护理管理核心制度.docx

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护理管理核心制度

门诊电子病历管理制度

为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。

1、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。

各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。

二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。

要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。

3、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。

在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。

4、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；

5、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师（包括轮转、进修、实习医生）帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；

6、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；

7、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。

门诊病历管理制度

（一）门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。

为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。

门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。

门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。

医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。

若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

（二）严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

（3）除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

（四）因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

（五）建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

（6）患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

（七）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管（但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批）。

（八）住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

检验科工作制度

1、标本的采集、运送制度

（1）门诊病人的血液标本由检验科工作人员抽取。

（2）急诊病人的血液标本由检验科值班人员抽取

（3）住院病人的血液标本由病区护士抽取。

（4）抽血均使用负压真空管，一人一带一垫一针，无菌操作。

（5）脑脊液、关节液、体腔液、脓液、前列腺液、阴道分泌物等标本由临床医师留取。

（6）尿液、粪便、痰液等标本由医生、护士或检验人员指导、并交待注意事项后，病人自行留取。

（7）所有采集的标本必须及时送检，并应注明标本采集时间，急诊标本应注明“急”。

（8）标本容器上必须贴有检验报告单联号。

（9）同一标本，对应多张化验单检查时，需将所有化验单的联号一并贴上。

（10）住院病人标本的运送工作一律由病区护工负责，不接受住院病人或家属自行送检的标本。

2、标本验收制度

（1）门、急诊检验标本由接诊人员负责验收，其他标本由各实验室工作人员负责验收。

（2）验收内容包括检验申请单填写是否完整、标本及采集容器是否合格、标本与申请单联号是否一致、是否已交费等。

（3）验收不合格的标本应立即拒收，没有立即拒收的应在当日退回。

（4）所有拒收或退回标本均应在登记本上登记，登记内容包括：

病人姓名、病区、床号、送检医师、送检项目、拒收（退回）原因、拒收时间、经手人等。

3、候检标本保存制度

（1）候检标本是指当日不做检测或由于某种原因不能在规定时间内进行检测的标本。

（2）候检标本保存的前提是不影响检测结果，所有因放臵时间过长可影响检测结果的项目（如血糖、血钾）不允许作为候检标本保存。

（3）候检标本的保存条件视检测项目的不同而定。

（4）候检标本的保存由各实验室项目检测者负责。

4、标本编号、离心制度

（1）编号前需对检验项目、检验标本进行第二次核对验收，以免检测错误。

（2）编号时需耐心、仔细、字迹清楚，标本与化验单编号应一致，避免重号、漏号。

（3）发现编号有重号时应及时向科室负责人汇报，采取措施、妥善处理，并在差错、投诉登记本上进行登记。

（4）需要用血清或血浆测定的项目，应尽快离心分离标本，离心速度和时间应按测定项目要求执行，不得任意更改。

（5）离心前标本剥离应防止标本溶血和标本间交叉污染。

（6）离心破碎的标本应在结果登记本和化验单上注明，并及时通知医生和病人。

5、检验结果审核制度

（1）审核者必须是主管检验师以上的工作人员。

（2）审核内容包括：

检查项目是否符合、检验报告是否完整等。

（3）部分病人做疾病的试验组合检查，应审核结果间的相关性。

（4）同一病人多次进行同种项目检查应审核前后结果的一致性。

（5）审核者对检验报告单的质量负责。

护理人员在职继续教育培训制度

1、N0级护士培训

（1）护理部

1.护理部分管培训的人员负责对新入N0级护士举行为期7-10天的岗前培训，培训课程结束后技能项目实行考核过关制，90分合格，考核不合格者继续参加培训，直至合格方能进入科室的岗前培训。

2.N0级护士完成岗前培训到临床科室后，护理部对N0级护士每月至少一次培训。

3.培训主要内容:

理论培训以法律法规、护理服务规范、护理安全、护理核心制度、职业防护为主、常用工作流程、不良事件防范等。

技能以临床常用护理操作为主，包括：

生命体征测量、氧气吸入、各类注射、口腔护理、吸痰、导尿等。

（二）科室

科室对N0级护士进行三个月的培训，护士长负责制定培训计划并实施。

按照《护士分层级管理制度》培训考核及晋级。

培训主要内容包括：

1.岗位职责、工作流程、护理服务规范、医院及科室规章制度，HIS操作系统；

2.基础护理工作质量标准；

3.责任制整体护理程序；

4.常见疾病病情变化观察要点；

5.一般患者护理文书书写规范；

6.患者出入院护理；

7.相关疾病健康教育知识、基本方法、沟通技巧；

8.标本采集方法、查对流程；

9.分级护理制度、查对制度等核心制度；

10.患者安全目标相关管理制度；

11.本科室常用基础操作技术规范。

12.急危重症病人的抢救配合。

2、N1级护士规范化培训

（1）非轮转护士科室培训

由护士长和带教组长共同制定4月-3年内护士的规范化培训计划。

培训内容包括：

1.常见疾病的临床表现及护理常规、技术操作规程；

2.科室急、危、重、疑难病基本知识和护理技能；

3.各护理级别文书的书写规范；

4.应急处理预案；

5.科室常用仪器操作规程；

6.相关疾病健康教育知识、基本方法、沟通技巧；

7.护理质量控制标准；

8.责任制整体护理程序；

9.患者心理护理、康复护理、安全护理；

10.护理带教知识、护理科研基本方法；

11.常用药物的名称、剂量、用法、药物的作用、副作用及配伍禁忌。

（2）轮转护士

第一年：

护理部有计划的组织全院重点科室的轮转培训，培训计划完成由护理部考核合格后定科。

第二、三年：

在所定科室完成规范化培训。

培训内容：

参照非轮转护士并增加部分护理管理知识培训，可参照护理部干事的部分职责拟定培训内容。

包括：

1.护理质量控制的方法；

2.护理教学、科研基本方法；

3.护理学科发展动态；

4.发现、解决护理问题的能力；

5.护理不良事件分析方法；

6.资料、档案的收集方法。

轮转护士与非轮转护士均按照《护士分层级管理制度》培训考核及晋级。

三、N2级护士培训

（1）护理部

1.结合《专科护理领域护士培训大纲》要求，选派相关专科2-3名护士参加省市级专科护士培训基地的培训班和学术会议。

2.集中组织ICU专科护士的培训3.按照《护士分层级管理制度》培训考核及晋级。

（二）科室

结合本专科护理理论知识及技能需求、个人实际能力等，制定能切实提高护士综合素质的个性化培训计划。

属卫生部专科领域的科室结合《专科护理领域护士培训大纲》内容拟定培训计划并实施。

各科室均可有计划地向护理部申请外出进修学习。

培训内容：

属卫生部专科领域的科室参照《专科护理领域护士培训大纲》内容。

其他科室培训内容包括：

1.本科室常用仪器的使用；

2.常见病的临床表现及护理；

3.科室急、危、重、疑难病理论知识和护理技能；

4.患者心理护理、康复护理、安全护理、健康宣教。

5.常见药物及专科特殊药物的名称、剂量、用法、药物的作用、副作用及配伍禁忌；

6.实验室危急值的相关知识；

7.疼痛评估方法及观察护理；

8.论文写作与科研设计、创新能力，

9.护理新技术、新业务、护理带教知识；

10.护理质量控制方法。

4、N3级护士培训

（1）护理部

1.护理部举办1-2期护理管理培训，时间为3-5天，培训对象为护士长、副护士长、护士长助理、护理骨干。

（2）科室

培训内容包括：

1.科室急、危、重、疑难病知识和护理技能；

2.患者心理护理、康复护理、安全护理、健康宣教；

3.实验室检查结果的相关知识；

4.疼痛评估方法及观察护理；

5.护理管理知识、护理质量控制方法；

6.护理会诊、护理教学、护理人员培训知识；

7.护理新技术、护理科研、护理论文的撰写。

5、N4级护士培训

（1）护理部

护理部培训参照N3级护士

（2）科室

培训内容包括：

1.危重患者并发症的观察与护理；

2.患者心理护理、康复护理、安全护理、健康宣教；

3.常见药物及专科特殊药物的名称、剂量、用法、药物的作用、副作用及配伍禁忌；

4.护理管理知识、护理质量控制方法；

5.护理会诊、护理教学、护理人员培训知识；

6.护理工作计划制定、质控计划、护士绩效考核相关知识；

7.护理新技术、护理科研、护理论文的撰写。

六、三基培训

护理部、科室年初制定培训计划，按照计划举办业务学习、制度培训及读书报告会，每月组织技能培训，护理部具体培训内容见附表。

7、护理管理培训

（1）护理部

1.院内培训：

护理部举办1-2期护士长管理培训，时间为3-5天，培训对象为护理部全体人员、护士长、副护士长、护士长助理、教学组长、科室部分N3-N4级护理骨干护士。

2.院外培训：

分批次安排外出学习1-2次。

3.新护士长岗前培训：

护理部根据医院实际需要，对新选拔的护士长进行为期一月的岗前培训，将护理部管理工作与临床实践相结合培训，在护理部进行2周的护理管理流程培训，在临床科室进行2周的业务管理能力的培训。

（2）科室

护士长针对5年以上优秀护士、本科学历工作2年以上的护士、N3-N4级护理骨干拟定管理知识的培训计划并实施。

8、培训方法

1.采取院内、院外培训相结合的方式，通过小讲课、护理查房、个案讨论、专科护理技术操作演示与考核、应急预案培训与演练等形式，强调科内培训与自学。

2.本年度将改革技能培训模式，主要采取以考代训的方式，具体流程为：

授课老师培训护士长及教学组长→对教学组长考核合格→护理部录制并发放培训影音资料→护士长或教学组长组织科内培训、考核→护理部每月在每科选择2-8人进行考核。

3.部分自学内容可采取护士长定任务-护士自学-护士长考核的形式。

4.按照规划比例参加高一级学历教育，进一步提高护理理论知识。

5.参加远程教育，进入“华医网”、“好医生”学习相关知识。

6.按照职称考试相关规定，严格时间晋升，护理部、护士长有计划地培训拟晋升人员。

9、培训及考核管理制度

（1）护理部

1.纪律要求：

每次培训护士长均应参加，参加培训人员带笔记本提前10-15分钟签名入场，护理部干事提前5分钟开始点名，每人每学时积院内继续教育学分1分，迟到早退者不予积分。

2.院级继续教育学分要求:

以每年度计算，N1级护士累计10分，N2级累计8分，N3级累计6分，N4级累计4分。

（1）学分不足者不参与当年度的一切评优评先，不提升护士层级，不予以职称晋升，不参加下一年度的外出进修学习。

（2）继续教育学分纳入年度招聘护士淘汰考试总成绩，每差一分在淘汰考核总成绩中减去1分，在编护士则扣100元/分。

3.考核要求：

每年度进行一次理论考试，操作每月每科抽考2人。

理论考试以80分及格，技能考试以90分及格，不及格者扣罚每人每次绩效100元，并以补考次数累计扣罚。

4.讲课老师课件要求：

理论培训备PPT课件，每学时不低于40分钟，不超过60分钟，用普通话教学。

（2）科室

1.N0级护士每月培训考核。

2.N1-N2级护士适时培训考核，但每季度至少培训考核一次。

3.N3-N4级护士每半年至少培训考核一次。

其他事项各科室参照护理部规定，并结合科室实际情况处理。

十、护理部及科室按照此计划制定各个项目的具体培训内容并落实。

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