护理核心管理制度.docx

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护理核心管理制度

护理核心制度

●查房制度

1、目的：

（1）通过行政查房，发现问题，确认问题，提出解决问题的对策，提高护理质量要求和管理水平。

（2）通过业务查房，提高护理人员的专业水平，了解国内专科护理发展新动态。

（3）通过教学查房，提高教学管理水平,提高学生的综合实践能力。

（4）通过夜查房，解决和处理夜间护理工作中的重点问题，保证夜间护理工作顺利进行。

2、适用范围：

各护理单元

（1）行政查房

1内容：

a、查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。

b、查服务态度、规章制度的执行情况。

c、查岗位职责落实情况。

d、查护理记录。

e、查护理操作。

f、查病房管理。

g、查护理安全隐患。

2要求：

a、护理部查房：

由护理部主持，护士长参加，每月一次以上，有重点检查内容。

b、科护士长查房：

由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。

c、病区护士长查房：

有计划地安排检查内容，每周一次查房。

d、做好查房记录。

（2）业务查房

1内容：

a、分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。

b、查基础护理、专科护理落实情况。

c、结合病例学习国内新动态、新业务、新技术。

2要求：

a、护理部每季度组织全院业务查房一次。

b、科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。

c、科、病区护士长参加医生查房每月1－2次。

d、查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，资料保存。

（3）教学查房：

1内容

a、分析典型病例，指导护生应用护理程序。

b、检查教学计划、教学目标落实情况。

C、指导或示范护理技术操作。

2要求

a、带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。

b、护士长安排护生每月参加护理查房一次。

（4）夜查房：

1内容

a、掌握全院危重、抢救病人病情及护理，解决夜间护理工作中的疑难问题。

b、认真检查各岗位责任制度落实情况及各科护理工作。

2要求

a、由全院护士长轮流参加夜查房，每周一次。

b、帮助解决疑难问题，遇到特殊情况作出应急处理。

c、查房中发现问题逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交书面记录。

●病例讨论制度

护理组疑难病例讨论会：

凡遇疑难病例，由护士长或具主管护师以上专业技术任职资格的护士主持，科室护士参加，认真进行讨论，提出护理方案，作好讨论记录。

●抢救工作制度

一、抢救室（科）工作制度

（一）目的：

及时、迅速、有效地抢救病人的生命，提高抢救成功率。

（二）适用范围：

急、重危病人的抢救

（三）要求

1、抢救工作在科主任、护士长领导下进行，护士长负责组织和指挥护理人员对重危病人进行抢救护理，参加人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位。

2、如遇重大抢救，护士长应及时向护理部汇报，并接受护理部的组织、调配和指导。

3、当抢救病人的医生尚未到达时，护理人员应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等，并为进一步抢救作准备。

4、严格执行各项规章制度，对病情变化、抢救经过、抢救用药等，要详细、及时记录和交班，口头医嘱在执行时应加以复述，抢救后请医生及时补开医嘱。

5、护理人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法。

6、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品应按医院统一规定放置，标记清楚，定位、定量放置，定人保管，定期检查并签名，以保证应急使用，使用后必须及时补充、清点、检查，每周至少清查一次。

7、做好抢救登记及抢救后的处置工作。

二、危重病人抢救制度

1、各科要建立健全急、危、重症抢救组织、技术操作常规和抢救程序，做到思想、组织、药品、器械四落实。

2、各病房遇有需抢救的危重病人，主管住院医师或值班医师应及时填写“危重病人知情同意书”“危重病人通知单”“危重病人报告单”，并通知家属或单位。

3、对急、危、重症病人要及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情变化，做好各项记录，抢救有困难要及时报告上级医师，如需立即手术的病员应及时送手术室施行手术。

三、重大意外伤害事故抢救制度

1、重大意外伤害事故是指在发生地震、水灾、风灾、塌方、交通事故、爆炸、传染病及各种中毒等自然或人为灾害中造成众多人员伤亡的事故。

2、院抢救领导小组组长由业务院长担任，副组长由医务科科长和急诊科主任担任，成员包括门诊部、护理部、总务科、设备科负责人，抢救领导小组负责安排抢救人员、设图示、器械、车辆等有关事宜，指挥协调抢救工作，抢救小组成员由各临床、医技科室业务骨干组成。

3、医务科或行政总值班接到事故报告后，应立即向主管院长汇报，并通知有关抢救科室、队员在指定时间内到达指定地点。

4、院内重大抢救，病房由科室主任负责，急诊由急诊科主任负责，夜间及节假日由医务科负责，特殊情况由院抢救领导小组负责组织落实，各有关科室须协作配合，一切从病人出发，不得以各种理由推脱责任延误抢救。

5、抢救工作结束后，应认真检查总结抢救中的经验和教训，以利改进工作。

●分级护理制度

一、目的

分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或—、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。

二、适用范围

1．特级护理

（1）脏器功能衰竭（心、脑、肾、肝、呼衰）。

（2）各种复杂的或新开展的大手术。

（3）各种严重的创伤、烧伤，多脏器功能损伤。

2．一级护理

病情严重或病情不稳定需严密监测和观察者。

3．二级护理

病情基本稳定者。

4．三级护理

病情稳定者。

三、主要护理要求

1．特别护理要求

（1）专人护理或转入ICU。

（2）根据病情监测生命体征、出入量。

（3）严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。

（4）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（5）做好基础和专科护理，防止护理并发症。

2．一级护理要求

（1）严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。

（2）观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。

（3）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（4）做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。

（5）做好健康教育．协助或指导功能锻炼。

3．二级护理要求

（1）观察病人的病情变化及生理、心理反应。

（2）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（3）做好健康教育，协助或指导功能锻炼，防止护理并发症。

4．三级护理要求

（1）准确执行医嘱，及时完成治疗。

（2）了解病人病情，做好健康教育。

四、日常生活能力（ADL）的评定和护理要求

护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。

1．级别

（1）一级：

完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成，生活可以自理，不需要借助帮助。

（2）二级：

部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全，若提供必要的物品，生活可以自理。

（3）三级：

部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动，需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。

（4）四级：

完全依赖，完全需要帮助，需要协助被动活动，指导部分主动活动。

2．护理质量标准

（1）床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。

（2）卧位舒适，符合病情和治疗要求。

（3）口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃病、出血等。

（4）皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须、发等洁净。

（5）满足进食的需求。

（6）满足饮水、排泄的需求。

（7）根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。

●查对制度

一、临床、护理查对制度

（一）目的：

保证病人安全，防止事故发生。

（二）适用范围：

处理医嘱，执行各项治疗、护理操作。

（三）要求

1、医嘱查对制度

（1）处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。

（2）医嘱应班班查对，输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每周必须总查对医嘱两次，并有记录。

（3）对有疑问的医嘱．应查清后执行。

2、服药、注射、输液查对制度

（1）服药、注射、输液须严格执行三查七对。

三查：

备药前查、备药中查、备药后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法（“八对”，加有效期）。

（2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效，如不符合要求或标签不清者，不得使用。

（3）备药后必须经第二人核对后方可执行，配药时应注意配伍禁忌。

（4）凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史，试验结果应由执行者和复查者双签名，阴性者方可使用。

（5）发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。

3、输血查对制度

（1）查对血型检验报告单上的病人床号、姓名、住院号、血型。

（2）查对供血者与受血者的交叉配血结果。

（3）查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块或溶血，封口是否严密，有无破损。

（4）查对输血单与血袋标签上的受、供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符。

（5）输血前必须经两人核对无误后方可输入，并由两人在交叉配血报告单上签全名。

（6）输血时与病人核对姓名、床号、血型，有疑问时应再次查对。

4、饮食查对

（1）床头饮食卡应与医嘱相符。

（2）病人就餐时，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食与医嘱饮食种类是否相符。

（3）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。

二、手术室查对制度

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物试验结果。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，并记录、签名。

三、供应室查对制度

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

●病历书写规范与管理制度

一、《病历书写规范》（见重庆市护理病历书写规范）

二、病历质量控制制度

1、病案室每日收回的病案进行检查整理、装订、核对、编码、录入、统计、上架，对存在问题的病历进行登记，上报医务科，通知科室到病案室或医务科修改，审修好的病历定时定期送回病案室。

2、医务科要定期或不定期进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历（报告单）形式，指出存在问题的病历（报告单），指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。

3、各科室质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查，其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。

4、每个月抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组（高级职称的临床医师组成）”、“护理病历质量检查小组（护理部及病区护士长组成）”、“医技质量检查小组（医技科主任组成）”进行病历内涵质量检查。

5、凡查到丙级归档病历，与该组的医师（包括高、中、初医师）职称晋升挂钩。

6、由于病历书写不真实造成医疗纠纷或影响医院声誉，按情节给予相应的纪律处分。

7、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室奖金挂钩。

●交接班制度

（一）目的：

保证临床医疗护理工作的连续性，预防事故的发生。

（二）适用范围：

临床科室需要交接班的各护理单元。

（三）要求

1．交接班要求

（1）交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。

（2）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。

（3）交接班必须按时，接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人（如危重、手术、新病人）的病情记录。

（4）交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。

接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。

接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。

（5）交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。

（6）对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报，除向接班护士口头交班外，还应做好记录。

2．交班方式

（1）书面交班。

（2）口头交班。

（3）床边交班。

3．交班内容

（1）病人动态：

包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。

（2）病人病情：

包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果（如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏）；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况。

（3）物品：

包括常备、毒麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好状态。

护理管理制度

●病人入院制度

1、住院病人必须办理完毕全部手续方准入院治疗，急救重危病人要迅速补办。

2、入院病人一律现接诊室根据病情进行不同的卫生处置，更换住院病人衣服，由接诊室护士护送到病房。

3、住院病人要严格遵守医院制度，积极配合治疗。

4、病人住院期间未经医师或护士长许可不得私自外出，如擅自外出，按自动出院处理，外出期间如发生病情变化或其它意外情况，一律由本人负责。

5、为了配合饮食治疗，病人住院期间一律由营养室供应饮食，如无特殊情况不得由家属送饭。

6、爱护一切设备和各种医疗设施，如有损坏照价赔偿，住院病人要协助医护人员做好病房管理。

●分级管理制度

（一）特级护理床头卡及病人一览表卡片上角以特护标记表示。

1、选择病人条件：

病情危重、变化大，需随时观察以便进行抢救的病人，如严重烧伤、严重创伤、大出血、休克、大手术后、五衰及气管切开等病人，根据医嘱执行。

2、要求：

应安置在抢救室或监护病房，设专人24小时护理，准备好急救车，制订特别护理计划，并严格按计划执行，做好基础护理，及时准确填写特护记录等。

（二）一级护理床头及病人一览表卡片上角以一级护理标记表示。

1、选择病人条件：

病危、昏迷、高烧、出血、五衰及大手术后病人生活不能自理者，根据医嘱执行。

2、要求：

严密观察病情变化，按各科疾病护理常规护理，观察病人生命体征，每30分钟巡视病人一次，做好基础护理，防止发生合并症或坠床等。

（三）二级护理床头卡及病人一览表卡片上角以二级护理标记表示。

1、选择病人条件：

急性或慢性病病人不宜下床但能在床上活动或需人协助扶持下床者，大手术后病情稳定者，年老体弱不宜多活动者，或幼儿需要照顾者，按医嘱执行。

2、要求：

按各科疾病护理常规，保证病人卧床休息，做好病情观察和基础护理，每隔1—2小时巡视病人一次，按医嘱协助病人离床活动。

（四）三级护理床头卡及病人一览表卡片上角以三级护理标记表示。

1、选择病人条件：

能下床活动、生活基本能自理的病人，各种疾病及手术后恢复期的病人，慢性病病人；等等检查和手术的新病人，或即将出院的病人，按医嘱执行。

2、要求：

掌握病人的病情与思想情况，督促遵守院规，保证休息，注意病人的饮食，每日巡视两次，进行卫生宣教。

●值班、交接班制度

1、病房护士实行一周倒班一次，轮流值三班，值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。

2、交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病人的护理记录，重点巡视危重病人、新病人和术后病人，并安排护理工作。

3、病房应建立日夜交接班记录本和物品清点本，按交班本逐项认真交班，对毒麻药品、急救物品及其它医疗器械物品要查点登记。

4、危重病人必须到床头交班，包括病情、护理、医嘱执行情况、特殊用药、液体出入量、特护记录及护理计划等。

5、交班者精细完成本班职责，并给下一班做好准备，如用品、器械、氧气等，以利于接班人的工作。

6、按大夜班——白班——小夜班顺序交班，要求提前到岗，交班后应巡视一遍病房，使当班者掌握病人情况，并加强对病人的管理。

●查对制度

（一）严格执行三查七对：

三查：

摆药时查；给药、注射、处置前查；给药、注射、处置后查。

七对：

对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

（“八对”，加有效期）

（二）医嘱经查对后方可执行，护士执行医嘱后一定要签名，医嘱不明要问清（口头医嘱，医嘱不全，未签名，未注明时间、剂量、用法），否则不予执行。

（三）抢救时口头医嘱护士要重复一遍后方可执行，使用急救药及毒麻药时须经二人核对。

（四）清点药物时和使用药品前，要检查质量、标签、失效时间，如安瓿有裂缝或瓶口松动，则不得使用。

（五）给药前注意询问有无过敏史，给多种药物时要注意有无配伍禁忌。

（六）无菌技术操作时，须查对用物灭菌时间及物品质量。

（七）输血前需经二人核对，对病人血型的原始报告单与住院号，血袋标签，献血员的姓名，血型、交叉配合结果、采血时间及血液质量，无误后方可输入，血袋一定要保留到病人输血后无反应方可处理。

●探视、陪住制度

1、危重病人需家属陪住者，由病房主管医师或护士长签发陪住证，陪住人员凭证进出大门，且须一律在大门外约定时间换班。

2、陪住者要遵守医院与病房的各项规章制度，听从医院人员的指导，不得擅自翻阅病历或其它医疗记录，不要谈论有碍病人康复或治疗之事，不要吃病人的食品或使用其用具，不要在病人床上休息，不准在病人浴室洗澡或洗衣服等，要保持病房的整洁、安静，不得随地吐痰，不得吸烟或扔果皮纸屑，要爱护公物，节约水电。

●差错事故管理制度

1、各护理单位（病房、门诊、手术室、供应室）均应建立差错事故登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果及当事人均须详细登记。

2、一般差错每月由护士长在月报表上详细填报，严重差错与事故应及时上报护理部，由护理部向主管院长汇报。

3、对发生差错、事故应及时组织讨论，以吸取教训，提出处理意见，并制定防范措施。

4、发生严重差错、事故后，应立即组织抢救，以减轻消除由于差错、事故造成的不良后果。

5、有些差错、事故性质未定时，由护理部组织护理领导小组（护理学术小组）进行讨论，并上报院领导。

6、护理部每月总结分析全院的护理差错，并定期在护士长会议上公布，对全年无差错的单位给予表扬。

●药柜管理制度

1、病房与急诊室的小药柜内所有药品，只能供给住院和急诊病人按医嘱使用，任何人不得私自索取。

2、小药柜应指定专人管理，负责药品的领取、供应和保管工作。

3、定期清点、检查药品，防止积压变质，如发现有沉淀、变质、变色、过期，标签模糊时，药品须停止使用，并报药剂科处理。

4、按药剂科要求，对毒、麻、限、剧药品，贵重药品进行保管，毒麻药应建立登记卡，保持一定基数，设专用抽屉存放并加锁，每日交接时清点，按医嘱使用后，由医师签专门处方向药房领取。

5、药疗护士下班后，备好急救药品和常规药品，药柜要加锁。

6、做好每月月底药品的清点工作，加强和病房的联系。

●病房工作制度

1、病房由护士长负责全面管理，专科负责医师积极协助。

2、定期向病人宣传卫生知识，根据情况可选出病人组长，以协助做好病人的思想教育、生活管理等工作。

3、保持病房整齐、舒适、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。

5、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大消毒一次。

6、医护人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，必要时戴口罩，病室内不准吸烟。

7、病人的被服与用具按基数进行管理，并定期清点。

8、护士长全面负责保管病房的物品与设备，并分别指派专人管理，要求建立账目，定期清点，做到账物相符，如有遗失，须及时查明原因，按规定处理，管理人员调动工作时，要办好交接手续。

9、定期召开病人座谈会，征求意见，以改进病房管理工作。

10、病房内医护人员不得接诊非住院病人且不得会客，医师查房时不接私人电话，病人不得随意离开病房。

●治疗室工作制度

1、经常保持室内清洁，每做完一项处置要及时进行清理，每天消毒一次，每月做空气培养一次。

2、器械物品应有一定基数，并须严格执行交接班制度。

3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，毒、限、剧药与贵重药应加锁保管，规定基数，并在交接班时认真清点。

4、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽与口罩。

5、严格执行三查七对制度，防止差错事故的发生。

6、无菌持物钳及其它无菌物品，须按时灭菌与更换消毒液。

7、严格执行消毒隔离制度，用过的注射器等要先用消毒液浸泡，再退供应室交换。

8、无菌物品和用过物品要严格分别放置，无菌物品须注明灭菌日期，定期进行检查，过期即须重新灭菌。