良反应，应记录反应情况，并将原袋送至输血科查明原因。

4、饮食查对制度

1）护士每天查对医嘱患者饮食种类，并及时告知患者或家属。

2）送餐员分发饮食时，护士应查对特殊患者饮食种类、数量是否与医嘱相符。

3）特殊患者的家属送来的饮食须经医师同意后方可给患者食用，护士应给予监督。

4）禁食的患者护士要做好交班，并告诉患者及家属禁食的目的和时间，配挂禁食标记。

5）护士应根据医嘱及病情对患者的饮食给予指导。

5、手术室查对制度

1）严格执行卫生部《手术安全核查制度》（卫办医政发〔2010〕41号）。

2）手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

3）制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

4）术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

5）术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行逐项填写《手术安全核查表》。

6）施手术安全核查的内容及流程。

①醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

②手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

③患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

④三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

7）手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

8）术中用药、输血的核查：

由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

9）住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

10）手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

11）医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

6、供应室查对制度

1）收器械包时，查对品名，数量、质量、清洁处理情况。

2）清洗消毒时：

查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

3）准备器械包时，查对品名、数量、质量（检查器械的完好性、灵活性、咬合性等性能，刀刃器械、穿刺针的锋利度）、清洁度（目测或放大镜检查器械有无残留物质、血渍、水垢、锈斑）。

4）灭菌前：

查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

5）灭菌后：

查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

6）发器械包时，查对名称、消毒日期、包装以及化学指示胶带。

7）发无菌包时，查对名称、灭菌日期、包装、化学指示胶带；发一次性物品时，查对名称、生产批号、有效期、包装，不符合要求不能发放。

7、急、门诊输液室护理查对制度

1）护士接收处方、注射单、输液单后必须再次核对治疗药物名称、剂量、本次治疗的天数、药物总量，并根据注射单、输液单、处方与患者或家属一起核实患者姓名及治疗用药。

2）护士配药前，认真查对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌。

3）护士注射或输液前经2人查对药液无误后双签名在输液瓶及注射单上方可注射。

4）连续静脉输入2～3瓶液体，护士要告诉患者输入瓶数，避免自行拔针造成漏用药物。

并在输液瓶上写明输液剂量标记，以便核对。

5）对输液患者进行用药指导：

①交代患者药物的不良反应及注意事项，②用药时间，明确告诉患者按时来治疗，尤其嘱患者做过敏试验药物的用药间隔时间不得延误。

③后续治疗，告诉患者治疗期间每天需带医嘱治疗单，以便于治疗。

6）拔针前护士必须查对输液瓶上标注的液体瓶数，确认无液体后方可拔针。

拔针后教患者正确按压血管穿刺点。

7）凡是属于必须做皮试的抗生素类药，经2人查对过敏试验结果并在注射单和处方与病历上注明阴性。

同时在液体瓶签上挂有醒目标识。

8、产房查对制度

1）产妇分娩后，助产士将新生儿给母亲辨认性别。

2）助产士写好新生儿手腕带，包括床号、母亲姓名、出生时间，经产妇辨认无误后系在新生儿手腕上。

3）助产士在新生儿信息表上盖上新生儿脚印和母亲手指印，在婴儿包被外别上鉴别牌，包括床号、姓名、性别、出生时间、体重、分娩方式。

4）助产士与病房护士做好交接班查对制度，交待产妇分娩情况、新生儿出生情况，并共同查看新生儿鉴别牌、腕带、性别及一般情况。

9、新生儿查对制度

1）凡具有执业资格的妇产科护士经医院审核后须建立个人的妇产科婴儿交接核对卡，以便与产妇进行新生儿查对工作。

妇产科婴儿交接核对卡内容包括：

个人近期彩色工作照、姓名、职称。

2）给新生儿注射、用药时除严格执行护理操作查对原则外，还必须查对新生儿胸牌（母亲床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标识（母亲姓名、床号、新生儿性别），两处查对无误后方可实施操作。

3、新生儿沐浴、抚触、游泳离开母婴同室查对：

须核对母亲床头卡，新生儿胸牌、手腕标识上的床号、母亲姓名。

告知产妇抱新生儿离开的目的，护士把个人妇产科婴儿交接核对卡交给产妇或放在产妇床头卡上，抱新生儿到洗婴室进行沐浴、抚触、游泳，回到母婴同室后再次重复上述查对内容无误后把新生儿交给产妇，取回妇产科婴儿交接核对卡。

4、在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中的母亲床号与姓名，新生儿性别与手腕带的内容，核对无误后方可出院。

10、患者“腕带”身份的标识识别制度

1）严格执行患者“腕带”身份的标识识别查对制度，准确识别患者身份。

护士在标本采集,给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用2种患者身份识别方法。

2）能有效沟通的患者，实行双向核对法，即除核对“腕带”、床头卡以外还要求患者自行说出本人姓名、床号、性别，确认无误后方可执行。

3）对无法有效沟通的患者，如手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、新生儿及不同语种或语言交流障碍、无名、儿童、镇静期间的患者必须按规定使用“腕带”标识作为患者身份识别标识；在进行各项诊疗操作前除了核对床头卡以外，必须核对“腕带”，识别患者的身份。

4）在实施任何诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确定的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5）对新生儿、意识不清、语言沟通障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，应查看“腕带”后再由患者陪同人员陈述患者姓名。

6）在手术室、急诊抢救室、新生儿室使用“腕带”作为患者身份识别标识。

7）填入“腕带”的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对。

8）“腕带”填写的信息字迹清晰规范，准确无误。

项目包括：

姓名、性别、科室、床号、药物过敏史、住院号、诊断等信息。

9）完善并落实护理各关键流程（病房、手术室、产房、新生儿）的患者“腕带”识别措施，交接程序与登记制度。

10）在检验、放射、CT、超声、放射治疗等直接与患者当面接触的科室都应进行“腕带”识别患者。

11）定期检查“腕带”的使用情况，病人出院时摘除“腕带”。

八、消毒隔离制度

1、遵守医院感染管理的各项规章制度。

2、患者的安置原则为：

感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如气性坏疽、炭疽、破伤风等应就地（诊室或病房）严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室。

3、医护人员上班期间穿戴工作衣帽，衣帽每周更换2次。

在呼吸道传染病流行期间或进行无菌操作时戴口罩，持续使用4小时要更换清洗。

不得穿工作服进入食堂及其他公共场所。

4、病房与诊室内应保持空气流通，定时通风换气，必要时进行空气消毒。

5、病床应湿式清扫，一床一套，床头柜应一桌一抹布。

患者出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

运送患者的车辆应每次使用后擦拭消毒。

6、患者床单、被套、枕套每周更换1～2次，随脏随换。

患者出院、转科后枕芯、棉胎、垫被要消毒，若被血液、体液污染时要及时更换；药杯、便器固定专用，不得重复使用。

7、普通区域的物体表面、地面无污染时只需进行日常的清洁卫生工作，用清水或加清洁剂湿抹物表和湿拖地面即可。

病区内办公室、治疗室、换药室、病室、厕所、走廊等要有专用拖把，标记明确，分区使用，分开清洗，悬挂晾干，抹布、拖把应定期消毒。